Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GIRI MULYA
JL.Sebamban VI Desa Giri Mulya Kec.Kuranji Kab.Tanah Bumbu 72277
Website http://dinkes.tanahbumbukab.go.id email
puskesmas.girimulya@gmail.co.id

FORMULIR KELUHAN/ UMPAN BALIK


PUSKESMAS GIRI MULYA

NAMA
TGL. LAHIR/ UMUR Hari /tgl :
PEKERJAAN
Jam :
EMAIL
NO TELP/HP
ALAMAT

Tingkat Kepuasan :
o PUAS o TIDAK PUAS

Unit Pelayanan yang dikeluhkan :


o Pendaftaran o Ruang MTBS/ Anak o Ruang Layanan Farmasi
o Ruang Tindakan o Ruang KIA/ KB o Ruang Lansia
o Ruang Pemeriksaan Umum o Ruang Imunisasi o Ruang TB
o Ruang Pemeriksaan Kes. o Ruang Konsling o UKM
Gigi o Laboraturium
o Ruang IMS

Isi Keluhan/ Umpan Balik:

Saran Perbaikan:

Anda mungkin juga menyukai