Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rizka Fauziah

NIP :-

Tempat /Tanggal Lahir : Lontar, 08 September 1995

Alamat : Lontar selatan RT 04 kec. Pulau Laut Barat Kab. Kotabaru

Pekerjaan : Tenaga Medis Klinik MHC Kotabaru

Menerangkan bahwa dengan ini memberi kuasa kepada

Nama : Baihaqi

NIP : 196809051993101003

Tempat/Tanggal Lahir : Martapura/ 05 September 1968

Alamat : Lontar selatan RT 04 kec. Pulau Laut Barat Kab. Kotabaru

Pekerjaan : PNS

Untuk itu penerima kuasa dikuaakan untuk mengambil Surat Tanda Registrasi (STR). Pemberi
kuasa dengan ini menjamin dan membebaskan Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi (MTKP) dari segala
kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim dalam bentuk apapun serta dari pihak manapun juga, serta
membebaskan dari tanggung jawab atas setiap dan semua kerugian risiko yang timbul dikemudian hari
sehubungan dengan dijalankannya kuasa ini. Surat ini dibuat dalam keadaan sebenar-benarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Lontar, 07 Oktober 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(………………………..) (………………………………..)