Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS ……………………………

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………….. Kelas : ……….
Tgl Lahir = ………………………………………….. Jenis Kelamin :
Nama orangtua/wali = ………………………………………….. Laki-laki (L)
Perempuan (P)
II KEADAAN UMUM
Berat badan = ………………
kg
Tinggi badan = ………………
cm
Tekanan darah = ………………
mm Hg
Denyut nadi = ………………
/menit

III PEMERIKSAAN FISIK

Kebersihan perorangan (HP) Bersih (B) Tidak bersih (T)

Rambut kusam (Ksm) Tidak (T) Ya (Y)
Rambut mudah dicabut (MC) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir kering (Krg) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir pecah-pecah (Pch) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir mudah berdarah (Drh) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut luka (Lk) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut pecah-pecah (Pch) Tidak (T) Ya (Y)
Tekanan darah (TD) Normal (N) Hipotensi (Hpo) Hipertensi (Hpe)
Denyut nadi (DN) Normal (N) Lambat (Lbt) Cepat (Cpt)
Diduga kelainan jantung Tidak (T) Ya (Y)
Tajam penglihatan Normal (N) Rabun Jauh (RJ) Rabun dekat (RD)
Radang mata Tidak (T) Ya (Y)
Daun telinga Normal (N) Atresia (At) Stenosis (St)

Kotoran telinga (serumen) Tidak (T) Ya (Y)

- Cair (Cr)
- Lunak (Ln)
- Liat (Lt)
- Keras/padat (Pd)

Otitis Media Tidak (T) Ya (Y)

Tajam pendengaran Normal (N) Ada gangguan :
- ringan (R)
- sedang (S)
- berat (B)
- total (T)

Langit-langit/rahang atas terbelah (LB) Tidak Ya

Bibir atas terbelah (BB) Tidak (T) Ya (Y)
 Lidah kotor (LK) Tidak (T) Ya (Y)
Gusi Radang (GR) Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (Ktr) Tidak (T) Ya (Y)
- sebagian kotor
- seluruhnya kotor
Keadaan gigi Sehat (Sht) Karies (Kar)
Lubang/decay (L)
Tambal/filling (T)
Hilang/missing (H)

IV PENILAIAN STATUS GIZI

Status Gizi Normal (N) Gemuk (G) Kurus (K) Kurus sekali (KS)
Kurang Vit A (Xeropthalmia) Tidak (T) Ya (Y)
Xn X2 XS
X1A X3A XF
X1B X3B

V JIWA

Perlu pemeriksaan mental emosional (KMME) Tidak (T) Ya (Y)

VI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Hb = …………….. gr %

Anemia Tidak (T) Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses :

Telur cacing Tidak (T) Ya (Y)

Hasil pemeriksaan garam beryodium :

Memenuhi syarat Tidak (T) Ya (Y)

VII KESEGARAN JASMANI

Penilaian Hasil Nilai

Lari cepat detik
Gantung siku tekuk/ detik
gantung angkat tubuh kali
Baring duduk kali
Loncat tegak : Kesimpulan :
- Tinggi rayan (a) cm Baik sekali (BS)
- Loncatan tertinggi (b) cm Baik (B)
Selisih (b-a) cm Sedang (S)
Lari jarak sedang menit detik Kurang (K)
Total nilai Kurang sekali (KS)

………………., …………….
Mengetahui :

Kepala Puskesmas ………….

(……………………………..)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH :

Jns Tinggi Berat Tekanan Denyut Keadaan umum Duga Tjm Rdg Daun Seru Tjm Gigi & Mulut
No Nama Klm Bdn Bdn darah nadi Higiene Rambut Bibir Sdt mulut Tkn drh DN Kln Li- Mata Teli- men OM De- Rongga mlt
(L/P) (cm) (kg) (mmHg) (/mnt) Perorg Ksm MC Krg Pch Drh Lk Pch Jtg hat nga ngar LB BB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

dst

TOTAL L: B: T: T: T: T: T: T: T: N: N: T: N: T: N: T: T: N: T: T:

P: TB : Y: Y: Y: Y: Y: Y: Y: Hpo: Lbt: Y: RJ: Y: At: Cr: Y: R: Y: Y:

Hpe: Cpt RD St: Ln: S:

Lt: B:

Pd T:
 Lampiran 2

Gigi & Mulut Sta- Perlu Krg Hsl Pmrks Penunjang Kese-
Gigi tus Prks Vit Hb Ane- Telur Grm garan
LK GR
Ktr L T H Gizi KMME A mia Ccg Yod jasmani
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

T: T: T: T: T: T: N: T: T: T: T: T: BS:

Y: Y: Y: Y: Y: Y: G: Y: Y: Y: Y: Y: B:

K: S:

KS: K:

KS:

Kepala Puskesmas

(………………………..)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………
TH
Jumlah TK/RA di wilayah kerja Puskesmas :
Jumlah TK/RA di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan :

Jml peserta didik Jml peserta didik Status Gizi Tajam se Tjm dengar
No Nama Sekolah di Kelas I yg di jaring Penglihatan OM ru TN
N G K KS Jml N
sek L P Jml L P jml N RJ RD JML men R S B JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 0

dst 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0
 Lampiran 3

Gigi & Mulut Gang Hsl Prks Penunjang Kesegaran

Rgg mlt gigi guan Ane- Keca Risiko Jasmani
Jml
LB BB N N Karies JML ME mia cingan GAKY Segar Tdk sgr JML
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Kepala Puskesmas

(………………………..)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………
TH
Jumlah SD/MI di wilayah kerja Puskesmas :
Jumlah SD/MI di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan :

Jml peserta didik Jml peserta didik Status Gizi Tajam se Tjm dengar Gigi & Mulut
No Nama Sekolah di Kelas I yg di jaring Penglihatan OM ru TN Rgg mlt gigi
N G K KS Jml N Jml
sek L P Jml L P jml N RJ RD JML men R S B JML LB BB N N Karies JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 0 0 0

dst 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0

(……
 Lampiran 3

Gang Hsl Prks Penunjang Kesegaran

guan Ane- Keca Risiko Jasmani
ME mia cingan GAKY Segar Tdk sgr JML
33 34 35 36 37 38 39

Kepala Puskesmas

(………………………..)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………
TH
Jumlah SMP/MTS di wilayah kerja Puskesmas :
Jumlah SMP/MTS di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan :

Jml peserta didik Jml peserta didik Status Gizi Tajam se Tjm dengar
No Nama Sekolah di Kelas 7 yg di jaring Penglihatan OM ru TN
N G K KS Jml N
sek L P Jml L P jml N RJ RD JML men R S B JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 0

dst 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0
 Lampiran 3

Gigi & Mulut Gang Hsl Prks Penunjang Kesegaran

Rgg mlt gigi guan Ane- Keca Risiko Jasmani
Jml
LB BB N N Karies JML ME mia cingan GAKY Segar Tdk sgr JML
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Kepala Puskesmas

(………………………..)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………
TH
Jumlah SMA/MA/SMK di wilayah kerja Puskesmas :
Jumlah SMA/MA/SMK di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan :

Jml peserta didik Jml peserta didik Status Gizi Tajam se Tjm dengar
No Nama Sekolah di Kelas 10 yg di jaring Penglihatan OM ru TN
N G K KS Jml N
sek L P Jml L P jml N RJ RD JML men R S B JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 0

dst 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0
 Lampiran 3

Gigi & Mulut Gang Hsl Prks Penunjang Kesegaran

Rgg mlt gigi guan Ane- Keca Risiko Jasmani
Jml
LB BB N N Karies JML ME mia cingan GAKY Segar Tdk sgr JML
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Kepala Puskesmas

(………………………..)