SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
(KMB)

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 55 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : islam
e. Suku/ Bangsa : Indonesia
f. Alamat : krajan ½ genteng wetan
g. Pekerjaan : IRT
h. Nomor Register : 33652287
i. Tanggal MRS : 5 – 8 – 2019 pukul 07.30
j. Tanggal Pengkajian : 5 – 8 – 2019 pukul 12.30
k. Diagnosa Medis : abdominal pain + vomiting

Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Ny. I
b. Umur : 35 Tahun
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Agama : islam
e. Pekerjaan : IRT
f. Pendidikan : SLTA
g. Status Perkawinan : kawin
h. Suku Bangsa : jawa
i. Alamat : krajan ½ genteng wetan

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan MRS
Sakit perut dan muntah – muntah

b. Keluhan saat Pengkajian

Klien mengeluh sakit pada perut kanan + kiri, mual (+), mmuntah
tiap makan minum , skala nyeri 5
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 5 agustus, pukul 03.00 px mengeluh sakit pada
area perut seperti diremas-remas dengan skala nyeri 5. Px muntahl
(+) tiap kali makan, bab cair(+) 10x sejak sore. Pada pukul 07.00
keluhan px belum berkurang, px segera dibawa ke IGD RSUD Genteng
untuk mendapat penanganan lebih lanjut, sampai di Igd px
mendapatkan terapi infus asering 500cc (grojok)/20 tpm,ketorolac
1amp,kalnex 1amp dan ondansentron 4gram 1amp,px diambil sampel
darah untuk pemeriksaan laboratorium. Pada pukul 10.00 px dipindah
ke Rpd 1
Saat pengkajian diruangan pada pukul 11.00 px tampak lemas,
tampak masih menahan sakitnya, skala nyeri 5, masih
muntah,selama diruangan px muntah 2x, BAB cair 1x.

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit masalalu seperti
hepatitis, DM, hipertensi.

5. Riwayat Kesehatan keluarga

Klien mengatakan kesehatan keluarga baik dan tidak ada penyakit
menular

6. Riwayat Psikososial san Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
Hubungan klien dengan keluarga terlihat baik dan harmonis

b. Aspek Sosial
Klien memiliki hubungan baik dengan saudaranya

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

Klien beragama islam dan tetap sholat 5 waktu, keluarga klien
mendoakan supaya klien cepat sembuh

7. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan makan dalam porsi wajar dengan menu nasi
+ sayur + lauk pauk 3x sehari
2). Saat Sakit
 Nafsu makan klien menurun jika diberi makan klien hanya
menghabisakan porsi 1 sendok saja.

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi feses
warna kuning, lembek, dan bau khas feses
b). Saat Sakit
klien mengatakan BAB encer >10x (sejak 4 agustus) dalam
sehari dengan konsistensi caur sedikit ampas, warna
kuning, bau khas feses.

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
klien mengatakan BAK sehari 2 – 3x jika minum banyak 4 –
5x sehari dengan konsistensi urine kuning cerah, bau khas
urine
b). Saat Sakit
klien mengatakan BAK 1 – 2x dalam sehari warna urine
kuning gelap dan bau khas urine

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan bisa mandi sendiri, mandi 2x sehari dengan
air dingin menggunakan air hangat
2). Saat Sakit
Klien mengatakan selama sakit hanya diseka 2x sehari
menggunakan air hangat.

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan bisa beraktivitas secara mandiri tanpa
bantuan orang lain
2). Saat Sakit
Klien hanya terbaring di bad dengan posisi fowler

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
Klien mengatakan mampu tidur dalam sehari 7 – 8 jam tanpa
gangguan
 2). Saat Sakit
Tidur klien terganggu karena klien sering terbangun karena
merasa sakit pada perutnya.

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
Klien terbaring dalam posisi fowler, terpasang infus di tangan
kanan, klien nampak menyeringai wajahnya menahan sakit
diperutnya
Compos mentis
GCS 4 5 6
b. Tanda – tanda Vital
Tensi : 110/80 mmHg Nadi : 92 x.menit
RR : 20 x/menit Suhu : 36,7 ˚C
BB : …………………………. TB : ………………………………….

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
Inspeksi : penyebaran rambut merata, rambut berwarna putih
sedikit ada putihnya, tidal terdapat lesi dan
kerontokan pada rambut
palpasi : tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan

2). Hidung
Inspeksi : penyebaran warna kulit merata, lubang hidung kanan
dan kiri simetris, tidak terdapat cairan yang keluar
dari lubang hidung
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan nyeri tekkan

3). Telinga
Inspeksi : kedua telinga kanan kiri simetris, tidak ada cairan
yang keluar dari lubang telinga, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

4). Mata
Inspeksi : kesimetrisan mata kanan dan kiri, pupil isokor,
konjungtiva berwarna pink,, tidak terdapat kerontokan
bulu mata, tidak ada lesi
Palpasi : tidak da benjolan dan nyeri tekan

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

Mulut : mukosa bibir kering, warna bibir pucat
 Gigi : penyebaran pertumbuhan gigi merata, gigi depan
ompong, kebersihan cukup
Lidah : tidak terdapat stomatitis
Pharing : tidak terdapat gangguan saat menelan

6). Leher dan Tenggorokan

Inspeksi leher : tidak adanya lesi, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid
Tenggorokan : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Bentuk dada klien simetris
Tidak ada lesi
(2). Palpas
Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan
Vocal premetus teraba di dinding thorak kanan dan kiri
(3). Perkusi
Paru dextra paru sinistra
Ics I - II : sonor ics I – II : sonor
Ics III – IV : pekak Ics III – IV : redup
(4). Auskultasi
Tidak terdapat suara tambahan seperti roonchi dan wezzhing
--- --- --- ---
R: --- W: ---
--- --- --- ---

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
Di ics V sebelah kiri sternum ictus cordis tidak terllihat
(2). Palpasi
Ictus cordis teraba di ics V sebelah kiri sternum
(3). Perkusi
Batas atas jantung : ics II sinistra
Batas bawah jantung : ics V sinistra
Batas kanan jantung : mid clavikula sinistra
Batas kiri jantung : linea clavikula sinistra
(4). Auskultasi
Tidak ada suara tambahan jantung, bunyi suara 1 dan 2
tunggal

c). Payudara
(a). Inspeksi
 Bentuk simetris, tidak terdapan retraksi dada
(b). Palpasi
Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan

8). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
Bunyi usus (+, tugor sedikit menurun
(b). Auskultasi
Bising usus 30 x/menit
(c). Palpasi
Terdapat nyeri tekan seluruh area perut skala nyeri 5
(d). Perkusi
Terdapat suara tympani karena sedikit kembung

9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

Ekstermitas kanan atas terdapat inf. Asering 20tpm
Kuku : bersih
Kekuatan otot : 4
Tugor kulit : menurun

10). Genetalia dan Anus

Tidak terkaji klien menolak

11). Pemeriksaan Neurologi

GCS 4 5 6
Kesadaran : compos mentis

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Darah lengkap
Hemoglobin 13,7 11 – 16 g/dL
Enterosit 4,79 4,5 – 5,5 sel/uL
Hemotokrit 13.480 4.000 – 10.000 sel/uL
Trombosit 42,2 35 – 45 %
Glukosa darah 177.000 150.000 – 450.000 sel/uL
Glukosa darah acak 98 74 – 100 mg/dL
RFT
Urea 47 17 – 43 mg/dL
Kahnin 0,97 L 0,7 – 1,3 ; P 0,6 – 1,1 mg/dL
Parameters
HGB 13,79 L 13,0 – 18,0 ; P 11,5 – g/dL
RBC 4,79 16,5 10 6/uL
HCT 4,32 L 4,5 – 5,5 ; P 4,0 – 5,0 %
MCV 88,1 L 40,0 – 50,0 ; P 37,0 – fL
MCH 28,6 45,0 pu
MCHC 32,5 82,0 – 92,0 g/dL
RDW-SD 44,7 27,0 – 31,0 fL
RWD-CV 14,1 34,0 – 37,0 %
35 – 45
11,5 – 14,5

9. Penatalaksanaan
Saat di UGD pukul 08.00
Inf. Asering 500cc(grojok) 20tpm (saat di igd)
Inj. Ranitidine 3x50 mg
Inj. Ondan 2x4 mg
Inj. Ketorolak 2x3 mg
Saat di ruangan pukul 21.00
Inf. asering +cernevit 15 tpm
Inj. Ondan 2x4 mg
Inj. Ranitidine 3x30 mg
Inj, ketorolac 2c2 mg
Oral : pamol 3x500 mg
Sueraltat 3x500 mg

10. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Klien berharap bisa cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti
biasanya

11. Genogram

Banyuwangi, , ………….. 20…..

Mahasiswa
 ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1. Ds : klien mengatakan nyeri seluruh Nyeri akut Gastroenteritis
perut akut
Do : k/u lemah
TD = 110/70 mmH Hiperperilstatik
N = 92 x/menit usus
RR = 20 x/menit
Skala nyeri 5 Usus tidak
Wajah menyeringai menahan dapat
sakit menyerap
Nyeri semakin bertambah jika makanan
dibuat duduk
Diare

Infeksi usus
halus

Pengeluaran
mediator
inflamasi :
prostaglandin
oleh bradykinin

Berikat dengan
neciceptor

Nociceptor
nyeri
meningkat
2. Devisit volume
Ds : klien mengatakan mual, cairan Nyeri akut
muntah tiap makan minum, bab
cair >10x/hri Gastroenteritis
Do : k/u lemah akut
TD = 110/70 mmHg
RR = 20 x/menit Makanan/zat
Mata cowong tidak dapat
Tugor kulit : menurun diserap tubuh
Mukosa bibir : kering
BAB 10x/hari Tekanan
Konsistensi cair osmotic rongga
Nafsu makan menurun usus meningkat
Porsi diit hanya dimakan 1
sendok Diare
BU (+) : 30X/mnt
Peningkatan
frekuensi
defekai

Konsistensi
feses cair

Kehilangan
cairan tubuh

Defisit volume
cairan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
5 – 8 – 19 Nyeri berhubungan dengan mediator nyeri
ditandai dengan nyeri, respon wajah
Ds : klien mengatakan nyeri perut kanan kiri
atas
Do : k/u lemah
TD = 110/70 mmH
N = 92 x/menit
RR = 20 x/menit
Skala nyeri 5
Wajah menyeringai
Nyeri semakin bertambah jika dibuat
duduk

5 – 8 – 19 Devisit volume cairan berhubungan dengan

output yang berlebihan (diare)
Ds : klien mengatakan mual, muntah tiap
makan minum, diare
Do : k/u lemah
TD = 110/70 mmHg
RR = 20 x/menit
Mata cowong
Tugor kulit : menurun
Mukosa bibir : kering
BAB 10x/hari
Konsistensi cair
Nafsu makan menurun
Porsi diit hanya dimakan 1 sendok
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
5 – 1. Setelah dilakukan Indikator ER IR 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui lokasi
8– tindakan Tingkat nyeri 3 5 secara komprehensif termasuk nyeri
19 keperawatan Control nyeri 3 5 lokasi 2. Mengetahui sejauh
selama 1x24 jam Tingkat 3 5 2. Observasi raksi non verbal dari mana rasa nyeri yang
diharapkan nyeri kenyamanan ketidaknyamanan dialami klien
pada abdomen Ket : 1. Sangat 3. Berikan analgesic untuk 3. Mengetahui apakah
berkurang mengganggu mengurangi nyeri rasa nyeri berkurang
2. sedikit 4. Monitor tanda vital sebelum 4. Mengetahui
mengganggu dan sesudah pemberian perubahan yang
3. cukup analgesic pertama kali terjadi
mengganggu
4. sedikit tidak
mengganggu
5. Sangat tidak
mengganggu

- mampu mengontrol
nyeri
- mampu mengenali
nyeri
- tanda vital dalam
rentang normal; TD =
120/90 mmHg; N = 80
x/menit; S = 36,5 ˚C; RR
= 20 x/menit
- skala nyeri berkurang
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
5 – 2. Setelah dilakukan 1. Tidak mengalami haus 1. Pantau tanda dan gejala 1. Mengetahui timbul
8– tindakan 2. Menampilkan hidrasi dehidrasi (kulit membrane atau tidak dehidrasi
19 keperawatan yang baik (membran mukosa kering) yang kuat
selama 1x24 jam mukosa lembab, 2. Pantau masukan dan 2. Mengetahui jumlah
diharapkan volume mampu berkeringat, pengeluaran frekuensi, warna, input dan output
cairan bisa tugor kulit bagus) konsistensi sama atau tidak
terpenuhi 3. Nafsu makan naik 3. Meningkatkan asupan oral 3. Mengetahui defisit
4. Porsi makan habis 4. Mengukur tanda-tanda vital volume cairan tetap
setiap 4 jam terpenuhi
4. Mengetahui
kurangnya volume
cairan klien
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
5 – 8 – 19 14:3 1 BHSP
0 h/ klien koperatif
pantau tanda-tanda vital
h/ N= 20 x/menit
S= 36,7 ˚C
TD= 110/80 mmHg
Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
16:0 terapi
0 h/ inj. Ondan 1 apm
inj. Rani 1 amp
inj. Ketor olac 1 amp
inf. Assering + cerevit 15 tpm
berikan kenyamanan pada klien atur posisi
h/ klien merasa nyaman
17:0
6 – 8 - 19 0 1 kaji skala nyeri klien
h/ nyeri berkurang skala 1
kolaborasi dengan tim medis untuk terapi klien
07:0 h/ inj. Ranitidine 1 amp
0 inj. Ondan 1 amp
2 memantau tanda dan gejala dehidrasi (kulit
08:0 membrane mukosa kering)
0 h/ kebutuhan cairan seimbang
kolaborasi dengan tim medis pemberian terapi
h/ inf. Asering
inj. Ondan
inj. Rani
oral hygine
h/ merasa nyaman dan segar

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
5 – 8 – 2019 6 – 8 – 2019 7 – 8 – 2019
1 S : klien mengatakan S : klien mengatakan S : klien mengatakan
nyeri perut kanan kiri nyeri perut nyeri perut hilang
atas berkurang O : TD = 110/80 mmHg
O : TD = 110/80 mmHg O : TD = 110/80 RR = 20 x/menit
RR = 20 x/menit mmHg Skala nyeri 1
Skala nyeri 5 RR = 20 x/menit A : Masalah teratasi
Wajah menyeringai Skala nyeri 2 P : hentikan intervensi
Nyeri semakin A : Masalah teratasi intervensi
bertambah jika sebagian
dibuat duduk P : lanjutkan intervensi
A : Masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 S : klien mengatakan
S : klien mengatakan S : klien mengatakan diare berkurang,
mual, muntah tiap diare berkurang, makan tidak
makan minum, diare makan 1 sendok muntah sedikit-
O : BAB 3 x (konsistensi O : k/u cukup sedikit tapi berkali
encer) BAB 2 x (konsistensi kali
Bising usus 10 berampas) O : k/u cukup
x/menit TD = 110/80 mmHg BAB 2 x (konsistensi
Tugor kulit menurun A : masalah teratasi lembek)
A : masalah belum sebagian TD = 110/80 mmHg
teratasi P : lanjutkan intervensi A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi P : hentikan intervensi