BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Hipertensi portal merupakan kelainan hemodinamik, yang berhubungan
dengan komplikasi sirosis yang palin berat, termasuk di antaranya asites,
ensefalopati hepatik, dan varises esofagus. Varises esofagus adalah penyakit yang
ditandai oleh pelebaran pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Varises
esofagus terjadi jika adanya obstruksi aliran darah menuju hati. Seringkali aliran
darah diperlambat oleh jaringan parut pada hati yangdisebabkan oleh penyakit
hati. Karena resistensi pembuluh darah di sinusoid hati rendah, peningkatan
tekanan vena portal (> 10 mmHg) akan mendistensi venaproksimal ke tempat
blok dan meningkatkan tekanan kapiler pada organ yang dialiri oleh pembuluh
darah vena yang terobstruksi, salah satunya adalah esofagus. Tidak imbangnya
antara tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan
pembesaran pembuluh darah (varises). Dalam keadaan yang demikian, terkadang
vena bisa pecah dan berdarah.1
Perdarahan varises merupakan keadaan darurat medik, yang sering diikuti
dengan angka kematian, sekitar 20% terjadi dalam waktu 6 minggu, meskipun
telah dicapai banyak kemajuan dalam penatalaksanaannya. Penderita varises
esofagus yang telah mengalami perdarahan memiliki kesempatan 70% mengalami
perdarahan ulang, dan sekitar sepertiga dari episode perdarahanlebih lanjut yang
fatal.1
Selama beberapa tahun terakhir, sejumlah kemajuan telah dicapai dalam
penatalaksanaan perdarahan varises pada pasien sirosis, antara lain teknik
endoskopik yang lebih baik dengan adanya endoskopi video luas, teknik ligasi
varises, adanya obat-obatan baru seperti somatostatin dan analog vasopresin,
teknik operasi yang baik, serta terakhir adanya transjugular intrahepatic
portosystemic stent shunt (TIPSS).2

1
 Dalam referat ini akan dibahas mengenai varises esofagus dan berbagai
macam terapi untuk mengatasi perdarahan varises esofagus mulai dari profilaksis
primer, penatalaksanaan pedarahan akut sampai pada profilaksis sekunder untuk
mencegah terjadinya perdarahan ulang pada varises esofagus.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran
abnormal pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Perdarahan varises
esofagus adalah, perdarahan dari varises esofagus atau lambung yang ditemukan
pada saat dilakukan endoskopi, atau adanya varises esofasus besar dengan darah
dalam lambung dan tidak ada penyebab perdarahan lain yang dapat dikenali.1
Perdarahan secara klinis bermakna jika memerlukan transfusi sebanyak 2
unit darah atau lebih dalam waktu 24 jam dari saat pasien datang ke rumah sakit,
disertai dengan tekanan darah sistolik < 100 mmHg, atau ada perubahan postural
lebih dari 20 mmHg dan/atau frekuensi nadi > 100 x/menit.1

2.2 Anatomi

Gambar 1. Anatomi Saluran Cerna Bagian Atas7

3
 Gambar 2. Anatomi Esofagus7

Esofagus dimulai dari tepi bawah kartilago krikoidea setinggi servikal

VI atau VII dan berakhir pada muaranya di lambung (kardia) setinggi ± 25 cm,
sedang permulaan esofagus dari gigi seri ± 15 cm. Jadi jarak antara kardia denagn
gigi seri orang dewasa ± 40 cm.
Bila ditinjau secara anatomis, esofagus mempunyai 3 tempat
penyempitan :
1. Di tepi bawah kartilago krikoidea, yaitu pada permulaan esofagus.
2. Di belakang bifurkatio trakhea. Pada tempat ini esofagus terletak di antara
trakhea, bronkhus dan aorta.
3. Tepat diatas dan didalam hiatos esofagus.
Secara fisiologik, esofagus adalah salah satu bagian dari traktus
gastrointestinal yang aktif dan secara anatomik merupakan bagian yang tergolong

4
sederhana. Fungsi esofagus terutama untuk penelanan yaitu akan mendorong dan
meneruskan makanan, karena :
a. Kontraksi dari otot-otot yang menyebabkan gelombang-gelombang
peristaltik, terutama terhadap makanan padat.
Sebaliknya untuk makanan cair, maka fungsi esofagus adalah meneruskan
makanan cair tersebut, karena gaya berat sendiri.

2.3 Patofisiologi Varises Esofagus

Hipertensi portal didefinisikan sebagai peningkatan dari tekanan darah

pada sistem vena porta. Tekanan porta secara tidak langsung diperkirakan berasal
dari gradient tekanan vena, yang merupakan gradient antara vena hepar yang
tersumbat dan vena hepar yang bebas dari sumbatan. Tekanan vena normal pada
hepar adalah kurang dari 5 mmHg.4
Hipertensi portal yang terjadi pada sirosis merupakan suatu akibat dari
peningkatan resistensi vascular hepar dan peningkatan aliran darah menuju sistem
vena porta. Berdasarkan hukum Ohm, tekanan vena portal (P) merupakan suatu
produk dari resistensi vaskular (R) dan aliran darah pada sistem vena porta (Q)
sehingga didapatkan persamaan P = R x Q.4
Peningkatan resistensi intra hepar diakibatkan karena dua macam
mekanisme, meliputi mekanisme mekanis dan dinamis. Komponen mekanis yang
mendasari peningkatan tekanan vena porta tersebut berasal dari pembentukan
fibrosis dari intra hepar. Terdapat berbagai mekanisme patologis yang diyakini
berkontribusi dalam peningkatan resistensi intrahepar tersebut pada level
mikrosirkulasi hepar (hipertensi portal sinusoid), antara lain meliputi distorsi
arsitektural dari hepar akibat pembentukan jaringan fibrotik, nodul regeneratif,
dan penumpukan kolagen pada space of Disse.4
Komponen dinamik yang menjadi penyebab dari peningkatan tekanan
vena porta dibentuk dari vasokontriksi pada venula porta yang terjadi secara
sekunder akibat dari kontraksi aktif dari porta dan myofibroblas septum untuk
mengaktivasi sel hepatic stellates dan sel otot polos vaskular. Tonus vaskular intra
hepar dimodulasi oleh vasokontriktor endogen, seperti norepinefrin, endothelin-1,

5
angiotensin II, leukotrien, dan tromboxan A2. Selain itu, tonus vascular tersebut
juga diperkuat oleh vasodilator (nitric oxide). Pada sirosis, peningkatan tekanan
vena porta juga diakibatkan karena imbalans dari komponen vasokontriktor dan
vasodilator.5
Hipertensi portal ditandai dengan adanya peningkatan curah jantung dan
penurunan dari resistensi vascular sistemik yang dapat mengakibatkan adanya
suatu kondisi sirkulasi yang hiperdinamik dengan vasodilatasi pembuluh darah
splanik dan sistemik. Vasodilatasi arteri splanik mengakibatkan adanya
peningkatan aliran darah portal yang pada akhirnya justru mengakibatkan
terjadinya peningkatan tekanan portal yang lebih parah. Adanya vasodilatasi arteri
splanik tersebut diakibatkan karena adanya pelepasan vasodilator endogen, seperti
nitric oxide, glucagon, dan vasointestinal active peptide.5
Peningkatan gradient tekanan portokaval akan mengajibatkan terjadinya
pembentukan vena kolateral di sistemik sebagai usaha untukdekompresi sistem
vena porta. Varises esophagus merupakan salah satu produk kolateral yang paling
penting karena memiliki kemungkinan besar untuk berdarah. Varises esofagus
dapat terbentuk ketika tekanan gradien vena meningkat di atas 10 mmHg. Seluruh
faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya pendarahan varises antara lain
adalah terjadinya perburukan dari penyakit hepar, intake makanan, intake alkohol,
ritme sirkardian, aktivitas fisik, dan peningkatan tekanan intra abdominal.
Beberapa obat ternyata juga ditemukan mampu mempengaruhi keadaan dari
dinding varises, antara lain adalah ASA dan NSAID lainnya ternyata mampu
meningkatkan risiko pendarahan. Infeksi bakteri dapat meningkatkan risiko
pendarahan awal dan kambuhannya juga.6

2.4 Faktor Risiko Perdarahan Varises

Faktor predisposisi dan pemicu perdarahan varises masih belum
sepenuhnya jelas. Dugaan bahwa esofagitis dapat memicu perdarahan varises
telah ditinggalkan. Faktor-faktor penting yang bertanggung jawab atas terjadinya
perdarahan varises adalah, tekanan portal, ukuran varises, dinding varises dan
tegangannya, dan tingkat keparahan penyakit hati.1

6
2.4.1 Tekanan Portal
Dalam semua keadaan, tekanan portal mencerminkan tekanan intravarises.
Gradien tekanan vena hepatik lebih dari 12 mmHg cukup untuk menimbulkan
varises dan perdarahan varises esofagus. Gradien tekanan vena hepatik cenderung
lebih tinggi pada penderita yang mengalami perdrahan dan juga pada pasien
dengan varises yang lebih besar. Grozmann dkk, memperlihatkan bahwa
perdarahan varises tidak terjadi jika gradien tekanan portal dapat diturunkan
sampai < 12 mmHg. Oleh karena itu, tekanan tersebut diterima sebagai tujuan
terapi farmakologis hipertensi portal.

2.4.2 Ukuran Varises

Ukuran varises paling baik dinilai menggunakan endoskopi. Banyak studi
yangtelah memperlihatkan bahwa risiko perdarahan varises meningkat sesuai
dengan ukuran varises.

Tabel 1 Klasifikasi Pembagian Besarnya Varises Esofagus1

Pembagian besarnya varises

Grade I Varises yang kolaps jika esofagus dikembangkan dengan
udara
Grade II Varises antara grade I dan III
Grade III Varises yang cukup besar untuk menutup lumen

Gambar 3. Grading varises esofagus secara endoskopik8

7
2.4.3 Dinding Varises dan Tegangannya
Polio dan Drozmann dengan menggunakan model in vitro memperlihatkan
ruptur varises mempunyai hugungan dengan tegangan pada dindingnya. Tegangan
pada dinding varises tergantung pada radius varises, peningkatan ukuran varises
dan penurunan ketebalan dinding varises menybabkan rupturnya varises. Pada
dinding varises yang menegang terdapat gambaran endoskopik yakni “red spot”
dan “wale”, gambaran tersebut dianggap penting dalam memprediksi perdarahan
varises. Gambaran ini menandakan perubahan pada struktur dinding dan tegangan
yang berkaitan dengan terbentuknya mikrotalangiektasia. Dalam sebuah studi
dijelaskan bahwa 80% pasien yang mempunyai varises biru atau cherry red spot
mengalami perdarahan varises.

2.4.4 Derajat Keparahan Penyakit Hati

Tingkat keparahan sirosis paling baik dinilai dengan skor Child-Pugh.
Bentuk skoring ini adalah jumlah dari skor tingkat keparahan untuk masing-
masing variabel

Tabel 2 Klasifikasi Beratnya Sirosis Hati Berdasarkan Child Pugh Score

Kategori 1 2 3
Ensefalopati 0 I/II III/IV
Asites Tidak ada Ringan-sedang Berat
Bilirubin (umol/L) <34 34-51 >51
Albumin (g/dl) >35 28-35 <28
INR atau <1,3 1,3-1,5 >1,5
PT meningkat 1-3 detik 4-6 detik > 6 detik

Child-Pugh Score membagi sirosis menjadi beberapa kelas, Child-Pugh

kelas A jika skor 6 atau kurang, kelas B jika skor 7-10, kelas C jika skor 10 atau
lebih.Pasien dengan kelas A yang merupakan kelas yang paling kecil
lemungkinan untuk meninggal akibat efek perdarahan varises sedangkan pasien
dengan kelas C paling besar kemunginannya untuk meninggal.

8
2.5 Diagnosis dan Diferensial Diagnosis
Esophagogastroduodenoscopy adalah gold standart untuk mendiagnosis
varises esofagus. Jika Esophagogastroduodenoscopy tidak tersedia, maka langkah
yang digunakan untuk mendiagnosis selanjutnya adalah USG Doppler dari
sirkulasi darah (bukan USG Endoscopy). Walaupun ini merupakan pilihan kedua
yang tidak begitu bagus tetapi ini dapat dengan pasti menentukan keberadaan
varises. Alternatif lainnya adalah radiografi dengan menggunakan kontras barium,
dan angiografi vena porta dan manometri.4
Sangat penting untuk menentukan lokasi (esofagus atau lambung) dan
ukuran dari varises, kemudian tanda apakah ini merupakan imminent, akut, atau
perdarahan yang berulang, dan juga penting untuk menentukan penyebab dan
keparahan dari penyakit livernya.4

GUIDELINE UNTUK MENDIAGNOSIS VARISES ESOFAGUS

1. Skrining dengan menggunakan esophagogastroduodenoscopy (EGD)
untuk mendiagnosis varises esofagus sangat direkomendasikan saat
diagnosis sirosis telah ditegakkan
2. Endoskopi berulang direkomendasikan berdasarkan level dari sirosis
dan berdasarkan adanya dan ukuran dari varises
Pasien dengan dan Pengulangan EGD
Sirosis terkompensasi tanpa varises setiap 2-3 tahun
Varises kecil setiap 1-2 tahun
Sirosis dekompensasi setiap tahun
3. Progresi dari varises dapat ditentukan berdasarkan klasifikasi ukuran
saat dilakukannya EGD
Small< 5mm  vena elevasi minimal di atas permukaan mukosa
esofagus
Medium vena yang berliku-liku menempati kurang dari sepertiga dari
lumen esofagus
Large> 5mm  menempati lebih dari sepertiga lumen esofagus

9
 4. Perdarahan varises terdiagnosis berdasarkan 1 dari beberapa temuan ini
pada endoskopi :
a. Perdarahan aktif dari varises
b. “white nipple” menyelimuti varises
c. Clot yang menyelimuti varises
d. Varises tanpa sumber lain yang potensial

Sedangkan untuk diferensial diagnosis varises esofagus dapat berasal dari seluruh
penyebab perdarahan saluran cerna atas, yaitu :
a. Schistosomiasis
b. Severe congestive heart failure
c. Hemochromatosis
d. Wilson Disease
e. Autoimmune hepatitis
f. Portal/sphlenic vein thrombosis
g. Sarcoidosis
h. Budd-Chiari syndrome
i. Chronic pancreatitis
j. Hep B, C
k. Alcoholic cirrhosis
l. Primary biliary cirrhosis (PBC)
m. Primary sclerosing cholangitis (PSC)

10
2.6 Penatalaksanaan Varises Esofagus
Penatalaksanaan varises esofagus meliputi profilaksis primer,
penatalaksanaan pada perdarahan akut serta profilakis sekunder. 1,2

Gambar 2.1 Patofisiologi dan Intervensi hipertensi portal2

11
2.6.1 Profilaksis Primer
Profilaksis primer merupakan merupakan suatu usaha yang dilakukan
untuk mencegah terjadinya pendarahan awal pada seseorang yang memiliki
varises esofagus dan peningkatan tekanan vena porta. Oleh karena 30-50% pasien
hipertensi portal akan mengalami perdarahan varises dan sekitar 50% nya
meninggal akibat perdarahan pertama, maka logis bila dikembangkan suatu
tindakan profilaktik untuk mencegah terjadinya varises.1,2
Profilaksis primer tersebut dilakukan setelah ditegakkannya diagnosis
sirosis. Hal ini dikarenakan lebih dari 50% pasien yang terdiagnosis pada saat itu
ternyata sudah didapatkan adanya pembesaran varises esofagus. Setelah
penegakan diagnosis, hal selanjutnya yang dilakukan adalah melakukan grading
atau pembagian derajat varises esofagus menggunakan endoskopi. Apabila tidak
didapatkan adanya varises, endoskopi dapat diulang 3-4 tahun lagi sedangkan
apabila didapatkan varises grade I maka endoskopi dapat diulang setelah 1 tahun
lagi. Tindakan profilaksis dapat dilakukan ketika varises sudah mencapai grade II
atau III dimana tindakan yang dilakukan adalah dengan diberikannya propanolol
80-160 mg/hari atau jika didapatkan adanya intoleransi maka dapat
dipertimbangkan untuk dilakukannya ligasi vena.
Terapi dengan menggunakan β-blocker ternyata memiliki efektifitas yang
baik dalam mencegah perdarahan pertama dari varises esofagus pada berbagai
macam penelitian. Pada zaman dahulu, profilaksis primer ini merupakan
pemberian obat tersebut secara per oral dua kali sehari dan melakukan titrasi dosis
berdasarkan toleransi yang dimiliki oleh pasien. Akan tetapi, beberapa penelitian
terbaru membuktikan bahwa pemberian dosis tunggal satu kali sehari dari long
acting propanolol ternyata sudah cukup dan efektif untuk mencegah terjadinya
perdarahan awal varises esofagus (80 mg atau 160 mg tergantung ketersediaan
yang ada di masing-masing negara). Pemberian β-blocker ini harus diberikan
secara terus menerus khususnya pada pasien yang berisiko hal ini dikarenakan
penghentian terapi β-blocker ternyata dapat berpengaruh terhadap kemunculan
perdarahan varises esofagus.1,2

12
 Berikut ini usulan algoritma surveilans dan profilaksis primer:

Diagnosis Sirosis

Endoskopi saluran
cerna atas

Tidak ada varises Varises grade I Varises grade II atau III

Endoskopi ulang Endoskopi ulang Propanolol 80-160

3-4 tahun 1 tahun mg/hari

intoleransi
Ligasi varises

Bagan 2.1 Algoritma surveilance dan profilaksis primer1,3

2.6.2 Terapi Farmakologis untuk Profilaksis Primer

Propanolol merupakan terapi profilaksis utama untuk profilaksis primer
perdarahan varises adalah propanolol yang telah memperlihatkan penurunan
gradien tekanan portal, penurunan aliran darah vena azigos dan tekanan varises.
Hal ini dicapai dengan membuat vasokonstriksi splanik dan penurunan curah
jantung. Tujuan dari terapi ini adalah menurunkan gradien tekanan vena hepatik
sampai < 12 mmHg. Dosis awal adalah 20 mg dua kali sehari, ditingkatkan
sampai 80 mg dua kali sehari jika perlu. Propanolol long acting baik dosis 80 atau
160 mg dapat digunakan untuk meningkatkan kepatuhan minum obat.1,2
Terapi lain adalah dapat menggunakan isosorbid mononitrat (ISMN).
Mekanisme efek vasodilator dari nitrat yang dapat menurunkan tonus vaskular

13
dan menurunkan resistensi intrahepatik masih belum banyak diketahui. Hingga
saat ini mekanisme yang diyakini efek nitrat untuk menurunkan tekanan portal
adalah dengan pelepasan dari nitric oxide. ISMN merupakan satu-satunya nitrat
yang telah diuji melalui uji klinik yang dapat memberikan efek pada varises
esofagus.
Minat untuk menggunakan vasodilator seperti ISMN meningkat sejak obat
ini memperlihatkan penurunan tekanan portal seefektif propanolol. Suatu uji
klinik membandingkan ISMN dan propanolol memperlihatkan tidak ada
perbedaan bermakna di antara keduanya. Dosis dari ISMN adalah 20 mg dua kali
sehari. Tidak direkomendasikan pemakaian secara tunggal.1,2
Kombinasi nadolol dan ISMN telah dibandingkan dengan nadolol saja
dalam suatu uji klinik acak dengan pembanding. Terapi kombinasi ini
menurunkan frekuensi perdarahan secara bermakna tetapi tidak ada perbedaan
bermakna yang didapat dalam hal mortalitas.

2.6.3 Terapi Endoskopis untuk Profilaksis Primer

2.6.3.1 Skleroterapi
Terdapat sembilan belas uji klinik yang membandingkan skleroterapi
varises endoskopik dengan yang tanpa terapi. Penelitian ini meliputi 1.630 orang
pasien dan sangat heterogen. Sepuluh penelitian diantaranya hanya melibatkan
pasien dengan varises besar, sembilan lainnya melibatkan pasien dengan varises
ukuran berapa pun. Berbagai jenis sklerosan digunakan dengan dosis yang
berbeda dan diinjeksikan secara intra atau paravariseal. Hasil penelitian penelitian
ini bervariasi, dua penelitian memperlihatkan penurunan bermakna perdarahan
dan mortalitas, satu penelitian memperlihatkan penurunan morbiditas tetapi tidak
ada perubahan dalam hal perdarahan ulang, satu penelitian memperlihatkan
peningkatan risiko perdarahan yang bermakna, dan yang lainnya menunjukkan
mortalitas yang secara bermakna lebih besar. Oleh karena beragamnya penelitian-
penelitan tersebut, maka meta-analisis secara klinis tidak cocok dibuat. Pada saat
ini skleroterapi tidak dapat dianjurkan untuk profilaksis perdarahan varises pada
pasien dengan sirosis.1,3

14
 Gambar 2.2 Skelroterapi pada varises esofagus3

2.6.3.2 Ligasi Varises

Sarin, et al membandingkan ligasi varises dengan yang tanpa terapi aktif
dalam suatu penelitian acak, dan memperlihatkan adanya penurunan bermakna
perdarahan varises pada pasien yang diterapi dengan ligasi varises. Tidak
ditemukan efek yang bermakna pada mortalitas. Observasi ini telah dikonfirmasi
dalam suatu penelitian terbaru yang melibatkan sekitar 120 orang pasien Ligasi
varises telah dibandingkan dengan propanolol dalam suatu uji klinik dengan
pembanding, dan memperlihatkan penurunan bermakna dalam hal frekuensi
perdarahan pertama tetapi tidak mempengaruhi mortalitas.1,3

Gambar 2.3 Ligasi varises esofagus1,3

15
2.7 Penatalaksanaan Pendarahan Varises Esofagus Akut
Pendarahan varises esofagus akut merupakan tindakan yang dapat
mengancam nyawa seseorang, oleh karena itu penatalaksanaan pendarahan varises
esofagus akut harus benar-benar dipahami oleh seorang tenaga kesehatan,
khususnya oleh dokter. Langkah pertama yang terpenting dalam penatalaksanaan
perdarahan varises akut adalah resusitasi dini dan proteksi jalan nafas untuk
mencegah aspirasi. Pemberian transfusi darah harus diberikan secara hati-hati dan
secara konservatif dengan menggunakan plasma ekspander untuk
mempertahankan hemodinamik yang stabil, dan pemberian packed red cell (PRC)
juga dapat dipertimbangkan untuk mempertahankan Hb sekitar 8 g/dl atau
hematokrit sekitar 27 %. Apabila dimungkinkan, pemeriksaan endoskopi dini
dapat dilakukan untuk pemeriksaan saluran cerna atas dan diagnosis akurat lokasi
perdarahan serta keputusan penatalaksanaan. Hal ini dapat dilakukan apabila
terdapat fasilitas endoskopi yang dilakukan dalam waktu 24 jam setelah masuk
rumah sakit dan hemodinamik pasien stabil terutama pada pasien yang diduga
sirosis dengan perderahan yang secara klinis bermakna.1,3
Pemasangan selang nasogastrik atau nasogastric tube (NGT) juga dapat
dilakukan. Pemasangan NGT yang dilanjutkan dengan kumbah lambung ini dapat
berperan dalam berbagai hal, meliputi sebagai metode diagnostik letak
pendarahan saluran cerna, dekompresi, serta sebagai pembersihan saluran cerna
dari darah melalui kumbah lambung. Pasien yang mengalami pendarahan aktif
akibat pecahnya varises esofagus dapat dipertimbangkan untuk menjalani puasa
terlebih dahulu hingga pendarahan dapat dibuktikan telah berhenti.
Pasien yang mengalami perdarahan varises esofagus aktif harus
dipertimbangkan untuk dilakukan terapi baik terapi farmakologis, endoskopis,
maupun terapi lainnya. Kegagalan mengatasi perdarahan aktif juga harus
diperhatikan. Dalam hal perdarahan yang sulit diatasi, sebuah Sengstaken tube
harus dipasang sampai terapi endoskopik, TIPSS, atau tidakan bedah dapat
dikerjakan. Dalam hal ini diharapkan untuk mencari bantuan khusus dan perlu
dipertimbangkan untuk memindahkan pasien ke institusi yang lebih spesialistik.
Cara terapi lain, seperti tidakan bedah (misalnya transeksi esofagus) atau TIPSS

16
 dapat dipikirkan dengan pertimbangan seberapa banyak teknik ini telah dilakukan
oleh Institusi dimana pasien nantinya akan dirawat.
Berikut ini merupakan skema umum penatalaksanaan perdarahan saluran
cerna atas akibat pecahnya varises esofagus:
Perdarahan Sal Cerna Atas
(SCA)

resusitas
i
Ada endoskopi
Ya ? tidak

Endoskopi Vasoactive agent:

Somatostatin
SCA
Octreotide

Perdarahan Perdarahan Merujuk untuk

varises esofagus varises lambung endoskopi

Ligasi variseal/ Varises Varises lambung

sklreroterapi gastroesofageal terisolasi

Terapi seperti TIPSS

Tidak teratasi Teratasi
varises esofagus

Tamponade balon Program

eradikasi ligasi

TIPSS/beda Kekambuhan
Eradikasi : perdarahan varises
Follow up 3 dan 6 bulan,
kemudian setahun sekali

Pertimbangkan merujuk
untuk TIPSS atau bedah

Bagan 2.2 Algoritme penatalaksanaan perdarahan VE1

17
2.7.1 Terapi Farmakologis
Dua kelompok utama yang telah digunakan untuk mengatasi perdarahan
varises akut adalah vasopresin dan analognya (baik tunggal atau kombinasi
dengan nitrogliserin) dan somatostatin atau analognya. Bila ada perdarahan obat-
obatan vasoaktif harus diberikan secepat mungkin sebelum dikerjakan diagnosis
dengan endoskopi. Pengobatan ini harus dipertahankan selama 2 – 5 hari pada
perdarahan varises.1,2

2.7.1.1 Vasopresin dan Analognya

Vasopresin bekerja dengan menurunkan aliran darah portal, aliran darah
kolateral sistemik portal dan tekanan varises. Namun obat ini memiliki efek
samping sistemik yang bermakna seperti peningkatan resistensi perifer dan
penurunan curah jantung, denyut jantung dan aliran darah koroner. Dibandingkan
tanpa terapi aktif, hasil yang dikumpulkan dari empat uji klinik acak menunjukkan
bahwa vasopresin ternyata mampu menurutkan kegagalan mengatasi pendarahan
varises akut meskipun mortalitas tidak terpengaruh.
Uji klinik yang membedakan skleroterapi dengan vasopresin telah
memperlihatkan bahwa tidak ada efek yang bermakna dalam hal penurunan
kegagalan mengatasi perdarahan ulang secara bermakna lebih rendah pada pasien
dengan skleroterapi. Akan tetapi, penggunaan vasopressin ini sudah tidak
digunakan lagi sejak 25 tahun yang lalu pada sebagian besar negara di dunia
dikarenakan adanya efek samping vaskular yang berat.
Vasopressin memiliki analog yang sering digunakan oleh berbagai negara
di dunia, yaitu Terlipressin. Terlipressin merupakan sebuah analog vasopressin
yang memiliki efek yang serupa, meliputi, penurunan gradien tekanan vena porta,
tekanan varises, dan aliran darah vena azygos. Terlipressin didapatkan ternyata
memiliki efek yang superior dibandingkan dengan plasebo dalam mengkontrol
perdarahan varises. Obat ini juga ditemukan ternyata dapat menurunkan sistem
vasokontriktor renal dan memperbaiki fungsi renal pada pasien dengan sindroma
hepatorenal.1,2

18
 Akan tetapi, ditemukan ternyata Terlipressin ini ternyata justru dapat
menginduksi komplikasi iskemia, terutama pada pasien dengan syok hipovolemik
dan dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular (penyakit
arteri dengan obstruksi yang berat, insufisiensi jantung, aritmia, dan hipertensi).

2.7.1.2 Vasopresin dengan Nitrogliserin

Penambahan nitrogliserin meningkatkan efek vasopresin pada tekanan
portal dan menurunkan efek samping vaskuler. Ada tiga uji klinik yang
membandingkan vasopresin saja dengan vasopresin plus nitrogliserin. Kumpulan
dari ketiganya memperlihatkan bahwa kombinasi tersebut dapat menunjukkan
penurunan yang bermakna dalam hal kegagalan mengatasi perdarahan, meskipun
tidak ada manfaat dalam kelangsungan hidup.1,2

2.7.1.3 Glipresin dengan atau Tanpa Nitrogliserin

Glipresin adalah analog sintetik vasopresin yang mempunyai efek
vasokonstriksi sistemik segera dan diikuti efek hemodinamik portal akibat
konversi lambat menjadi vasopresin. Keampuhannya telah diteliti pada tiga uji
klinik dengan membandingkan plasebo dan secara bermakna terlihat dapat
menurunkan kegagalan mengatasi perdarahan dan juga memperbaiki
kelangsungan hidup. Glipresin secara bermakna menurunkan kegagalan mengatasi
perdarahan dibandingkan vasopresin saja atau sama baiknya dengan kombinasi
vasopresin dan nitrogliserin.1,2

2.7.1.4 Somatostatin dan Octreotide

Somatostatin menyebabkan vasokonstriksi splanknik selektif dan
menurunkan tekanan portal dan aliran darah portal. Akan tetapi, Somatostatin ini
ternyata hanya memiliki waktu paruh dan efek hemodinamik yang cukup singkat
sehingga penggunaanya juga diperlukan dalam bentuk infus secara terus menerus.
Somatostatin secara bermakna tampak menurunkan kegagalan mengatasi
perdarahan pada sebuah penelitian dan tidak memperlihatkan perbedaan bermakna
terhadap plasebo pada penelitian lainnya. Tujuh penelitian membandingkan
keampuhannya terhadap vasopresin dan memperlihatkan bahwa somatostatin

19
menurunkan kegagalan mengatasi perdarahan dan terkait degan efek samping
yang lebih sedikit. Somatostatin ternyata juga dibuktikan memiliki efek yang
serupa dalam keampuhannya mengatasi perdarahan dibandingkan dengan
Terlipressin.1,2
Ocreotide dan vapreotide memiliki waktu paruh yang lebih panjang
dibandingkan dengan somatostatin dan sangat bermanfaat dalam penatalaksanaan
menghadapi pendarahan varises esofagus akut. Ocreotide dapat menurunkan
gradien tekanan vena hepar dan aliran darah vena azigos tetapi tidak menurunkan
tekanan varises. Akan tetapi, efek dari Ocreotide ini masih kontroversial. Obat ini
mencegah peningkatan dari aliran darah hepar setelah makan dan dikatakan
memiliki efektivitas seperti Terlipressin pada penatalaksanaan perdarahan varises
esofagus dan meningkatkan efikasi dari terapi endoskopi. Tidak didapatkan
adanya efek samping maupun toksisitas yang bermakna yang berkaitan dengan
pemberian Somatostatin ataupun analognya yaitu Ocreotide.

2.7.2 Terapi Endoskopi

2.7.2.1 Skleroterapi
Skleroterapi varises endoskopik didasarkan pada konsep bahwa
perdarahan varises dapat dihentikan oleh pembentukan trombus dalam varises
yang berdarah, sekunder akibat pemberian obat sklerosan yang diinjeksikan
intravariseal atau paravariseal. Empat uji klinik telah membandingkan skleroterapi
dengan tamponade balon dan dua di antaranya menunjukkan pengendalian
perdarahan yang secara bermakna lebih tinggi pada pasien yang mendapat
skleroterapi. Hasil pengendalian perdarahan pada pasien skleroterapi sangat tinggi
yaikni 95% dan 100%.1,3
Terdapat beberapa komplikasi yang sering muncul pada penggunaan
skleroterapi, meliputi nyeri retrosternal, disfagia, dan ulkus postskleroterapi.
Komplikasi lainnya yang lebih berat meliputi perforasi esofagus dan striktur
dimana hal tersebut juga pernah dilaporkan dalam suatu laporan kasus.

20
2.6.2.2 Ligasi Varises
Hingga saat ini, ligasi varises merupakan terapi pilihan pertama dari terapi
endoskopi untuk mengatasi varises esofagus. Teknik ini merupakan modifikasi
dari yang digunakan untuk ligasi hemoroid interna. Penggunaannya pada manusia
pertama kali diperkenalkan pada tahun 1988 dan uji klinik acak berikutnya
membandingkan ligasi dengan skleroterapi memperlihatkan penurunan bermakna
dalam hal angka komplikasi dan perbaikan kelangsungan hidup.
Uji klinik lainnya membuktikan bahwa ligasi varises dapat mengatasi
perdarahan varises akut dan tidak ada perbedaan yang bermakna dalam hal
mengendalikan perdarahan aktif antara ligasi dan skleroterapi. Lo dkk.
memperlihatkan bahwa perdarahan aktif lebih mudah diatasi dengan ligasi (94%)
dibandingkan dengan skleroterapi (80%).Komplikasi yang muncul pada ligasi ini
dilaporkan lebih sedikit dibandingkan dengan skleroterapi. Secara umum,
pendarahan setelah post ligasi juga jarang dilaporkan.1,3

2.7.2.3 Terapi Endoskopi Lainnya

Pengendalian perdarahan dengan memakai perekat jaringan atau glue
seperti sianoakrilat atau bukrilat juga telah dilaporkan pada sekitar 90% kasus.
Namun terdapat angka perdarahan ulang yang sama dibandingkan dengan
skleroterapi dan terjadi komplikasi yang bermakna dalam bentuk kejadian
serebrovaskular terkait injeksi perekat jaringan dan risiko kerusakan pada alat.

2.7.3 TIPSS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt)

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt (TIPSS) merupakan
suatu prosedur yang membuat suatu shunting atau hubungan melalui rute jugular
dan menghubungkannya dengan vena hepatika dan vena portal pada hepar. Tujuan
dari prosedur ini adalah untuk menurunkan tekanan portal dan mencegah
perdarahan varises esofagus. TIPSS berperan sebagai diversi aliran darah porta
dari hepar akan tetapi meningkatkan risiko terjadinya ensefalopati. Komplikasi
lain yang muncul dari prosedur TIPSS adalah trombosis dan stenosis.1,2

21
 Gambar 2.3 Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt2

Tiga penelitian secara khusus menekankan peran TIPSS dalam

penatalaksanaan perdarahan varises yang tidak teratasi. Penelitian-penelitian
tersebut memperlihatkan bahwa TIPSS berhasil memberikan hasil yang
memuaskan dalam situasi ini, serta dapat mengendalikan perdarahan dengan
cepat. Dalam sebuah penelitian non acak, TIPSS memberikan kesan bahwa pasien
mungkin mendapat manfaat kelangsungan hidup jika TIPSS digunakan dalam
situasi perdarahan varises yang tidak teratasi pada pasien dengan sirosis
dibandingkan dengan kelompok kontrol terdahulu yang diterapi dengan transeksi
esofagus. Penelitian terbaru membandingkan TIPSS dengan pintasan portakaval
H-graft pada pasien yang gagal diatasi secara nonoperatif dan mengusulkan
bahwa H-graft merupakan metode yang bermanfaat untuk menurunkan tekanan
portal dan memiliki angka kegagalan yang secara bermakna lebih rendah
(p<0.02).

22
2.7.3 Tamponade Balon
Tamponade balon merupakan suatu metode yang dapat digunakan untuk
mengatasi suatu pendarahan yang masif dan tidak terkontrol. Tamponade balon
ini menyediakan suatu “jembatan” bagi terapi definitif perdarahan varises
esofagus, yaitu TIPSS atau portosystemic surgical shunt. Balon yang paling sering
digunakan dalam prosedur ini adalah balon 4 lumen yang dimodifikasi dengan
selang Sengstaken-Blakemore.1,3
Terapi ini sangat efektif dalam mengatasi perdarahan akut sampai 90%
pasien meskipun sekitar 50% nya mengalami perdarahan ulang ketika balon
dikempiskan. Namun cara ini dapat menimbulkan komplikasi yang serius seperti
ulserasi esofagus dan pneumonia aspirasi pada 15-20% pasien. Meskipun begitu,
cara ini mungkin dapat menjadi terapi penyelamat pada perdarahan varises masif
yang tidak terkendali, sebelum dapat diberikan bentuk terapi lainnya.

Gambar 2.4 Tamponade balon 1,3

2.7.4 Transplantasi Hati

Cara ini mungkin hanya cocok untuk pasien yang mengalami perdarahan
ketika menunggu transplantasi hati meskipun penelitian dengan ligasi varises atau
perbandingan dengan TIPSS dalam situasi ini harus dilakukan. Namun
transplantasi hati merupakan pilihan yang sangat jarang bagi sebagian besar
pasien, baik karena prosedur tidak lazim ada dan karena sedikitnya atau lamanya

23
pencarian organ Tidak ada uji klinik transplantasi hati pada perdarahan yang
tidak teratasi atau perdarahan aktif.

2.8 Profilaksis Sekunder

Setiap pasien yang selamat dari episode perdarahan varises harus
mendapatkan suatu pengobatan tertentu untuk mencegah adanya episode
perdarahan ulangan. Profilaksis sekunder ini merupakan suatu bentuk terapi yang
ditujukan untuk mencegah berulangnya perdarahan varises. Sebagai terapi lini
pertama, terapi farmakologis dan endoskopis masih dapat digunakan sebagai
pencegah perdarahan varises esofagus ulangan. Terapi farmakologis
menggunakan β-blocker non-selektif masih menjadi pilihan utama. Akan tetapi,
penggunaan terapi kombinasi β-blocker dan ISMN sudah tidak direkomendasikan
kembali.1
Eradikasi varises dengan menggunakan prosedur endoskopis juga terbukti
efektif dalam mencegah perdarahan varises esofagus rekuren. Hanya endoskopi
skleroterapi saja yang telah dibandingkan dengan plasebo ternyata memiliki efek
yang signifikan dalam mengurangi perdarahan rekuren dan mortalitas yang
muncul. Ligasi endoskopis saat ini merupakan skleroterapi yang paling
direkomendasikan semenjak metode ini ditemukan ternyata mmemiliki efektivitas
yang lebih dalam mengurangi risiko perdarahan ulang dan insiden terjadinya
striktur esofagus.
Terapi kombinasi menggunakan dua prosedur endoskopi ternyata tidak
lebih efektif dibandingkan dengan endoskopi ligasi sendirian. Meskipun
demikian, skleroterapi endoskopis ternyata dibuktikan memiliki manfaat yang
lebih ketika ligasi tidak dapat dilakukan dalam suatu sarana pelayanan kesehatan.
Salah satu uji klinis dari ligasi endoskopis dengan atau tanpa terapi menggunakan
nadolol dan sukralfat untuk profilaksis sekunder menunjukkan bahwa terdapat
penurunan angka rekurensi perdarahan varises pada grup yang diberikan terapi
kombinasi.1
Apabila profilaksis sekunder menggunakan nonselektif β-blocker atau
ligasi endoskopi gagal untuk mencegah terjadinya perdarahan ulang, terapi
penyelamatan dapat segera dipikirkan. Terapi penyelamatan yang dapat digunakan

24
antara lain adalah TIPSS dan pembuatan jalur baru atau shunting melalui tindakan
pembedahan. TIPSS dibuktikan memiliki efektivitas yang lebih baik
dibandingkan dengan terapi endoskopis dan shunting juga dibuktikan lebih efektif
dibandingkan dengan skleroterapi endoskopis. Meskipun demikian, baik TIPSS
atau pembuatan shunting ternyata telah ditemukan memiliki risiko yang tinggi
terhadap ensefalopati.
Pencegahan sekunder atau profilaksis sekunder ini direkomendasikan
untuk dlakukan pada orang-orang yang tidak mendapatkan profilaksis primer.
Bagi orang yang tidak mendapatkan profilaksis primer, terapi dapat dilakukan
dengan cara memberikan β-blocker nonselektif atau dengan melakukan prosedur
ligasi varises. Bagi pasien yang pada awalnya sudah mendapatkan profilaksis
primer menggunakan β-blocker, pasien direkomendasikan untuk dievaluasi
apakah dosis yang diberikan sudah benar atau belum. Apabila pasien sudah
mendapatkan dosis yang sesuai, penggunaan β-blocker sebaiknya dihentikan dan
dilanjutkan dengan melakukan prosedur ligasi endoskopis. Akan tetapi, apabila
dosisnya masih belum terpenuhi, sebaiknya dosis β-blocker dinaikkan hingga
dosis optimal atau dilakukan ligasi endoskopis.
Pada pasien yang memiliki kontraindikasi atau tidak tahan terhadap
pemberian β-blocker sebaiknya segera dilakukan ligasi endoskopi. Jika ligasi
endoskopi gagal dalam profilaksis primer, TIPSS sebaiknya dilakukan untuk
mencegah terjadinya pendarahan. Pada keseluruhan kasus, prosedur transplantasi
hepar dapat direkomendasikan terutama pada pasien sirosis dengan Child-Pugh
kelas B atau C.

25
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran
abnormal pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Perdarahan varises
merupakan keadaan darurat medik, yang sering diikuti dengan angka kematian,
sekitar 20% yang terjadi dalam waktu 6 minggu. Faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi perdarahan varises esofagus antara lain tekanan portal yang tinggi,
besarnya varises, dinding dan tegangan varises serta derajat keparahan sirosis
hepatis. Penatalaksanaannya meliputi profilaksis primer, penatalaksanaan
perdarahan akut dan profilaksis sekunder. Penatalaksanaan depat menggunakan
terapi farmakologi, terapi endoskopi sebagai tindakan definitif dan
dipertimbangkan tindakan pembedahan.

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia. Konsesus Nasional Perkumpulan

Gastroenterologi Indonesia : Panduan Penatalaksanaan Perdarahan
Varises pada Sirosih Hati. Surabaya : 2007.
2. Nina, Dibb. Current management of the complications of portal hypertension:
variceal bleeding and ascites. CMAJ.May 9, 2006:174(10).
3. Sarin N, Monga N, Adams PC. Time to endoscopy and outcomes in upper
gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol. Jul 2009;23(7):489-93.
4. Kasper, Brauwald, Fauci et all. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th
ed. McGraw-Hill Medical Publishing Division. Ney York: 2005.
5. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, Sleisenger MH. Sleisenger and
Fordtran’s gastrointestinal and liver disease 7th ed. Saunders Elsevier.
Philadelphia:2002.
6. Dooley S, Lok ASF, Burrouck AK. Sherlock’s Diseases of the Liver and
Biliary System 12th ed. Willey-Blackwell. West Sussex: 2011.
7. Adi, Pangestu ; Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, 2006, 291 – 294
8. Rajoriya N, Gorard DA. Endoscopic Management of Oesophageal and Gastric
Varices. http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/43557.pdf. 2013.
9. LaBrecque D, Khan AG, Sarin SK. Esophageal Varices. World
Gastroenterology Organisation Global Guidelines. USA. 2014

27