DETEKSI DINI RISIKO KEBIDANAN

Hari/Tanggal :
Jam :
No. RM :
Nama :
Umur :
GPA/UK :
Suami :
Alamat :

FAKTOR RISIKO PADA IBU HAMIL MENURUT DEPKES RI (2010) Ya Tidak Keterangan
1 Primigravida kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
2 Anak lebih dari 4
3 Jarak persalinan terakhir dan kehamilan sekarang kurang dari 2
tahun
4 Kurang Energi Kronis (KEK) dengan lingkar lengan atas kurang dari
23,5 cm atau penambahan berat badan < 9kg selama masa
kehamilan
5 Anemia dengan haemoglobin < 11 g/dl
6 Tinggi badan < 145 cm atau dengan kelainan bentuk panggul dan
tulang belakang
7 Riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum
kehamilan ini
8 Sedang/pernah menderita penyakit kronis, antara lain :
tuberkulosis, kelainan jantung, ginjal, hati, psikosis, kelainan
endokrin (Diabetes Mellitus, Sistemik Lupus Eritematosus,dll),
tumor dan keganasan

9 Riwayat kehamilan buruk : keguguran berulang, kehamilan ektopik

terganggu, mola hidatidosa, ketuban pecah dini, bayi dengan cacat
konginetal
10 Riwayat persalinan dengan komplikasi : persalinan dengan SC,
ekstraksi vakum/forseps
11 Riwayat nifas dengan komplikasi : perdarahan pasca persalinan,
infeksi masa nifas, psikosis post partum (post partum blues)

12 Riwayat keluarga menderita penyakit kencing manis, hipertensi

dan riwayat cacat kongenital
13 Kelainan jumlah janin : kehamilan ganda, janin dempet, monster

14 Kelainan besar janin : pertumbuhan janin terhambat, janin besar

15 Kelainan letak dan posisi janin : lintang/oblique, sungsang pada

usia kehamilan lebih dari 32 minggu
KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL MENURUT DEPKES RI (2010) Ya Tidak Keterangan
1 Ketuban Pecah Dini
2 Perdarahan pervaginam : Perdarahan pada ante partum yaitu
keguguran, placenta previa, solutio placenta
3 Hipertensi dalam kehamilan (HDK): tekanan darah tinggi (sistolik >
140 mmHg, diastolik > 90 mmHg), dengan atau tanpa edema
pretibial
4 Ancaman persalinan prematur
5 Infeksi berat dalam kehamilan : demam berdarah, tifus
abdominalis, sepsis
6 Distosia, persalinan macet, persalinan tak maju

Sindang Jaya, ……………………20….

Bidan

( …………………………………………. )
 PENAPISAN IBU BERSALIN
DETEKSI KEMUNGKINAN KOMPLIKASI
GAWAT DARURAT
PUSKESMAS SINDANG JAYA

Hari : No. RM :
Tanggal : Nama :
Jam : Umur :
Bidan : Alamat :

NO. KETERANGAN YA TIDAK

1 Riwayat bedah sesar (SC)
2 Perdarahan pervaginam
3 Kehamilan kurang bulan
4 Ketuban pecah dalam mekonium kental
5 Ketuban pecah lama (>24jam)
6 Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan
7 Ikterus
8 Anemia berat
9 Tanda/gejala infeksi
10 Preeklampsi / hipertensi dalam kehamilan
11 Tinggi fundus uteri 40cm atau lebih
12 Gawat janin
13 Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin masih 5/5
14 Presentasi bukan belakang kepala
15 Presentasi majemuk
16 Kehamilan gemelli
17 Tali pusat menumbung
18 Syok

** Apabila ditemukan 1 saja yang "YA" maka pasien harus dirujuk ke RS

Sindang Jaya,………………….

(………………………………)