REKAPITULASI HASIL PEMETAAN FAKTOR RISIKO/MASALAH KESEHATAN

BULAN: TAHUN : 2018

KELURAHAN :
RT : KECAMATAN :
RW : NAMA PETUGAS :
NILAI : YA = 1 TIDAK = 0
NO FAKTOR PENYEBAB KELUARGA
JUMLAH
A PROGRAM GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Keluarga tidak mengikuti program KB (berlaku untuk
anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54
th) dan tidak hamil atau anggota keluarga laki-laki
berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)

2 Ada Ibu hamil yang kurang darah/anemia (letih, lemah,

lesu, lunglai, lemas, sering kesemutan, pandangan
berkunang-kunang)
3 ada ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali) dengan
jarak kelahiran yang dekat (< 2 tahun)
4 Ada umur ibu hamil < 20 tahun / > 35 tahun
5 Ibu hamil tinggi badan <140 cm
6 Ibu tidak memeriksakan kehamilan minimal 4 kali pada
tenaga kesehatan
7 Ada riwayat penyakit penyerta waktu hamil (jantung,
kencing manis, darah tinggi, asma, dll)
8 Ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi TT lengkap
(5 dosis)
9
Ada faktor penyulit dalam mencapai tempat pelayanan
kesehatan (jarak tempuh, sarana transportasi, medan
yang sulit, kondisi ekonomi)
10 Persalinan ibu ditolong oleh tenaga non kesehatan
(dukun)
11 Ada bayi dengan BB lahir rendah (,2500 gram)
12 Bayi tidak mendapat imunisasi sesuai usia ( Berlaku
untuk anggota keluarga 12-23 bulan)
13 Bayi tidak diberi ASI Eksklusif selama 6 bulan (Berlaku
untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan)
14 Pertumbuhan bayi/balita tidak dipantau 6 bulan
15 Ada bayi/anak balita dengan status KMS BGM (bawah
garis merah)
16
Ada bayi/anak balita yang menderita penyakit infeksi
dalam waktu lama (diare, campak, TBC, batuk/pilek
atau penyakit bawaan gangguan fungsi pencernaan,
jantung paru-paru, dll)
B PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK
MENULAR
1 Penderita TB paru tidak minum obat secara teratur
2 Ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk
berdahak 2 minggu/lebih dari 2 minggu
 3 Tidak ada sinar matahari yang masuk ke dalam kamar
4 Rumah tidak ada jendela dan lubang angin
5 Anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak
membuka jendela pada pagi dan siang hari
6 Lantai rumah dari tanah
7 Rumah merupakan padat hunian
8 Ada jentik dipenampungan air
9 Ada keluarga dengan sakit panas
10 Penderita hipertensitidak berobat teratur
11 Gangguan jiwa berat ditelantarkan

NILAI : YA = 1 TIDAK = 0

NO FAKTOR PENYEBAB KELUARGA

JUMLAH
C PERILAKU DAN KESEHATAN LINGKUNGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Keluarga membuang sampah di kebun/sungai (Amati

disekitar rumah dan lingkungannya apakah ada sampah
berserakan)
2 Keluarga tidak memiliki selokan mengalir(Selokan
menggenang dan mengalir tidak lancar)/tidak memiliki
sumur resapan(SPAL)
JUMLAH

Keterangan
1
2 6
3 7
4 8
5 9
10