Anda di halaman 1dari 12

CASE BASED DISCUSSION

ASMA PERSISTEN SEDANG


Untuk memenuhi sebagian syarat kelulusan kepanitraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Disusun Oleh:
Fibula Septa Kumara
30101407188

Pembimbing:
dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2019
LEMBAR PENGESAHAN
CASE BASED DISCUSSION
ASMA PERSISTEN SEDANG
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan
Anak di RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Oleh :
Fibula Septa Kumara
30101407188

Purwodadi, Februari 2019


Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Pembimbing,

(dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp. A)


CASE BASED DISCUSSION
I. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : An. AAN
b. Umur : 12 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Alamat : Planjetan 1 / 4 Depok Torok
f. Tanggal dan Jam Masuk : 14 Januari 2019, 23:30 WIB
g. Ruang : Bugevile
h. No. RM : 00305847
i. No. Reg : 01067115
j. Status Pasien : Umum

ORANGTUA
a. Nama Ayah : Tn. K
b. Usia : 37 tahun
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Nama Ibu : Ny. S
e. Usia : 35 tahun
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan pasien pada tanggal 16 Januari 2019
jam 12.00 WIB yang dilakukan di ruang Bugenvile RSUD Dr. R Soedjati
Purwodadi.
a. Keluhan Utama
Sesak napas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang anak perempuan usia 6 tahun dibawa keluarganya ke IGD RSUD
Dr. R Soedjati Purwodadi pada tanggal 14 Januari 2019 dengan keluhan sesak
napas sejak pagi hari SMRS. Sesak disertai dengan bunyi mengi. Sesak tidak
membaik dengan perubahan posisi dan hanya membaik dengan penggunaan obat.
Sesak tidak disertai dengan bengkak pada wajah atau kelopak mata, atau pada
kedua tungkai. Menurut orang tuanya, pasien bukan sesak yang pertama karena
sebelum ini beberapa kali pernah mengalami sesak nafas dengan keluhan yang
hampir sama sejak berusia 2 tahun. Awalnya sesak hanya dirasa < 2 x dalam 1
bulan, namun akhir-akhir ini sesak dirasa >3 x dalam 1 minggu dan < 1x dalam
sehari. Sesak yang dirasakan mengganggu aktivitasnya, sesak juga tidak disertai
dengan kebiruan pada telapak tangan, kaki dan mulut.pasien mengaku sesak nafas
kambuh secara tiba-tiba dan belum mengetahui penyebabnya. Nyeri dada
dirasakan pasien ketika sesak.
Pasien mengeluh batuk sejak 1 minggu, batuk dirasakan terus menerus dan
tidak berdahak. Disertai pilek dengan ingus berwarna bening encer. Demam (-)
mual dan muntah (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat keluhan sesak napas sejak pasien usia 2 tahun
- Riwayat alergi tidak mengetahui
- Kejang (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga


Kakeknya menderita keluhan yang serupa.
e. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal
 Riwayat pemeriksaan :
Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x setiap bulan
sampai kelahiran bayi.
 Riwayat penyakit selama kehamilan :
Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan
 Riwayat perdarahan selama kehamilan
Disangkal
 Riwayat trauma selama kehamilan
Disangkal
 Riwayat konsumsi obat :
- Minum obat warung dan jamu disangkal.
- Obat yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat
penambah darah.
Kesan : Riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.
f. Riwayat Persalinan
Anak perempuan lahir secara spontan dari ibu G0P2A0 hamil aterm, berat
badan lahir 2300 gram. Bayi langsung menangis dan persalinan dibantu
bidan.
Kesan : Neonatus aterm pervaginam

g. Riwayat Pertumbuhan Anak


BB lahir : 2300 gram
PB lahir : ibu lupa
BB sekarang : 70 kg
TB sekarang : 155 cm
𝑘𝑔 70
BMI : 𝑚2 = 1,55𝑥1,55 = 29,1 Kg/m2

Kesan : berlebihan (diantara 1 - 2 SD)


BB/U = BB berlebihan
TB/U = Perawakan Normal

Perkembangan :
Sesuai dengan usia
Kesan: Pertumbuhan dan Perkembangan anak sesuai usia
i. Riwayat Imunisasi
Menurut ibu pasien, imunisasi dasar sudah lengkap. Imunisasi dilakukan
di puskesmas terdekat.
Kesan: Riwayat imunisasi dasar lengkap, tanpa disertai bukti KMS.

j. Riwayat Makan dan Minum


ASI diberikan sejak lahir sampai usia 2 tahun, tidak diberi susu formula.
Diberikan makanan pendamping ASI sejak usia 6 bulan berupa bubur bayi.
Setelah usia 1 tahun pasien diberikan makanan dewasa.
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik

k. Riwayat Keluarga Berencana


Sekarang tidak memakai alat kontrasepsi, namun pernah memakai alat
kontrasepsi yaitu suntik 1 tahun setelah melahirkan anak pertamnya.

l. Riwayat Sosial Ekonomi


Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dan ibu sebagai ibu rumah
tangga. keluarga terdiri dari ayah, ibu dan dua orang anak. Pasien dirawat di
bangsal Bougenville kelas III dan merupakan pasien umum.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 16 Januari 2019, di bangsal Bougenville
RSUD dr. Soedjati Purwodadi:
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
a. Tanda Vital
i. Nadi : 88x/menit, reguler, isi tegangan cukup
ii. Pernapasan : 24x/menit, reguler, adekuat
iii. Suhu : 36,5 0C
b. Status Generalis
i. Kepala : DBN
- Tidak ditemukan ada masa maupun benjolan
- Warna rambut hitam tidak mudah dicabut
ii. Mata : DBN
- Konjungtiva palpebra anemis (-/-)
- Sklera ikterik (-/-)
- Mata cekung (-/-)
- Reflek pupil (+/+)
- Pupil isokor
iii. Telinga : DBN
- Normotia
- Low set ear (-)
- Discharge (-)
- Nyeri tarik tragus (-)
- Nyeri tarik auricula (-)
- Nyeri ketok os. Mastoid (-)
iv. Hidung : DBN
- Warna kulit hidung seperti warna sekitarnya
- Masa atau benjolan (-)
- Secret atau darah dari hidung (-)
- Napas cuping hidung (-)
v. Mulut : DBN
- Bibir kering dan pucat (-)
- Sariawan/Stomatitis angularis (-)
- Lidah kotor (-),
- Tepi Lidah hiperemis (-)
- Lidah tremor (-)
- Pernapasan mulut (-)
vi. Kulit : DBN
- Hipopigmentasi (-)
- Hiperpigmentasi (-)
vii. Leher : DBN
- Pembesaran KGB (-)
- Pembesaran tiroid (-)
- Trachea terdorong (-)

viii. Thorakoabdominal :
PARU-PARU
● Inspeksi : DBN
▪ Sikatrik, bekas luka operasi, kemerahan (-)
▪ Bentuk dada Normal, tidak ada dada tong
▪ Hemithorax dextra dan sinistra simetris tidak ada yang tertinggal
saat inspirasi & ekspirasi
▪ Retraksi substernal/chest indrawing (-)
● Palpasi : DBN
▪ Benjolan atau masa (-)
▪ Nyeri tekan (-)
▪ Fremitus vocal (+/+)
● Perkusi : DBN
▪ Sonor pada semua lapang paru
● Auskultasi : Wheezing
▪ Suara dasar vesikuler (+/+)
▪ Ronki basah halus nyaring (-/-)
▪ Wheezing (+/+)
▪ Hantaran (-/-)

JANTUNG
● Inspeksi : DBN
 Pulsasi iktus kordis tak tampak
● Palpasi : DBN
 Iktus kordis teraba linea midcalvicula sinistra ICS V
● Perkusi : DBN
 Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
2 cm ke medial
 Batas kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra
 Batas kanan atas : ICS II linea parasternal dekstra
 Batas kanan bawah : ICS III-IV linea parasternal Sn
● Auskultasi : DBN
 Bunyi jantung I-II regular (+)
 Murmur (-)
 Gallop (-)

ABDOMEN
 Inspeksi :
 Datar
 Tidak Ada Kemerahan
 Tidak ada Massa
 Tidak terlihat gerakan peristaltic usus
 Auskultasi :
 Gerak peristaltik usus (+) 15 kali permenit
 Bising Aorta (-)
 Bising a. Renalis (-)
 Bising a. iliaka (-)
 Perkusi
 Lapang abdomen : Timpani
 Hepar : DBN
 Lien : DBN
 Palpasi :
 Supel
 Tidak ada masa atau benjolan
 Nyeri tekan perut kanan atas (-)
 Hepar  Teraba, konsistensi kenyal, tidak ada masa atau benjolan
 Lien Tidak teraba
ix. Ekstremitas
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

Kesan :
Wheezing (+/+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


a. Pemeriksaan Laboratorium 15 Januari 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 17.2 gr/dl 12.8 – 16.8 gr/dl

Leukosit 19.770/mm3 4.500 - 13.000/mm3

Eritrosit 430000/mm3 154000-442000/mm3

Trombosit 6,28 106/mm6 3,9-5,2 106/mm3

GDS 98 mg/dl 70 – 140 mg/dl

Kesan : leukositosis dan trombositosis


IV. DAFTAR MASALAH
 Anamnesis
o Sesak nafas disertai dengan bunyi mengi
o Sesak dirasa >3 x dalam 1 minggu dan < 1x dalam sehari
o Mengganggu aktivitas dan tidur
o Batuk tidak berdahak
o Pilek dengan ingus berwarna bening encer
o Nyeri dada
o Riwayat asma
 Pemeriksaan fisik
o Wheezing (+/+)
 Pemeriksaan penunjang
o Leukositosis dan trombositosis
V. DIAGNOSIS BANDING
1. Bronkiolitis
2. Bronkopneumonia
3. Asma

VI. DIAGNOSIS KERJA


Asma persisten sedang serangan sedang terkendali sebagian
VII. INISIAL PLAN
INITIAL PLAN DIAGNOSIS
 Pemeriksaan Fungsi Paru : Peak flow meter (Spirometri)
 Analisis Gas Darah : Asidosis metabolik dan respiratorik
 Skin prick test

INITIAL PLAN TERAPI


o Inf RL 20 tpm
o O2 2-4 lpm kanul binasal
o Nebul Ventolin (salbutamol) 1 resp + Pulmicort (Budesonid) 1 resp 2x1
o Salbutamol 2x1
o Ambroxol HCL tablet 15 mg 3x1/2
o Methylprednisolon 0,3 mg/kgbb/kali 3x1 selama 3-5 hari

INITIAL PLAN MONITORING


• Evaluasi setelah pemberian terapi
• Monitoring KU, kesadaran, suhu, frekuensi jantung, frekuensi pernapasan.
• Monitoring ancaman henti napas, tanda dehidrasi dan asidosis

INITIAL PLAN EDUKASI


• Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien penyebab, dan
penatalaksanaan.
• Menjauhkan factor penyebab timbulnya serangan
• Menjelaskan cara penggunaan obat controller yang benar
• Menjelaskan kapan harus dibawa ke dokter saat serangan terjadi

VIII. PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad sanam : dubia ad bonam
Qua ad fungsional : dubia ad bonam