Anda di halaman 1dari 9

29-09-2018

Kategori : TKHI Propinsi : JAWA BARAT Kab/Kota : KOTA BOGOR

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1440 H / 2019 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1440 H / 2019 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 7315010610930001
Nama : MUH IQBAL YUNUS
Tempat Lahir : UJUNG PANDANG
Tanggal Lahir : 06-10-1993
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : BELUM NENIKAH
Nomor Buku Nikah : -
Alamat : JL. BRIIGJEN SAPTAJI HADIPRAWIRA
NO. 8 BOGOR
Kode Pos : -
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 085341820350
Email : MUHIQBAL6@GMAIL.COM
Email : MUHIQBAL187@YAHOO.CO.ID
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KOTA BOGOR
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 0023345
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 16-05-2011
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 062/2014
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 29-08-2014
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 0884SKEPSTIKIM2018
Jurusan : S1 BIDANG KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 13-03-2018
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : S1 BIDANG KEPERAWATAN
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : TOEFL
Skor Bahasa Inggris : 440

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji


Apakah pernah mengikuti kegiatan : YA
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan


#1 : BTCLS / 2014 / 074/VII.UPG/JMS
119/2014.07.20
#2 : ACLS / 2018 /
016/SK/KOLEGIUMPERKI/I/2018
#3 : -/-/-
#4 : -/-/-
#5 : -/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH


Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji


SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -
sebagai : -
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 2015091003
Nomor SK : 800/748-RSUD/IX/2015
Tanggal SK : 03-09-2015
Masa Kerja Pegawai : 3
Status Kelembagaan : KEMENTRIAN / LEMBAGA
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : RUMAH SAKIT
Nama Unit Kerja : RSUD KOTA BOGOR
Bagian : HIGH CARE
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT
Mulai Tugas : 03-09-2015
Alamat Unit Kerja : JL.DR. SUMERU NO. 120 BOGOR
Telp. Unit Kerja : 0251 8312292
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KOTA BOGOR

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. Dewi Basmala, MARS Akhmad Yani Suryana, SKM., M.Kes.


NIP / NRP : 2015052001 NIP/NRP : 1966 06 05 1989091003

Pemohon

MUH IQBAL YUNUS


NIP/NRP : 2015091003
*dilengkapi dengan materai 6000

*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

TKHI/PERAWAT
RSUD KOTA BOGOR

KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI JAWA BARAT
POBOX REKRUTMEN TKHI JABAR - BANDUNG 40000
HASIL TES POTENSI

Nama : MUH IQBAL YUNUS


Nomor Registrasi PKHI : NR144000003807
PKHI : TKHI/PERAWAT
Periode : 1440 H / 2019 M
Hasil Tes Potensi : 80
DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

Nama : MUH IQBAL YUNUS


Nomor Registrasi PKHI : NR144000003807
Jenis Tenaga : TKHI / PERAWAT
Periode : 1440 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK


1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
3 WAJIB Amplop
4 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
5 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
6 WAJIB FotokopiKeputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Swasta, dilegalisir oleh
Pimpinan Institusi*),bagi Pendaftar SWASTA,
7 WAJIB Asli ResumeMedical Check-Up, yang diterbitkan minimal pada bulan
Oktober 2018
8 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
9 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan
praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
10 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
11 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
12 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
13 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.
14 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
15 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
16 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
17 PENDUKUNG Fotokopi surat Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris(Toefl, Toeic, dll)yang
dilegalisir oleh Lembaga Pendidikan Bahasa Inggris atau pimpinan instansi.
FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Dewi Basmala, MARS
NIP/NRP : 2015052001
Jabatan
: Direktur
Instansi
: RSUD Kota Bogor

Sebagai atasan langsung dari :


Nama : MUH IQBAL YUNUS
Nomor Registrasi PKHI : NR144000003807
NIP/NRP : 2015091003
Jabatan : PERAWAT
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD KOTA BOGOR

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada
yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Bogor, 13 Oktober 2018
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. Dewi Basmala, MARS Akhmad Yani Suryana, SKM., M.Kes.


NIP / NRP : 2015052001 NIP/NRP : 1966 06 05 1989091003

Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi


*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS


2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Dewi Basmala, MARS
NIP/NRP : 2015052001
Jabatan : Direktur
Instansi : RSUD Kota Bogor

Sebagai atasan langsung dari :


Nama : MUH IQBAL YUNUS
Nomor Registrasi PKHI : NR144000003807
NIP/NRP : 2015091003
Jabatan : PERAWAT
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD KOTA BOGOR

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD KOTA BOGOR terhitung
Tanggal 03 September 2015 s.d saat ini, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
perawat. Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Bogor, 13 Oktober 2018
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. Dewi Basmala, MARS Akhmad Yani Suryana, SKM., M.Kes.


(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 2015052001 NIP/NRP : 1966 06 05 1989091003
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi


*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS


2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUH IQBAL YUNUS


Nomor Registrasi PKHI : NR144000003807
NIP/NRP : 2015091003
Jabatan : PERAWAT
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSUD KOTA BOGOR
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1440H/2019M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum
tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Bogor, 13 Oktober 2018
Yang membuat peryataan

Muh. Iqbal Yunus


(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 2015091003
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)