IDENTIFIKASI MASALAH

Program :
Pemegang Program :
Bulan :

No Upaya Target Pencapaian Masalah

 PRIORITAS MASALAH
Program :
Pemegang Program :
Bulan :

No Masalah U S G Total
 AKAR PENYEBAB MASALAH
Program :
Pemegang Program :
Bulan :

LINGKUNGAN DANA METODE

MATERIAL MANUSIA
 PENETAPAN PEMECAHAN MASALAH
Program :
Pemegang Program :
Bulan :
Pemecahan Masalah
No Prioritas Masalah Penyebab Masalah Alternatif Pemecahan Masalah Ket
Terpilih
 Formulir Rencana Usulan Kegiatan
Program :
Pemegang Program :
Bulan :

NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG KEBUTUHAN MITRA WAKTU KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER
KESEHATAN SASARAN JAWAB SUMBER KERJA PELAKSANAAN ANGGARAN KINERJA PEMBIA
DAYA YAAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)