1 2 3 4 5

Nomor Surat Tanggal Surat Tugas

no Nama Kegiatan Uraian Kegiatan Tugas
1 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 31 Agustus 2017
keluarga sehat di desa sasaran
2 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 02 September 2017
keluarga sehat di desa sasaran
3 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 04 September 2017
keluarga sehat di desa sasaran
4 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 05 September 2017
keluarga sehat di desa sasaran
5 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 06 September 2017
keluarga sehat di desa sasaran
6 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 08 September 2017
keluarga sehat di desa sasaran
7 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 09 September 2017
keluarga sehat di desa sasaran
8 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 11 September 2017
keluarga sehat di desa sasaran
9 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 12 September 2017
keluarga sehat di desa sasaran
10 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 13 September 2017
keluarga sehat di desa sasaran
11 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 15 September 2017
keluarga sehat di desa sasaran
12 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 16 September 2017
keluarga sehat di desa sasaran
13 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 18 September 2017
keluarga sehat di desa sasaran
14 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 19 September 2017
keluarga sehat di desa sasaran
15 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 22 September 2017
keluarga sehat di desa sasaran
16 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 23 September 2017
keluarga sehat di desa sasaran
17 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 25 September 2017
keluarga sehat di desa sasaran
18 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 26 September 2017
keluarga sehat di desa sasaran
19 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 27 September 2017
keluarga sehat di desa sasaran
20 Advokasi Survei Kelua Kegiatan pengumpulan data terkait 29 September 2017
keluarga sehat di desa sasaran
 6 7 9 10 11

Permasalah yang
Tempat Tujuan Sasaran Tindak Lanjut Saran Perbaikan
ditemui
Tulungrejo Krajan (RT 1)

Tulungrejo Krajan (RT 2)

Tulungrejo Krajan (RT 3)

Tulungrejo Krajan (RT 4)

Tulungrejo Krajan (RT 5)

Tulungrejo Krajan (RT 6)

Tulungrejo Krajan (RT 7)

Tulungrejo Krajan (RT 8)

Tulungrejo Krajan (RT 9)

Tulungrejo Krajan (RT 10)

Tulungrejo Krajan (RT 11)

Tulungrejo Krajan (RT 12)

Tulungrejo Krajan (RT 13)

Tulungrejo Krajan (RT 14)

Tulungrejo Krajan (RT 15)

Tulungrejo Sumber Pucung (RT 16)

Tulungrejo Sumber Pucung (RT 17)

Tulungrejo Sumber Pucung (RT 18)

Tulungrejo Sumber Pucung (RT 19)

Tulungrejo Sumber Pucung (RT 20, 21)

 12 13 14 15 16

Tanggal Lapor petugas NIP Pangkat / Gol Jabatan

02 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

04 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

05 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

06 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

07 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

09 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

11 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

12 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

13 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

14 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

16 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

18 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

19 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

20 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

23 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

25 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

26 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

27 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

28 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

30 September 2017 Erni Kartikawati, dkk - - PJ Promkes

 22

Yang Dikunjungi
 800/ /35.07.103.113/2017

Nama
1 800/ /35.07.103.113/2017 dr. Rosihan Anwar

2 800/ /35.07.103.113/2017 Erni Kartikawati

3 800/ /35.07.103.113/2017 Lutfi Rahmawati

4 800/ /35.07.103.113/2017 Suyadi

5 800/ /35.07.103.113/2017 Dian Dodi Handoko

6 800/ /35.07.103.113/2017 Luky Saputro

7 800/ /35.07.103.113/2017 Firma Mayasari

8 800/ /35.07.103.113/2017 Ari Harianto

9 800/ /35.07.103.113/2017 Rahma Eka Devi

10 800/ /35.07.103.113/2017 Minarti

11 800/ /35.07.103.113/2017 Zainal Arifin

12 800/ /35.07.103.113/2017 Anitasari

13 800/ /35.07.103.113/2017 Irfan Taufik

14 800/ /35.07.103.113/2017

15 800/ /35.07.103.113/2017

16 800/ /35.07.103.113/2017

17 800/ /35.07.103.113/2017

18 800/ /35.07.103.113/2017

19 800/ /35.07.103.113/2017

20 800/ /35.07.103.113/2017

0 800/ /35.07.103.113/2017
0 800/ /35.07.103.113/2017
 NIP Pangkat/Golongan Jabatan
195901131989021003 Kepala Puskesmas

197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

- - Staf Puskesmas

- - Staf Puskesmas

- - Staf Puskesmas

- - Staf Puskesmas

- - Staf Puskesmas

- - Staf Puskesmas

- - Staf Puskesmas

197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas

- - Staf Puskesmas

- - Staf Puskesmas

- - Staf Puskesmas
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

Nama : Erni Kartikawati

NIP : 197312252000122001
Pangkat/Gol : Penata muda / IIIa
Jabatan : PJ Promkes

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Purwodadi
Tanggal 02 Maret 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 01 Maret 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1 Erni Kartikawati 197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

2 Lutfi Rahmawati - - Staf Puskesmas
3 Suyadi - - Staf Puskesmas
4 Dian Dodi Handoko - - Staf Puskesmas
5 Luky Saputro - - Staf Puskesmas
6 Firma Mayasari - - Staf Puskesmas
7 Ari Harianto - - Staf Puskesmas
8 Rahma Eka Devi - - Staf Puskesmas
9 Minarti 197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas
10 Zainal Arifin - - Staf Puskesmas
11 Anitasari - - Staf Puskesmas
12 Irfan Taufik - - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Tulungrejo Krajan (RT 2)
Tanggal 04 September 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 02 September 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

 dr. Rosihan Anwar
NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1 Erni Kartikawati 197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

2 Lutfi Rahmawati - - Staf Puskesmas
3 Suyadi - - Staf Puskesmas
4 Dian Dodi Handoko - - Staf Puskesmas
5 Luky Saputro - - Staf Puskesmas
6 Firma Mayasari - - Staf Puskesmas
7 Ari Harianto - - Staf Puskesmas
8 Rahma Eka Devi - - Staf Puskesmas
9 Minarti 197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas
10 Zainal Arifin - - Staf Puskesmas
11 Anitasari - - Staf Puskesmas
12 Irfan Taufik - - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Tulungrejo Krajan (RT 3)
Tanggal 05 September 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 04 September 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

 dr. Rosihan Anwar
NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1 Erni Kartikawati 197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

2 Lutfi Rahmawati - - Staf Puskesmas
3 Suyadi - - Staf Puskesmas
4 Dian Dodi Handoko - - Staf Puskesmas
5 Luky Saputro - - Staf Puskesmas
6 Firma Mayasari - - Staf Puskesmas
7 Ari Harianto - - Staf Puskesmas
8 Rahma Eka Devi - - Staf Puskesmas
9 Minarti 197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas
10 Zainal Arifin - - Staf Puskesmas
11 Anitasari - - Staf Puskesmas
12 Irfan Taufik - - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Tulungrejo Krajan (RT 4)
Tanggal 06 September 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 05 September 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

 dr. Rosihan Anwar
NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1 Erni Kartikawati 197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

2 Lutfi Rahmawati - - Staf Puskesmas
3 Suyadi - - Staf Puskesmas
4 Dian Dodi Handoko - - Staf Puskesmas
5 Luky Saputro - - Staf Puskesmas
6 Firma Mayasari - - Staf Puskesmas
7 Ari Harianto - - Staf Puskesmas
8 Rahma Eka Devi - - Staf Puskesmas
9 Minarti 197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas
10 Zainal Arifin - - Staf Puskesmas
11 Anitasari - - Staf Puskesmas
12 Irfan Taufik - - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Tulungrejo Krajan (RT 5)
Tanggal 07 September 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 06 September 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

 dr. Rosihan Anwar
NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1 Erni Kartikawati 197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

2 Lutfi Rahmawati - - Staf Puskesmas
3 Suyadi - - Staf Puskesmas
4 Dian Dodi Handoko - - Staf Puskesmas
5 Luky Saputro - - Staf Puskesmas
6 Firma Mayasari - - Staf Puskesmas
7 Ari Harianto - - Staf Puskesmas
8 Rahma Eka Devi - - Staf Puskesmas
9 Minarti 197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas
10 Zainal Arifin - - Staf Puskesmas
11 Anitasari - - Staf Puskesmas
12 Irfan Taufik - - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Tulungrejo Krajan (RT 6)
Tanggal 09 September 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 08 September 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

 dr. Rosihan Anwar
NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1 Erni Kartikawati 197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

2 Lutfi Rahmawati - - Staf Puskesmas
3 Suyadi - - Staf Puskesmas
4 Dian Dodi Handoko - - Staf Puskesmas
5 Luky Saputro - - Staf Puskesmas
6 Firma Mayasari - - Staf Puskesmas
7 Ari Harianto - - Staf Puskesmas
8 Rahma Eka Devi - - Staf Puskesmas
9 Minarti 197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas
10 Zainal Arifin - - Staf Puskesmas
11 Anitasari - - Staf Puskesmas
12 Irfan Taufik - - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Tulungrejo Krajan (RT 7)
Tanggal 11 September 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 09 September 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

 dr. Rosihan Anwar
NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1 Erni Kartikawati 197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

2 Lutfi Rahmawati - - Staf Puskesmas
3 Suyadi - - Staf Puskesmas
4 Dian Dodi Handoko - - Staf Puskesmas
5 Luky Saputro - - Staf Puskesmas
6 Firma Mayasari - - Staf Puskesmas
7 Ari Harianto - - Staf Puskesmas
8 Rahma Eka Devi - - Staf Puskesmas
9 Minarti 197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas
10 Zainal Arifin - - Staf Puskesmas
11 Anitasari - - Staf Puskesmas
12 Irfan Taufik - - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Tulungrejo Krajan (RT 8)
Tanggal 12 September 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 11 September 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

 dr. Rosihan Anwar
NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1 Erni Kartikawati 197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

2 Lutfi Rahmawati - - Staf Puskesmas
3 Suyadi - - Staf Puskesmas
4 Dian Dodi Handoko - - Staf Puskesmas
5 Luky Saputro - - Staf Puskesmas
6 Firma Mayasari - - Staf Puskesmas
7 Ari Harianto - - Staf Puskesmas
8 Rahma Eka Devi - - Staf Puskesmas
9 Minarti 197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas
10 Zainal Arifin - - Staf Puskesmas
11 Anitasari - - Staf Puskesmas
12 Irfan Taufik - - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Tulungrejo Krajan (RT 9)
Tanggal 13 September 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 12 September 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

 dr. Rosihan Anwar
NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1 Erni Kartikawati 197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

2 Lutfi Rahmawati - - Staf Puskesmas
3 Suyadi - - Staf Puskesmas
4 Dian Dodi Handoko - - Staf Puskesmas
5 Luky Saputro - - Staf Puskesmas
6 Firma Mayasari - - Staf Puskesmas
7 Ari Harianto - - Staf Puskesmas
8 Rahma Eka Devi - - Staf Puskesmas
9 Minarti 197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas
10 Zainal Arifin - - Staf Puskesmas
11 Anitasari - - Staf Puskesmas
12 Irfan Taufik - - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Tulungrejo Krajan (RT 10)
Tanggal 14 September 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 13 September 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

 dr. Rosihan Anwar
NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1 Erni Kartikawati 197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

2 Lutfi Rahmawati - - Staf Puskesmas
3 Suyadi - - Staf Puskesmas
4 Dian Dodi Handoko - - Staf Puskesmas
5 Luky Saputro - - Staf Puskesmas
6 Firma Mayasari - - Staf Puskesmas
7 Ari Harianto - - Staf Puskesmas
8 Rahma Eka Devi - - Staf Puskesmas
9 Minarti 197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas
10 Zainal Arifin - - Staf Puskesmas
11 Anitasari - - Staf Puskesmas
12 Irfan Taufik - - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Tulungrejo Krajan (RT 11)
Tanggal 16 September 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 15 September 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

 dr. Rosihan Anwar
NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1 Erni Kartikawati 197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

2 Lutfi Rahmawati - - Staf Puskesmas
3 Suyadi - - Staf Puskesmas
4 Dian Dodi Handoko - - Staf Puskesmas
5 Luky Saputro - - Staf Puskesmas
6 Firma Mayasari - - Staf Puskesmas
7 Ari Harianto - - Staf Puskesmas
8 Rahma Eka Devi - - Staf Puskesmas
9 Minarti 197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas
10 Zainal Arifin - - Staf Puskesmas
11 Anitasari - - Staf Puskesmas
12 Irfan Taufik - - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Tulungrejo Krajan (RT 12)
Tanggal 18 September 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 16 September 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

 dr. Rosihan Anwar
NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1 Erni Kartikawati 197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

2 Lutfi Rahmawati - - Staf Puskesmas
3 Suyadi - - Staf Puskesmas
4 Dian Dodi Handoko - - Staf Puskesmas
5 Luky Saputro - - Staf Puskesmas
6 Firma Mayasari - - Staf Puskesmas
7 Ari Harianto - - Staf Puskesmas
8 Rahma Eka Devi - - Staf Puskesmas
9 Minarti 197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas
10 Zainal Arifin - - Staf Puskesmas
11 Anitasari - - Staf Puskesmas
12 Irfan Taufik - - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Tulungrejo Krajan (RT 13)
Tanggal 19 September 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 18 September 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

 dr. Rosihan Anwar
NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1 Erni Kartikawati 197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

2 Lutfi Rahmawati - - Staf Puskesmas
3 Suyadi - - Staf Puskesmas
4 Dian Dodi Handoko - - Staf Puskesmas
5 Luky Saputro - - Staf Puskesmas
6 Firma Mayasari - - Staf Puskesmas
7 Ari Harianto - - Staf Puskesmas
8 Rahma Eka Devi - - Staf Puskesmas
9 Minarti 197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas
10 Zainal Arifin - - Staf Puskesmas
11 Anitasari - - Staf Puskesmas
12 Irfan Taufik - - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Tulungrejo Krajan (RT 14)
Tanggal 20 September 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 19 September 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

 dr. Rosihan Anwar
NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1 Erni Kartikawati 197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

2 Lutfi Rahmawati - - Staf Puskesmas
3 Suyadi - - Staf Puskesmas
4 Dian Dodi Handoko - - Staf Puskesmas
5 Luky Saputro - - Staf Puskesmas
6 Firma Mayasari - - Staf Puskesmas
7 Ari Harianto - - Staf Puskesmas
8 Rahma Eka Devi - - Staf Puskesmas
9 Minarti 197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas
10 Zainal Arifin - - Staf Puskesmas
11 Anitasari - - Staf Puskesmas
12 Irfan Taufik - - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Tulungrejo Krajan (RT 15)
Tanggal 23 September 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 22 September 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

 dr. Rosihan Anwar
NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1 Erni Kartikawati 197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

2 Lutfi Rahmawati - - Staf Puskesmas
3 Suyadi - - Staf Puskesmas
4 Dian Dodi Handoko - - Staf Puskesmas
5 Luky Saputro - - Staf Puskesmas
6 Firma Mayasari - - Staf Puskesmas
7 Ari Harianto - - Staf Puskesmas
8 Rahma Eka Devi - - Staf Puskesmas
9 Minarti 197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas
10 Zainal Arifin - - Staf Puskesmas
11 Anitasari - - Staf Puskesmas
12 Irfan Taufik - - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Tulungrejo Sumber Pucung (RT 16)
Tanggal 25 September 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 23 September 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

 dr. Rosihan Anwar
NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1 Erni Kartikawati 197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

2 Lutfi Rahmawati - - Staf Puskesmas
3 Suyadi - - Staf Puskesmas
4 Dian Dodi Handoko - - Staf Puskesmas
5 Luky Saputro - - Staf Puskesmas
6 Firma Mayasari - - Staf Puskesmas
7 Ari Harianto - - Staf Puskesmas
8 Rahma Eka Devi - - Staf Puskesmas
9 Minarti 197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas
10 Zainal Arifin - - Staf Puskesmas
11 Anitasari - - Staf Puskesmas
12 Irfan Taufik - - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Tulungrejo Sumber Pucung (RT 17)
Tanggal 26 September 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 25 September 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

 dr. Rosihan Anwar
NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1 Erni Kartikawati 197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

2 Lutfi Rahmawati - - Staf Puskesmas
3 Suyadi - - Staf Puskesmas
4 Dian Dodi Handoko - - Staf Puskesmas
5 Luky Saputro - - Staf Puskesmas
6 Firma Mayasari - - Staf Puskesmas
7 Ari Harianto - - Staf Puskesmas
8 Rahma Eka Devi - - Staf Puskesmas
9 Minarti 197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas
10 Zainal Arifin - - Staf Puskesmas
11 Anitasari - - Staf Puskesmas
12 Irfan Taufik - - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Tulungrejo Sumber Pucung (RT 18)
Tanggal 27 September 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 26 September 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

 dr. Rosihan Anwar
NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1 Erni Kartikawati 197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

2 Lutfi Rahmawati - - Staf Puskesmas
3 Suyadi - - Staf Puskesmas
4 Dian Dodi Handoko - - Staf Puskesmas
5 Luky Saputro - - Staf Puskesmas
6 Firma Mayasari - - Staf Puskesmas
7 Ari Harianto - - Staf Puskesmas
8 Rahma Eka Devi - - Staf Puskesmas
9 Minarti 197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas
10 Zainal Arifin - - Staf Puskesmas
11 Anitasari - - Staf Puskesmas
12 Irfan Taufik - - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Tulungrejo Sumber Pucung (RT 19)
Tanggal 28 September 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 27 September 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

 dr. Rosihan Anwar
NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl. Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rosihan Anwar
NIP : 195901131989021003
Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

No Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1 Erni Kartikawati 197312252000122001 Penata Muda / III a PJ Promkes

2 Lutfi Rahmawati - - Staf Puskesmas
3 Suyadi - - Staf Puskesmas
4 Dian Dodi Handoko - - Staf Puskesmas
5 Luky Saputro - - Staf Puskesmas
6 Firma Mayasari - - Staf Puskesmas
7 Ari Harianto - - Staf Puskesmas
8 Rahma Eka Devi - - Staf Puskesmas
9 Minarti 197403151999032007 Penata Muda / III a Staf Puskesmas
10 Zainal Arifin - - Staf Puskesmas
11 Anitasari - - Staf Puskesmas
12 Irfan Taufik - - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat

Dari Puskesmas Donomulyo
Ke Tulungrejo Sumber Pucung (RT 20, 21)
Tanggal 30 September 2017

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada pimpinan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 29 September 2017

Kepala Puskesmas Donomulyo

 dr. Rosihan Anwar
NIP. 195901131989021003
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Seratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Banjarejo
Tanggal 02 Maret 2017

Jumlah : Rp 100,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 02 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 02 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 02 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 02 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 02 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 02 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 02 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 02 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 02 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 02 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 02 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survey Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Banjarejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 02 Mei 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 02 Mei 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 01 Mei 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 02 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 02 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 31 Agustus 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 02 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 02 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 31 Agustus 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 02 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 02 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 31 Agustus 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 02 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 02 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 31 Agustus 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 02 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 02 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 31 Agustus 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 02 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 02 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 31 Agustus 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 02 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 02 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 31 Agustus 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 02 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 02 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 31 Agustus 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 02 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 02 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 31 Agustus 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 02 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 02 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 31 Agustus 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 02 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 02 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 31 Agustus 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 02 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 02 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 02 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 02 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 02 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 02 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 02 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 02 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 02 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 02 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 02 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 02 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 02 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 02 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 02 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 02 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 02 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 02 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 02 September 2017
 .............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 02 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 02 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 02 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 02 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 02 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 02 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 02 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 02 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 02 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 02 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 02 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 02 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 02 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 02 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 02 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 02 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 02 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 04 April 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 04 April 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 04 April 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 04 April 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 02 Mei 2017
Ke : Banjarejo

II. Tiba di Banjarejo Berangkat dari Banjarejo

Pada tanggal 02 Mei 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 02 Mei 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 02 Mei 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 02 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 02 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 02 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 02 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 31 Agustus 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Krajan (RT 1)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 02 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

0 Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
1
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 04 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 04 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 04 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 04 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 04 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 04 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 04 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 04 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 04 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 04 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 04 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 04 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 04 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 04 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 02 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 04 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 04 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 02 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 04 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 04 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 02 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 04 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 04 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 02 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 04 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 04 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 02 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 04 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 04 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 02 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 04 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 04 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 02 September 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 04 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 04 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 02 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 04 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 04 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 02 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 04 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 04 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 02 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 04 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 04 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 02 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 04 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 04 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 02 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 04 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 04 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 04 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 04 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 04 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 04 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 04 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 04 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 04 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 04 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 04 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 04 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 04 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 04 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 04 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 04 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 04 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 04 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 04 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 04 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 04 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 04 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 04 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 04 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 04 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 04 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 04 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 04 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 04 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 04 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 04 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 04 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 04 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 04 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 04 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 04 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 04 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 04 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 04 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 04 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 04 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 04 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 04 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 04 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 04 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 04 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 04 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 04 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 02 September 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Krajan (RT 2)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 04 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

0 Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
2
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 05 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 05 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 05 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 05 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 05 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 05 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 05 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 05 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 05 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 05 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 05 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 05 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 05 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 05 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 04 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 05 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 05 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 04 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 05 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 05 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 04 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 05 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 05 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 04 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 05 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 05 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 04 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 05 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 05 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 04 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 05 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 05 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 04 September 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 05 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 05 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 04 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 05 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 05 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 04 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 05 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 05 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 04 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 05 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 05 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 04 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 05 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 05 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 04 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 05 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 05 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 05 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 05 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 05 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 05 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 05 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 05 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 05 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 05 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 05 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 05 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 05 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 05 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 05 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 05 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 05 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 05 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 05 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 05 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 05 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 05 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 05 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 05 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 05 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 05 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 05 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 05 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 05 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 05 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 05 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 05 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 05 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 05 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 05 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 05 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 05 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 05 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 05 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 05 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 05 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 05 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 05 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 05 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 05 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 05 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 05 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 05 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 04 September 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Krajan (RT 3)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 05 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

0 Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
3
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 06 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 06 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 06 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 06 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 06 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 06 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 06 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 06 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 06 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 06 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 06 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 06 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 06 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 06 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 05 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 06 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 06 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 05 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 06 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 06 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 05 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 06 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 06 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 05 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 06 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 06 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 05 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 06 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 06 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 05 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 06 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 06 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 05 September 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 06 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 06 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 05 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 06 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 06 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 05 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 06 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 06 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 05 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 06 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 06 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 05 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 06 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 06 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 05 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 06 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 06 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 06 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 06 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 06 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 06 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 06 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 06 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 06 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 06 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 06 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 06 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 06 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 06 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 06 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 06 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 06 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 06 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 06 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 06 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 06 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 06 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 06 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 06 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 06 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 06 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 05 September 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Krajan (RT 4)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 06 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

0 Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
4
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 07 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 07 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 07 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 07 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 07 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 07 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 07 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 07 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 07 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 07 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 07 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 07 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 07 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 07 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 06 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 07 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 07 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 06 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 07 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 07 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 06 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 07 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 07 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 06 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 07 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 07 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 06 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 07 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 07 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 06 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 07 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 07 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 06 September 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 07 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 07 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 06 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 07 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 07 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 06 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 07 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 07 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 06 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 07 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 07 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 06 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 07 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 07 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 06 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 07 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 07 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 07 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 07 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 07 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 07 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 07 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 07 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 07 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 07 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 07 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 07 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 07 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 07 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 07 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 07 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 07 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 07 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 07 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 07 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 07 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 07 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 07 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 07 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 07 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 07 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 06 September 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Krajan (RT 5)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 07 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

0 Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
5
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 09 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 09 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 09 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 09 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 09 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 09 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 09 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 09 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 09 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 09 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 09 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 09 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 09 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 09 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 08 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 09 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 09 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 08 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 09 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 09 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 08 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 09 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 09 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 08 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 09 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 09 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 08 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 09 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 09 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 08 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 09 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 09 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 08 September 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 09 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 09 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 08 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 09 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 09 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 08 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 09 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 09 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 08 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 09 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 09 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 08 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 09 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 09 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 08 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 09 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 09 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 09 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 09 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 09 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 09 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 09 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 09 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 09 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 09 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 09 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 09 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 09 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 09 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 09 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 09 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 09 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 09 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 09 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 09 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 09 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 09 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 09 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 09 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 09 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 09 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 08 September 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Krajan (RT 6)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 09 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

0 Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
6
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 11 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 11 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 11 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 11 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 11 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 11 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 11 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 11 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 11 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 11 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 11 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 11 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 11 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 11 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 09 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 11 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 11 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 09 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 11 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 11 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 09 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 11 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 11 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 09 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 11 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 11 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 09 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 11 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 11 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 09 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 11 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 11 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 09 September 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 11 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 11 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 09 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 11 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 11 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 09 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 11 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 11 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 09 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 11 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 11 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 09 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 11 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 11 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 09 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 11 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 11 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 11 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 11 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 11 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 11 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 11 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 11 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 11 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 11 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 11 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 11 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 11 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 11 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 11 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 11 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 11 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 11 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 11 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 11 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 11 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 11 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 11 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 11 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 11 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 11 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 11 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 11 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 11 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 11 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 11 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 11 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 11 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 11 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 11 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 11 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 11 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 11 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 11 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 11 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 11 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 11 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 11 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 11 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 11 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 11 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 11 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 11 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 09 September 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Krajan (RT 7)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 11 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

0 Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
7
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 12 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 12 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 12 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 12 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 12 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 12 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 12 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 12 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 12 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 12 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 12 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 12 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 12 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 12 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 11 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 12 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 12 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 11 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 12 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 12 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 11 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 12 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 12 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 11 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 12 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 12 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 11 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 12 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 12 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 11 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 12 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 12 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 11 September 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 12 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 12 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 11 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 12 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 12 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 11 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 12 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 12 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 11 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 12 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 12 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 11 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 12 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 12 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 11 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 12 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 12 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 12 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 12 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 12 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 12 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 12 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 12 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 12 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 12 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 12 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 12 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 12 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 12 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 12 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 12 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 12 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 12 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 12 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 12 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 12 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 12 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 12 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 12 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 12 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 12 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 12 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 12 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 12 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 12 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 12 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 12 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 12 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 12 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 12 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 12 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 12 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 12 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 12 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 12 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 12 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 12 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 12 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 12 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 12 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 12 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 12 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 12 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 11 September 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Krajan (RT 8)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 12 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

0 Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
8
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 13 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 13 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 13 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 13 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 13 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 13 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 13 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 13 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 13 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 13 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 13 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 13 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 13 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 13 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 12 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 13 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 13 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 12 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 13 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 13 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 12 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 13 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 13 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 12 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 13 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 13 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 12 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 13 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 13 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 12 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 13 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 13 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 12 September 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 13 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 13 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 12 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 13 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 13 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 12 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 13 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 13 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 12 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 13 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 13 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 12 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 13 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 13 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 12 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 13 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 13 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 13 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 13 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 13 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 13 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 13 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 13 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 13 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 13 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 13 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 13 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 13 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 13 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 13 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 13 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 13 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 13 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 13 September 2017
 .............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 13 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 13 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 13 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 13 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 13 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 13 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 13 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 13 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 13 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 13 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 13 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 13 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 13 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 13 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 13 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 13 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 13 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 13 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 13 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 13 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 13 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 13 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 13 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 13 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 13 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 13 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 13 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 13 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 13 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 12 September 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Krajan (RT 9)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 13 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

0 Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
9
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 14 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 14 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 14 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 14 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 14 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 14 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 14 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 14 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 14 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 14 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 14 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 14 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 14 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 14 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 13 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 14 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 14 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 13 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 14 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 14 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 13 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 14 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 14 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 13 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 14 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 14 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 13 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 14 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 14 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 13 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 14 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 14 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 13 September 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 14 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 14 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 13 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 14 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 14 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 13 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 14 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 14 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 13 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 14 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 14 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 13 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 14 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 14 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 13 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 14 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 14 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 14 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 14 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 14 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 14 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 14 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 14 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 14 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 14 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 14 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 14 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 14 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 14 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 14 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 14 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 14 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 14 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 14 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 14 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 14 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 14 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 14 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 14 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 14 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 14 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 13 September 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Krajan (RT 10)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 14 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

0 Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
10
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 16 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 16 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 16 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 16 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 16 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 16 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 16 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 16 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 16 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 16 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 16 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 16 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 16 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 16 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 15 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 16 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 16 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 15 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 16 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 16 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 15 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 16 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 16 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 15 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 16 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 16 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 15 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 16 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 16 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 15 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 16 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 16 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 15 September 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 16 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 16 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 15 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 16 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 16 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 15 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 16 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 16 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 15 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 16 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 16 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 15 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 16 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 16 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 15 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 16 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 16 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 16 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 16 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 16 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 16 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 16 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 16 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 16 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 16 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 16 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 16 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 16 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 16 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 16 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 16 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 16 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 16 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 16 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 16 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 16 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 16 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 16 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 16 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 16 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 16 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 16 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 16 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 16 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 16 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 16 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 16 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 16 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 16 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 16 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 16 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 16 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 16 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 16 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 16 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 16 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 16 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 16 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 16 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 16 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 16 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 16 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 16 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 15 September 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Krajan (RT 11)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 16 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

0 Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
11
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 18 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 18 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 18 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 18 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 18 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 18 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 18 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 18 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 18 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 18 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 18 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 18 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 18 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 18 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 16 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 18 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 18 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 16 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 18 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 18 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 16 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 18 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 18 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 16 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 18 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 18 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 16 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 18 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 18 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 16 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 18 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 18 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 16 September 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 18 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 18 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 16 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 18 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 18 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 16 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 18 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 18 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 16 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 18 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 18 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 16 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 18 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 18 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 16 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 18 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 18 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 18 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 18 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 18 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 18 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 18 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 18 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 18 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 18 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 18 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 18 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 18 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 18 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 18 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 18 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 18 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 18 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 18 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 18 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 18 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 18 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 18 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 18 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 18 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 18 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 18 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 18 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 18 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 18 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 18 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 18 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 18 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 18 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 18 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 18 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 18 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 18 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 18 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 18 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 18 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 18 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 18 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 18 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 18 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 18 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 18 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 18 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 16 September 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Krajan (RT 12)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 18 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

0 Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
12
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 19 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 19 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 19 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 19 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 19 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 19 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 19 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 19 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 19 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 19 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 19 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 19 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 19 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 19 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 18 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 19 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 19 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 18 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 19 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 19 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 18 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 19 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 19 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 18 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 19 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 19 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 18 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 19 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 19 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 18 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 19 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 19 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 18 September 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 19 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 19 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 18 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 19 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 19 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 18 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 19 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 19 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 18 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 19 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 19 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 18 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 19 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 19 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 18 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 19 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 19 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 19 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 19 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 19 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 19 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 19 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 19 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 19 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 19 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 19 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 19 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 19 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 19 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 19 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 19 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 19 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 19 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 19 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 19 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 19 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 19 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 19 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 19 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 19 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 19 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 19 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 19 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 19 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 19 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 19 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 19 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 19 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 19 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 19 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 19 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 19 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 19 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 19 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 19 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 19 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 19 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 19 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 19 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 19 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 19 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 19 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 19 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 18 September 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Krajan (RT 13)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 19 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
13
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 20 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 20 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 20 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 20 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 20 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 20 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 20 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 20 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 20 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 20 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 20 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 20 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 20 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 20 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 19 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 20 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 20 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 19 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 20 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 20 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 19 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 20 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 20 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 19 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 20 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 20 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 19 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 20 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 20 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 19 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 20 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 20 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 19 September 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 20 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 20 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 19 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 20 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 20 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 19 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 20 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 20 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 19 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 20 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 20 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 19 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 20 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 20 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 19 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 20 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 20 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 20 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 20 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 20 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 20 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 20 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 20 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 20 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 20 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 20 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 20 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 20 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 20 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 20 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 20 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 20 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 20 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 20 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 20 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 20 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 20 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 20 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 20 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 20 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 20 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 20 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 20 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 20 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 20 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 20 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 20 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 20 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 20 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 20 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 20 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 20 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 20 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 20 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 20 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 20 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 20 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 20 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 20 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 20 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 20 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 20 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 20 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 19 September 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Krajan (RT 14)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 20 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
14
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 23 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 23 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 23 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 23 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 23 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 23 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 23 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 23 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 23 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 23 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 23 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 23 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 23 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 23 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 22 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 23 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 23 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 22 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 23 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 23 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 22 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 23 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 23 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 22 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 23 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 23 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 22 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 23 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 23 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 22 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 23 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 23 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 22 September 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 23 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 23 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 22 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 23 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 23 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 22 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 23 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 23 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 22 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 23 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 23 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 22 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 23 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 23 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 22 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 23 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 23 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 23 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 23 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 23 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 23 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 23 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 23 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 23 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 23 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 23 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 23 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 23 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 23 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 23 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 23 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 23 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 23 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 23 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 23 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 23 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 23 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 23 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 23 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 23 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 23 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 23 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 23 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 23 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 23 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 23 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 23 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 23 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 23 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 23 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 23 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 23 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 23 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 23 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 23 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 23 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 23 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 23 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 23 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 23 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 23 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 23 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 23 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 22 September 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Krajan (RT 15)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 23 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
15
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 25 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 25 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 25 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 25 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 25 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 25 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 25 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 25 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 25 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 25 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 25 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 25 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 25 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 25 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 23 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 25 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 25 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 23 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 25 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 25 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 23 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 25 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 25 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 23 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 25 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 25 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 23 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 25 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 25 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 23 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 25 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 25 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 23 September 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 25 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 25 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 23 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 25 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 25 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 23 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 25 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 25 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 23 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 25 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 25 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 23 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 25 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 25 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 23 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 25 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 25 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 25 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 25 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 25 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 25 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 25 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 25 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 25 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 25 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 25 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 25 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 25 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 25 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 25 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 25 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 25 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 25 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 25 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 25 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 25 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 25 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 25 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 25 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 25 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 25 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 25 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 25 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 25 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 25 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 25 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 25 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 25 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 25 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 25 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 25 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 25 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 25 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 25 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 25 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 25 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 25 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 25 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 25 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 25 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 25 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 25 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 25 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 23 September 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Sumber Pucung (RT 16)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 25 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
16
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 26 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 26 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 26 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 26 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 26 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 26 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 26 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 26 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 26 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 26 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 26 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 26 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 26 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 26 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 25 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 26 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 26 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 25 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 26 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 26 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 25 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 26 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 26 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 25 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 26 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 26 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 25 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 26 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 26 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 25 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 26 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 26 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 25 September 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 26 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 26 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 25 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 26 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 26 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 25 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 26 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 26 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 25 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 26 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 26 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 25 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 26 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 26 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 25 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 26 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 26 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 26 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 26 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 26 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 26 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 26 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 26 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 26 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 26 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 26 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 26 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 26 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 26 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 26 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 26 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 26 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 26 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 26 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 26 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 26 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 26 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 26 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 26 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 26 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 26 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 26 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 26 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 26 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 26 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 26 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 26 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 26 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 26 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 26 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 26 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 26 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 26 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 26 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 26 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 26 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 26 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 26 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 26 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 26 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 26 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 26 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 26 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 25 September 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Sumber Pucung (RT 17)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 26 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
17
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 27 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 27 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 27 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 27 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 27 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 27 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 27 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 27 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 27 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 27 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 27 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 27 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 27 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 26 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 27 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 26 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 27 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 26 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 27 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 26 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 27 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 26 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 27 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 26 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 27 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 26 September 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 27 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 26 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 27 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 26 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 27 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 26 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 27 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 26 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 27 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 26 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 27 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 27 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 27 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 27 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 27 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 27 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 27 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 27 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 27 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 27 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 27 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 27 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 27 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 27 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 27 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 27 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 27 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 27 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 27 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 27 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 27 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 27 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 27 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 27 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 27 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 27 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 27 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 27 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 27 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 27 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 27 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 27 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 27 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 27 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 27 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 27 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 27 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 27 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 27 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 27 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 27 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 27 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 27 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 27 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 27 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 27 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 27 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 27 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 26 September 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Sumber Pucung (RT 18)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 27 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
18
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 28 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 28 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 28 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 28 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 28 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 28 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 28 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 28 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 28 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 28 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 28 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 28 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 28 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 28 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 27 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 28 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 28 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 27 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 28 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 28 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 27 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 28 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 28 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 27 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 28 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 28 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 27 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 28 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 28 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 27 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 28 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 28 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 27 September 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 28 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 28 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 27 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 28 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 28 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 27 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 28 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 28 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 27 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 28 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 28 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 27 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 28 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 28 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 27 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 28 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 28 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 28 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 28 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 28 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 28 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 28 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 28 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 28 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 28 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 28 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 28 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 28 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 28 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 28 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 28 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 28 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 28 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 28 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 28 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 28 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 28 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 28 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 28 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 28 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 28 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 28 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 28 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 28 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 28 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 28 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 28 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 28 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 28 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 28 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 28 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 28 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 28 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 28 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 28 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 28 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 28 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 28 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 28 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 28 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 28 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 28 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 28 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 27 September 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Sumber Pucung (RT 19)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 28 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
19
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 30 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 30 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 30 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 30 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 30 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 30 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 30 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 30 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 30 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 30 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 30 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
No. Kwitansi : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.17.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Advokasi Survei Keluarga Sehat
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Donomulyo
Desa Tulungrejo
Tanggal 30 September 2017

Jumlah : Rp 50,000.00

Yang Menerima

Err:509

Lunas dibayar,

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Penatausahaan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Pengguna Anggaran Keuangan (PPK) (PPTK)

dr. ABDURAHMAN, MKes YOHAN CHARLES L,SE Dra. ANDJAR MUNAWAROH ASRI DIANAWATI, SAP
NIP. 196512281998031006 NIP. 197401172009011002 NIP. 196212231988032004 NIP. 196810271989112001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 30 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 30 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 29 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 30 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 30 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 29 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 30 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 30 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 29 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 30 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 30 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 29 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 30 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 30 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 29 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 30 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 30 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 29 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 30 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 30 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 29 September 2017
 KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 30 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 30 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 29 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 30 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 30 September 2017
8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 29 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo
b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 30 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 30 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 29 September 2017

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 30 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 30 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 29 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No 343 Telp 0341 881113
MALANG

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Donomulyo

2. Nama Pegawai yang diperintah Err:509

Nomor Induk Pegawai Err:509

3. a. Pangkat dan Golongan a. Err:509

b. Jabatan b. Err:509
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Advokasi Survei Keluarga Sehat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Donomulyo

b. Tempat tujuan b. Tulungrejo

a.
7. a. Lamanya perjalanan 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 30 September 2017
c. Tanggal kembali / tiba ditempat baru *) c. 30 September 2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Biaya
a. Instansi Puskesmas Donomulyo
b. Anggaran DPA BOK 2017

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Donomulyo
Pada tanggal : 29 September 2017
KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195901131989021003
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 30 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 30 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 30 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 30 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 30 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 30 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 30 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 30 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 30 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 30 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 30 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 30 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 30 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 30 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 30 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 30 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 30 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 30 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 30 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 30 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 30 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 30 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 30 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 30 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 30 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 30 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 30 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 30 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 30 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 30 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 30 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 30 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 30 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 30 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 30 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 30 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 30 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 30 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 30 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 30 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 30 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 30 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 30 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 30 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Berangkat
dari
I. : Puskesmas Donomulyo
( tempat
kedudukan )
Pada tanggal : 30 September 2017
Ke : Tulungrejo

II. Tiba di Tulungrejo Berangkat dari Tulungrejo

Pada tanggal 30 September 2017 Ke Puskesmas Donomulyo
Pada tanggal 30 September 2017

.............................. ..............................

III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Donomulyo

Pada tanggal : 30 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP. 195910131989021003

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KAB. MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo No. 343 No 343 Telp 0341 881113 Kode Pos 65167
E-Mail: pkm_donomulyo@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : 800/ /35.07.103.113/2017

Tanggal : 29 September 2017
2. Tujuan Kunjungan : Tulungrejo

3. Hasil Kunjungan :
a. Proses Pelaksanaan
1. Advokasi Survei Keluarga Sehat
2. Uraian kegiatan
- Kegiatan pengumpulan data terkait keluarga sehat di desa sasaran
Sasaran : Sumber Pucung (RT 20, 21)

b. Permasalahan yang ditemui pada waktu melakukan kunjungan

- 0

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

1. Tindak lanjut :
- 0

2. Saran perbaikan
- 0

Malang, 30 September 2017

Yang Dikunjungi Pelapor

Erni Kartikawati, dkk

NIP. -
20