A.

IDENTITAS PESERTA
Nama
NISN
Tempat/ Tanggal lahir Pas Foto
Berwarna
Alamat Rumah

Sekolah Asal

B. PENJELASAN KARYA STORYTELLING

1. Konsep Storytelling
Nomor Pilihan Foto
Tema
Tokoh
Konflik dan Dramatik
Setting/Konteks Sosial

2. Uraian Storytelling
Tuliskan cerita dalam kotak yang tersedia di bawah ini. Jumlah maksimal 200 kata dengan spasi 1,5 dan font
Times New Romans ukuran 12pt

23
C. PENJELASAN KARYA SKETSA SINEMATIK
Masukan scan hasil sketsa gambar sinematik dalam kotak dibawah ini, dengan ukuran 1200 x 800 pixel
Isi Nomor Potongan Naskah pilihan :

24
D. RAIHAN PRESTASI (Jika Ada)
1. Raihan Prestasi / Pengalaman terkait
Raihan Prestasi /Tuliskan minimal 5 (lima) dan maksimal 8 (delapan) prestasi terbaik yang diraih
dalam 3 (tiga) tahun terakhir
Kegiatan Raihan Prestasi
No Keterangan
Peringkat Tgl/Bln/Tahun
1
2
3
4
5
6
7
8
• Cantumkan hanya raihan prestasi dalam rentang waktu kegiatan 2017-2018. Pencantuman raihan prestasi yang
tidak terkait bidang studi pilihannya diperkenankan. Prestasi karya kelompok, harus disertai surat keterangan yang
ditandatangani kepala sekolah dan menerangkan keterlibatan siswa dalam karya tersebut diantaranya sebagai
Pimpinan Produksi, Sutradara, Editor, DOP, Penulis Naskah, Tata Artistik, dan Tata Suara.
• Lampirkan Bukti Raihan Prestasi (misalnya Piagam, Sertifikat atau Surat Penghargaan) dengan cara menggunggah
(upload) file salinan piagam/sertifikat hasil pemindaian (scanning) atau foto hasil pemotretan menggunakan kamera
digital atau ponsel berkamera.

2. Deskripsi Prestasi
Uraiakan 1 (satu) raihan prestasi/pengalaman dengan jumlah kata maksimal 200, spasi tulisan 1,5 dan font Times
New Romans ukuran 12 pt.

25
3. Bukti Raihan Prestasi

26
 E. PERNYATAAN / DISCLAIMER
Isi portofolio yang tercantum adalah benar dibuat/dikerjakan/dilaksanakan sendiri oleh siswa yang namanya
tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini. Apabila dalam proses evaluasi ditemui adanya ketidak-jujuran
dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja, maka kami bersedia
mempertanggungjawabkannya dan menerima keputusan yang diberikan oleh pelaksana seleksi SBMPTN 2019
di PTN tujuan.
.................................2019

Yang menyatakan,
Peserta SBMPTN 2019

Materai
6000

(..........................................)*
Keterangan: * Mohon disi dengan Nama lengkap dan NISN

27