CONTOH PERMOHONAN PEMBUATAN SIP

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP )

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

Di : Ngabang

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Alamat :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
Nomor STR : ......................... Berlaku s/d. ........................
Nomor Rekomendasi OP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat
Praktik yang ke............ ( .............. ) dengan nama dan alamat :
............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
b. Fotocopy Izasah
c. Surat Pernyataan mempunyai tempat Praktik atau Surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;(Khusus untuk Praktek Pribadi)
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
e. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 ( dua ) lembar dan 3x4 sebanyak 2 ( dua )
lembar;
f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
g. Fotocopy KTP
h. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Demikian atas perhatian Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Ngabang, .......................................... 2016

Pemohon,

...............................
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP )

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

Di : Ngabag

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : dr.Handy Putra

Alamat : Jl.
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tahun Lulus : 2014
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi OP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat
Praktik yang ke - 2 ( dua ) dengan alamat : “ Bidan Praktek Swasta BUNGA BAKUNG,
Di Dusun Dadayu,Desa Garu,Kecamatan Mempawah Hulu,Kabupaten Landak “
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
b. Surat Pernyataan mempunyai tempat Praktik atau Surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
d. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar dan 3x4 sebanyak 2 ( dua )
lembar;
e. Surat persetujuan dari atasan langsungbagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
Demikian atas perhatian Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Ngabang, 22 September 2016

Pemohon,

dr.Handi Putra
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP )

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

Di : Ngabag

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : dr. Keithy Dorothy

Alamat : Jl. Tanah Tinggi I Nomor.33, RT/RW : 015/002,
Kec. Johar Baru, Jakarta Pusat
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 23 April 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2014
Nomor STR : 3121100115155158
Nomor Rekomendasi OP : R.02/IDI-LDK/II/2016 Berlaku s/d 16 Desember 2020
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat
Praktik yang ke - 2 ( dua ) dengan alamat : “ Sekolah Kristen Makedonia Jl. Raya Ngabang –
Pontianak, Km 14, Kecamatan Ngabang, Kabupaten Landak.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
b. Surat Pernyataan mempunyai tempat Praktik atau Surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
d. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar dan 3x4 sebanyak 2 ( dua )
lembar;
e. Surat persetujuan dari atasan langsungbagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
Demikian atas perhatian Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Ngabang, 20 Maret 2016

Pemohon,

dr. Keithy Doroty

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP )

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

Di : Ngabag

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : drg. Posma Ria Siallagan

Alamat : Dusun Tungkul No.55, RT/RW :002/013
Kecamatan Ngabang, Kabupaten Landak
Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 21 April 1972
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tahun Lulus : 2001
Nomor STR : 1212100115170144 Berlaku s/d 23 Desember 2020
Nomor Rekomendasi OP : 83/PDGI/PANTAP-RIP/III/2016
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat
Praktik yang ke -2 ( dua ) dengan alamat Puskesmas Ngabang Jl. P.Affandi A.Rani, Jalur 2 ,
Kecamatan Ngabang Kabupaten Landak.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
b. Surat Pernyataan mempunyai tempat Praktik atau Surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
d. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar dan 3x4 sebanyak 2 ( dua )
lembar;
e. Surat persetujuan dari atasan langsungbagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
Demikian atas perhatian Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Ngabang, 20 Maret 2016

Pemohon,

drg. Posma Ria Siallagan

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP )

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

Di : Ngabag

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : drg. Posma Ria Siallagan

Alamat : Dusun Tungkul No.55, RT/RW :002/013
Kecamatan Ngabang, Kabupaten Landak
Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 21 April 1972
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tahun Lulus : 2001
Nomor STR : 1212100115170144 Berlaku s/d 23 Desember 2020
Nomor Rekomendasi OP : 77/PDGI/PANTAP-RIP/II/2016

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat
Praktik yang ke -1 ( Kesatu ) dengan alamat di Praktik Dokter Gigi Swasta, Dusun Tungkul
No.55, RT/RW :002/013 Kecamatan Ngabang, Kabupaten Landak

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
b. Surat Pernyataan mempunyai tempat Praktik atau Surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
d. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar dan 3x4 sebanyak 2 ( dua )
lembar;
e. Surat persetujuan dari atasan langsungbagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
Demikian atas perhatian Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Ngabang, 20 Maret 2016

Pemohon,

drg. Posma Ria Siallagan

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP )

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

Di : Ngabag

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : dr. Nicolaus Lempan Palimbong Runggu, Sp.PD

Alamat : Jl.CH.Tololiu , No.1, Ling II, RT/RW : -/002,

Kel.Bumi Beringin, Kec.Wenang, Kota Manado
Tempat, Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 22 Januari 1977
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tahun Lulus : 2015
Nomor STR : 7111401315019782 Berlaku s/d 25 Juni 2020
Nomor Rekomendasi OP : R.03/IDI-LDK/III/2016

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat
Praktik yang ke -1 ( Satu ) dengan alamat di “ Apotek Cahaya Sehat”, Jln. Raya Ngabang-
Sanggau No.5-6, Kecamatan Ngabang, Kabupaten Landak

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
b. Surat Pernyataan mempunyai tempat Praktik atau Surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
d. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar dan 3x4 sebanyak 2 ( dua )
lembar;
e. Surat persetujuan dari atasan langsungbagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
Demikian atas perhatian Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Ngabang, 3 Maret 2016

Pemohon,

dr. Nicolaus Lempan Palimbong R, Sp.PD

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP )

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

Di : Ngabag

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : dr. Nur Rahmat Wibowo

Alamat : Dusun Tengalong Afdeling I, RT/RW : 017/006
Kelurahan Amboyo Inti, Kecamatan Ngabang
Tempat, Tanggal Lahir : Ngabang, 17 Maret 1988
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tahun Lulusan : 2012
Nomor STR : 6111100113134608 Berlaku s/d 27 Agustus 2018
Nomor Rekomendasi OP : R.01/IDI-LDK/I/2016

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat
Praktik yang ke -1 ( Satu ) dengan alamat di “ Apotek Cahaya Sehat”, Jln. Raya Ngabang-
Sanggau No.5-6, Kecamatan Ngabang, Kabupaten Landak

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
b. Surat Pernyataan mempunyai tempat Praktik atau Surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
d. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar dan 3x4 sebanyak 2 ( dua )
lembar;
e. Surat persetujuan dari atasan langsungbagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
Demikian atas perhatian Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Ngabang, 3 Maret 2016

Pemohon,

dr. Nur Rahmat Wibowo

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP )

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

Di : Ngabag

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : dr. Anggia Hendresty
Alamat : Jl. Badak Putih , RT/RW : 002/012
Desa Harapan, Kecamatan Pemangkat
Tempat, Tanggal Lahir : Semitau, 13 Juli 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2012
Nomor STR : 3111100113137831 Berlaku s.d 31 Januari 2018
Nomor Rekomendasi OP : R.02/IDI-LDK/III/2016

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat
Praktik yang ke -2 ( Dua ) dengan alamat di “ Praktik Bersama”, Jln. RA.Kartini Ngabang ,
Kecamatan Ngabang,Kabupaten Landak

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
b. Surat Pernyataan mempunyai tempat Praktik atau Surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
d. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar dan 3x4 sebanyak 2 ( dua )
lembar;
e. Surat persetujuan dari atasan langsungbagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
Demikian atas perhatian Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Ngabang, 20 Maret 2016

Pemohon,

dr. Anggia Hendresty

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP )

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

Di : Ngabag

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : dr.Vernando Parlindungan Simanjuntak
Alamat : Jl. Raiy Munggu RT/RW : 007/003 Desa Raja
Kecamatan Ngabang Kabupaten Landak
Tempat, Tanggal Lahir : Pangkal Pinang, 04 Juli 1982
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tahun Lulus : 2011
Nomor STR : 3111100113137831 Berlaku s.d 31 Januari 2018
Nomor Rekomendasi OP : R.02/IDI-LDK/III/2016

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat
Praktik yang ke -2 ( Dua ) dengan alamat di “ Praktik Bersama”, Jln. RA.Kartini Ngabang ,
Kecamatan Ngabang,Kabupaten Landak

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
b. Surat Pernyataan mempunyai tempat Praktik atau Surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
d. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar dan 3x4 sebanyak 2 ( dua )
lembar;
e. Surat persetujuan dari atasan langsungbagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
Demikian atas perhatian Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Ngabang, 20 Maret 2016

Pemohon,
 dr.Vernando Parlindungan Simanjuntak

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP )

Kepada Yth,
 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

Di : Ngabang

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : dr. GINDO PARULIAN MANALU

Alamat : Cawang III, RT/RW : 010/011, Kel. Cawang, Kec. Kramat Jati,
Jakarta Timur
Tempat, Tanggal Lahir : Engkolai, 14 Oktober 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulus : 2012
Nomor STR : 3111100113137620 Berlaku s/d 28 Januari 2018
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat
Praktik yang ke-1 ( satu ) dengan nama dan alamat : Puskesmas Simpang Tiga, Jl. Raya Simpang
Tiga, Dsn. Simpang Tiga, Ds. Untang, Kec. Banyuke Hulu
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
b. Fotocopy Izasah
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
d. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 ( dua ) lembar dan 3x4 sebanyak 1 ( satu )
lembar;
e. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
f. Fotocopy KTP
g. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Demikian atas perhatian Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Ngabang, 4 Agustus 2016

Pemohon,

dr. GINDO PARULIAN MANALU

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP )

Kepada Yth,
 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

Di : Ngabang

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : dr. FEBRY LOUDRYAN SIMANJUNTAK

Alamat : Jl. Kelapa No.17, Sepang Jaya, Kec. Kedaton, Bandar Lampung
Tempat, Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 15 Februari 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulus : 2013
Nomor STR : 3111100113143562 Berlaku s/d 12 Agustus 2018
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat
Praktik yang ke-1 ( satu ) dengan nama dan alamat : Puskesmas Ngabang, Jl. Affandi Rani,
Ds.Hilir Tengah, Kec. Ngabang, Kab. Landak
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
b. Fotocopy Izasah
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
d. Pas photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 ( dua ) lembar dan 3x4 sebanyak 1 ( satu )
lembar;
e. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
f. Fotocopy KTP
g. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Demikian atas perhatian Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Ngabang, 25 Juli 2016

Pemohon,

dr. FEBRY LOUDRYAN SIMANJUNTAK

BERKAS YANG KURANG :

1. REKOMENDASI IDI
2. FC. IZASAH
3. FC.KTP
4. FOTO WARNA 4X6 ( 1 LBR), 3X4 ( 1 LBR)