Lampiran

LEMBAR PEMERIKSAAN
KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA STATUS
DENTAL TERHADAP STATUS ASUPAN MAKANAN
PASIEN RSGM UNSYIAH

A. Pencatatan Personaliti Pasien

No. Kuisioner* :
Nama :
No. HP/telepon :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan (coret salah satu)

Jumlah kehilangan gigi dalam rongga mulut* :

1. 1-7 gigi
2. 8-14 gigi
3. 15-21 gigi
4. 22-28 gigi

Jumlah gigi fungsional* :

B. Pertanyaan Umum Seputar Kemampuan Konsumsi Makanan Akibat
Kehilangan Gigi
Silahkan centang (√) salah satu satu kotak jawaban dari pertanyaan-pertanyaan
dibawah yang menurut anda sangat sesuai dengan kondisi yang anda alami
sekarang.
STK : Sangat Tidak Kesulitan
TK : Tidak Kesulitan
BS : Biasa Saja
MK : Merasa Kesulitan
SMK : Sangat Merasa Kesulitan

No. Pertanyaan STK TK BS MK SMK

Secara umum, apakah anda

merasakan kesulitan pada saat
1.
mengonsumsi makanan akibat
kehilangan gigi?
Saat ini, akibat kehilangan gigi,
2. apakah anda merasa kesulitan
mengunyah?
Setelah kehilangan gigi, apakah anda
3. merasa terbatasi dalam pemilihan
makanan?
Apakah anda merasa kesulitan
4. memakan makanan tertentu setelah
gigi anda hilang?
Setelah kehilangan gigi, apakah anda
5.
merasa kesulitan menelan?
C. Pertanyaan Tentang Status Asupan Makanan Akibat Kehilangan Gigi
Silahkan centang (√) salah satu satu kotak jawaban dari pertanyaan-pertanyaan
dibawah yang menurut anda sangat sesuai dengan kondisi anda yang sekarang.
STK : Sangat Tidak Kesulitan
TK : Tidak Kesulitan
BS : Biasa Saja
MK : Merasa Kesulitan
SMK : Sangat Merasa Kesulitan

No. Pertanyaan STK TK BS MK SMK

Akibat kehilangan gigi, apakah anda

merasa kesulitan memakan makanan
6.
pokok? (mis: nasi, jagung, sagu, roti,
mie)
Akibat kehilangan gigi, apakah anda
merasa kesulitan dalam memakan
7.
daging? (mis: daging sapi, daging
ayam)
Akibat kehilangan gigi, apakah anda
merasa kesulitan dalam memakan
8.
kacang-kacangan? (mis: kacang
kedelai, kacang tanah)
Akibat kehilangan gigi, apakah anda
merasa kesulitan memakan makanan
9.
seafood? (mis: ikan segar, ikan asin,
udang, cumi-cumi)
Akibat kehilangan gigi, apakah anda
10. merasa kesulitan memakan umbi-
umbian? (mis: wortel, ubi, kentang)
 Akibat kehilangan gigi, apakah anda
merasa kesulitan memakan sayur-
11.
sayuran? (mis: bayam, kangkung,
salada, kacang panjang, dll)
Akibat kehilangan gigi, apakah anda
merasa kesulitan memakan buah-
12.
buahan? (jeruk, pisang, apel, anggur,
dll)
Akibat kehilangan gigi, apakah anda
merasa kesulitan memakan makanan
13.
olahan hewani selain daging? (mis:
telur, keju)
Akibat kehilangan gigi, apakah anda
14. merasa kesulitan memakan makanan
olahan nabati? (contoh: tahu, tempe)
D. Lembar Formulir Food Frequency Questionnaire (FFQ)
Silahkan centang (√) salah satu satu kotak frekuensi / seringnya pengonsumsian
dari beberapa jenis makanan dibawah yang menurut anda sangat sesuai dengan
kondisi setelah anda mengalami kehilangan gigi.
Frekuensi Konsumsi
1-
No. Nama makanan 4- Tidak
>1x/hari 1x/hari 3x/mingg 1-3x/bulan
6x/minggu pernah
u
Makanan Pokok
Nasi
Mie
Kentang
1. Ubi
Roti
Cereal
Lainnya, sebutkan
………………..
Ikan dan Hasil Olahannya
Ikan segar
Ikan asin
2. Udang
Cumi-cumi
Lainnya, sebutkan
………………..
3. Daging, telur, dan hasil olahannya
Daging sapi
Daging kambing
Daging ayam
Telur ayam
Nugget
Sosis
 Lainnya, sebutkan
………………..
4. Kacang-kacangan dan hasil olahannya
Kacang hijau
Kacang tanah
Tahu
Tempe
Lainnya, sebutkan
………………..
5. Sayur-sayuran
Bayam
Kangkung
Daun ubi
Sawi hijau
Kol
Kembang kol
Brokoli
Timun
Kacang panjang
Buncis
Wortel
Lainnya, sebutkan
………………..
6. Buah-buahan
Jeruk
Pepaya
Apel
Pisang
Semangka
Mangga
Lainnya, sebutkan
………………..