AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI

Instalasi :
Tanggal Audit :

No INDIKATOR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI

1. Staff mendapat training penggunaan APD
2. Sarung tangan terbebas dari bedak
3. Tersedia alternatif penggunaan natural karet latex bagi staff dengan alergi karet latex
4. Tersedia sarung tangan polythene dan tidak digunakan di area clinik
5. Sarung tangan digunakan sekali pakai untuk setiap area clinik pada prosedur dan saat merawat
pasien
6. Tersedia gaun (celemek diruang gizi) di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
7. Tersedia facemask dan pelindung mata di ruang perawatan, ruang intensif, ruang tindakan
sesuai kebutuhan
8. Tersedia pelindung kaki di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
9. Tersedia masker di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
10. Tersedia masker N95 di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
11. Peralatan terlihat bersih dari cairan, debu, kotoran atau serpihan
12. Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar
DUNG DIRI

Auditor:

YA TIDAK TIDAK ADA KETERANGAN

0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
 AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI

Instalasi :
Tanggal Audit :

No INDIKATOR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI

1. Staff mendapat training penggunaan APD
2. Sarung tangan terbebas dari bedak
3. Tersedia alternatif penggunaan natural karet latex bagi staff dengan alergi karet latex
4. Tersedia sarung tangan polythene dan tidak digunakan di area clinik
5. Sarung tangan digunakan sekali pakai untuk setiap area clinik pada prosedur dan saat merawat
pasien
6. Tersedia gaun (celemek diruang gizi) di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
7. Tersedia facemask dan pelindung mata di ruang perawatan, ruang intensif, ruang tindakan
sesuai kebutuhan
8. Tersedia pelindung kaki di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
9. Tersedia masker di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
10. Tersedia masker N95 di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
11. Peralatan terlihat bersih dari cairan, debu, kotoran atau serpihan
12. Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar
DUNG DIRI

Auditor:

YA TIDAK TIDAK ADA KETERANGAN

0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
 AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI

Instalasi :
Tanggal Audit :

No INDIKATOR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI

1. Staff mendapat training penggunaan APD
2. Sarung tangan terbebas dari bedak
3. Tersedia alternatif penggunaan natural karet latex bagi staff dengan alergi karet latex
4. Tersedia sarung tangan polythene dan tidak digunakan di area clinik
5. Sarung tangan digunakan sekali pakai untuk setiap area clinik pada prosedur dan saat merawat
pasien
6. Tersedia gaun (celemek diruang gizi) di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
7. Tersedia facemask dan pelindung mata di ruang perawatan, ruang intensif, ruang tindakan
sesuai kebutuhan
8. Tersedia pelindung kaki di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
9. Tersedia masker di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
10. Tersedia masker N95 di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
11. Peralatan terlihat bersih dari cairan, debu, kotoran atau serpihan
12. Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar
DUNG DIRI

Auditor:

YA TIDAK TIDAK ADA KETERANGAN

0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
 AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI

Instalasi :
Tanggal Audit :

No INDIKATOR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI

1. Staff mendapat training penggunaan APD
2. Sarung tangan terbebas dari bedak
3. Tersedia alternatif penggunaan natural karet latex bagi staff dengan alergi karet latex
4. Tersedia sarung tangan polythene dan tidak digunakan di area clinik
5. Sarung tangan digunakan sekali pakai untuk setiap area clinik pada prosedur dan saat merawat
pasien
6. Tersedia gaun (celemek diruang gizi) di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
7. Tersedia facemask dan pelindung mata di ruang perawatan, ruang intensif, ruang tindakan
sesuai kebutuhan
8. Tersedia pelindung kaki di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
9. Tersedia masker di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
10. Tersedia masker N95 di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
11. Peralatan terlihat bersih dari cairan, debu, kotoran atau serpihan
12. Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar
DUNG DIRI

Auditor:

YA TIDAK TIDAK ADA KETERANGAN

0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
 AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI

Instalasi :
Tanggal Audit :

No INDIKATOR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI

1. Staff mendapat training penggunaan APD
2. Sarung tangan terbebas dari bedak
3. Tersedia alternatif penggunaan natural karet latex bagi staff dengan alergi karet latex
4. Tersedia sarung tangan polythene dan tidak digunakan di area clinik
5. Sarung tangan digunakan sekali pakai untuk setiap area clinik pada prosedur dan saat merawat
pasien
6. Tersedia gaun (celemek diruang gizi) di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
7. Tersedia facemask dan pelindung mata di ruang perawatan, ruang intensif, ruang tindakan
sesuai kebutuhan
8. Tersedia pelindung kaki di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
9. Tersedia masker di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
10. Tersedia masker N95 di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
11. Peralatan terlihat bersih dari cairan, debu, kotoran atau serpihan
12. Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar
DUNG DIRI

Auditor:

YA TIDAK TIDAK ADA KETERANGAN

0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
No
Agustus 0 0 0
September 0 0 0
Oktober 0 0 0
November 0 0 0
Desember 0 0 0

0 0 0