Anda di halaman 1dari 153

Survei Reguler(23 Feb 2016 s/d 25 Feb 2016) - RSUD Dr. H.

Slamet Martodirdjo - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian

APK.1.(Pasien diterima sebagai pasien rawat


inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan
kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam
ada. ) 1 atau di luar rumah sakit.

(Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau


didaftar untuk pelayanan rawat jalan
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes
kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan diagnostik dan tanggung jawab untuk
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang menetapkan apakah pasien diterima,
ada. ) 4 dipindahkan/ transfer atau di rujuk.

(Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau


didaftar untuk pelayanan rawat jalan
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan
kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang dan tes diagnosa yang mana merupakan standar
ada. ) 5 sebelum penerimaan pasien.

APK.1.1.(Rumah sakit menetapkan standar


prosedur operasional untuk penerimaan pasien Proses pendaftaran pasien rawat jalan
rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 1 distandardisir.

(Rumah sakit menetapkan standar prosedur


operasional untuk penerimaan pasien rawat Proses admisi pasien rawat inap distandardisir.
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 2 (lihat juga TKP.6.1, EP.3)

(Rumah sakit menetapkan standar prosedur


operasional untuk penerimaan pasien rawat Ada proses penerimaan pasien emergensi ke
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 3 unit rawat inap

(Rumah sakit menetapkan standar prosedur


operasional untuk penerimaan pasien rawat Ada proses untuk menahan pasien untuk
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 4 observasi.

(Rumah sakit menetapkan standar prosedur Ada proses penanganan pasien bila tidak
operasional untuk penerimaan pasien rawat tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 5 maupun diseluruh rumah sakit.

(Rumah sakit menetapkan standar prosedur Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung
operasional untuk penerimaan pasien rawat proses penerimaan pasien rawat inap dan
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 6 pendaftaran pasien rawat jalan.
(Rumah sakit menetapkan standar prosedur
operasional untuk penerimaan pasien rawat Petugas memahami ketentuan dan prosedur
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 7 tersebut serta melaksanakannya.

APK.1.1.1.( Pasien dengan kebutuhan darurat,


mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan pengobatan.) 2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini.

APK.1.1.2.( Kebutuhan pasien akan pelayanan


preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif
diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf
waktu proses admisi sebagai pasien rawat inap. ) 1 mengetahui kebutuhan pasien

APK.1.1.3.(Rumah sakit memperhatikan


kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan
atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan diberikan informasi apabila akan terjadi
pengobatan. ) 1 penundaan pelayanan atau pengobatan.

(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik


pasien pada waktu menunggu atau penundaan Informasi di dokumentasikan didalam rekam
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) 3 medis.

(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik


pasien pada waktu menunggu atau penundaan Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) 4 pelaksanaan secara konsisten.

APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien dan


keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan Penjelasan meliputi informasi tentang hasil
tersebut. ) 3 pelayanan yang diharapkan.

APK.1.3.(Rumah sakit berusaha mengurangi


kendala fisik, bahasa dan budaya serta
penghalang lainnya dalam memberikan Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi
pelayanan. ) 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi
fisik, bahasa dan budaya serta penghalang hambatan pada waktu pasien mencari
lainnya dalam memberikan pelayanan. ) 2 pelayanan.

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala


fisik, bahasa dan budaya serta penghalang Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari
lainnya dalam memberikan pelayanan. ) 3 hambatan dalam memberikan pelayanan

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala


fisik, bahasa dan budaya serta penghalang
lainnya dalam memberikan pelayanan. ) 4 Prosedur ini telah dilaksanakan.
APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke dan Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk
dari unit pelayanan intensif atau pelayanan atau pindah dari pelayanan intensif dan atau
khusus ditentukan dengan kriteria yang telah pelayanan khusus termasuk penelitian dan
ditetapkan. ) 1 program sesuai dengan kebutuhan pasien.

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari


unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah Staf yang tepat diikut sertakan dalam
ditetapkan. ) 3 pengembangan kriteria.

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari


unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan. ) 4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.

APK.2.(Rumah sakit mendisain dan Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan


melaksanakan proses untuk menyediakan melaksanakan proses yang mendukung
pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan
didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan yang meliputi semua yang tercantum dalam
para tenaga medis.) 1 maksud dan tujuan di atas.

(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan


proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan
pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit menentukan tata cara transfer pasien yang tepat
dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.) 2 di rumah sakit.

Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi


APK.2.1.( Dalam semua fase pelayanan, ada staf pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan
yang berkompeten sebagai orang yang tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap
bertanggung jawab terhadap pelayanan (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab
pasien. ) 1 dokter dan HPK 6.1 EP 2)

( Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang


berkompeten sebagai orang yang bertanggung Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan
jawab terhadap pelayanan pasien. ) 4 pasien didalam status.

( Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien
berkompeten sebagai orang yang bertanggung dari satu individu ke individu yang lain
jawab terhadap pelayanan pasien. ) 5 dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.

Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk


dan memulangkan pasien dapat diproses lebih
awal dan apabila perlu mengikut sertakan
APK.3.( Ada kebijakan untuk rujuk dan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan
memulangkan pasien.) 3 HPK.2, EP 1).
APK.3.1.(Rumah sakit bekerjasama dengan para
praktisi kesehatan dan badan di luar rumah sakit
untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk
pada waktu yang tepat.) 4 pelayanan penunjang.

Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan


APK.3.2.(Rekam medis pasien berisi salinan resume pasien pulang harus dilengkapi dan
resume pelayanan medis pasien pulang. ) 6 dimasukkan ke rekam medis pasien.

APK.3.3.(Rekam medis pasien rawat jalan yang


mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan
prosedur pembedahan dan perawatan/ lanjutan pasien yang mana dalam resume yang
hospitalisasi di rumah sakit.) 1 pertama dilaksanakan.

(Rekam medis pasien rawat jalan yang


mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan
prosedur pembedahan dan perawatan/ Rumah sakit telah menetapkan format dan isi
hospitalisasi di rumah sakit.) 3 dari resume pelayanan.

(Rekam medis pasien rawat jalan yang


mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan
prosedur pembedahan dan perawatan/ Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud
hospitalisasi di rumah sakit.) 4 dengan resume saat ini.

(Rekam medis pasien rawat jalan yang


mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap
obat, medika mentosa yang sedang diberikan
dan segala sesuatu yang berkenaan dengan
prosedur pembedahan dan perawatan/ Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap
hospitalisasi di rumah sakit.) 5 daftar resume sesuai kebijakan.

APK.4.3.(Selama proses rujukan pasien secara


langsung, staf yang mampu terus memonitor Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
kondisi pasien.) 2 dengan kondisi pasien.
Ada proses untuk memonitor kualitas dan
APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan keamanan transportasi yang disediakan atau
pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, dikelola rumah sakit, termasuk proses
termasuk perencanaan untuk kebutuhan menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
transportasi pasien.) 6 Maksud dan Tujuan).
Tanggal : 22 Feb 2019 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

kebijakan panduan dan prosedur belum


sempurna lengkapi kebijakan , panduan dan prosedur.

diperbaiki ketentuan mengenai test diagnostik


ketentuan mengenai test diagnostik belum yg hrs dilakukan utk menetapkan apakah ps dpt
lengkap diterima/ dirujuk

kebijakan panduan dan prosedur belum


sempurna lengkapi kebijakan , panduan dan prosedur.

standarisasi belum lengkap perbaiki standarisasi pendaftaran ps rawat jalan.

standarisasi belum lengkap perbaiki standarisasi admisi ps rawat inap..

spo belum lengkap perbaiki SPO dan formatnya

kebijakan blm lengkap lengkapi kebijakan ,SPO menahan pasien.

lengkapi kebijakan dan SPO bila TT yg dituju ps


kebijakan dan SPO belumlengkap tidak tersedia.

perbaiki kebijakan dan prosedur tentang


kebijakan dan prosedur belum sempurna penerimaan ps rawat inap dan rawat jalan.
bukti sosialisasi belum ada/ hanya secara lisan lampirkan bukti sosialisasi.

bukti pelatihan belum ada lampirkan bukti pelatihan Triase.

rs hrs melakukan skrining utk menentukan


ps yg menentukan tujuannya kemana tujuan pelayanan ps kemana

kebijakan dan prosedur belum lengkap lengkapi kebijakan dan prosedur.

form untuk menyampaikan penundaan kurang


lengkap lengkapi form utk penundaan

kebijakan dan prosedur kurang lengkap lengkapi kebijakan dan prosedur

penjelasan tentang hasil pelayanan yg sempurnakan penjelasan tentang hasil


diharapkan kurang sempurna pelayanan yg diharapkan.

belum ada identifikasinya , ttp hambatan yg lakukan identifikasi hambatan yg ada pd


dijumpai hanya ketika melihat ps yg datang ke rs. populasi psnya.

lengkapi prosedur.utk mengatasi hambatan yg


prosedur kurang lengkap ada di rs

lengkapi prosedur.utk mengurangi dampak dari


prosedur kurang lengkap hambatan

diperbaiki prosedur sesuai dengan hambatan yg


dijalankan ttp tdk sempurna dijumpai
kriteria tertulis sdh ada ttp pelaksanaan tdk pelaksanaan hrs sesuai dgn kriteria tertulis
sesuai tersebut.

lampirkan bukti keterlibatan staf ketika


bukti keterlibatan staf belum ada melakukan pengembangan kriteria.

belum semua staf ikut pelatihan mengenai


kriteria ini

kebijakan/panduan dan prosedur kurang


sempurna, tetapi pelaksanaan sudah berjalan perbaiki kebijakan/panduan dan prosedur

kebijakan /panduan dan SPO belum sempurna sempurnakan kebijakan/panduan dan SPO
ttp pelaksanaan sdh berjalan transfer ps.

sempurnakan kebijakan mengenai DPJP hrs


kebijakan utk mengenalkan DPJP belum dikenalkan dan bukti sdh dikenalkan
sempurna dilampirkan.

DPJP harus menulis SOAP utk melengkapi


tidak semua DPJP menuliskan SOAP dokumen asuhan.

kebijakan /panduan dan SPO belum sempurna sempurnakan kebijakan/panduan dan SPO
ttp pelaksanaan sdh berjalan transfer ps.

belum ada discharge plan pada awal ps masuk dircharge plan dibuat di form asesmen awal
pelaksanaan sudah tetapi kebijakan yg blm
sempurna sempurnakan kebijakan.

pelaksanaan harus disesuaikan dgn kebijakan


kebijakan ada ttp pelaksanaan tdk sesuai ( berapa jam? )

kebijakan/panduan dan SPO mengenai resume


rawat jalan belum sempurna sempurnakan kebijakan/panduan dan SPO

Format belum sempurna perbaiki format utk resume rawat jalan.

ketentuan belum sempurna perbaiki ketentuan.

perbaiki ketentuan dan pelaksanaan hrs sesuai


ketentuan belum sempurna ketentuan.

sempurnakan ketentuan tentang kompetensi


ketentuan kompetensi belum sempurna staf yg melakukan monitor
dibuat form utk menanggapi keluhan mengenai
proses utk menanggapi keluhan belum ada transportasi.
Capaian APK

0.00%
Survei Reguler(23 Feb 2016 s/d 25 Feb 2016) - RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian

AP. 1.(Semua pasien yang dilayani rumah sakit Kebijakan dan prosedur rumah sakit
harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya menegaskan asesmen informasi yang harus
melalui suatu proses asesmen yang baku.) 1 diperoleh dari pasien rawat inap.

(Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus Kebijakan dan prosedur rumah sakit
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui menegaskan asesmen informasi yang harus
suatu proses asesmen yang baku.) 2 diperoleh dari pasien rawat jalan.

(Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui tentang informasi yang harus didokumentasi
suatu proses asesmen yang baku.) 3 untuk asesmen.

Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap


disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
AP. 1.1.(Rumah sakit telah menetapkan isi merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat
minimal asesmen berdasarkan undang-undang, penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
peraturan dan standar profesi.) 1 EP 3 dan PAB.4, EP 1).

(Rumah sakit telah menetapkan isi minimal Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap
asesmen berdasarkan undang-undang, ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP
peraturan dan standar profesi.) 3 1).

(Rumah sakit telah menetapkan isi minimal


asesmen berdasarkan undang-undang, Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan
peraturan dan standar profesi.) 4 ditetapkan dalam kebijakan.

AP. 1.2.(Asesmen awal setiap pasien meliputi


evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan Setiap pasien mendapat asesmen psikologis
riwayat kesehatan.) 2 awal yang sesuai dengan kebutuhannya.

(Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi


faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi,
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan
kesehatan.) 3 ekonomis awal sesuai kebutuhannya.

Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui


asesmen awal. Riwayat kesehatan
AP. 1.3.(Kebutuhan pelayanan medis dan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
awal dan dicatat pada catatan klinisnya.) 1 kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan
melalui asesmen keperawatan yang
(Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen
ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
dicatat pada catatan klinisnya.) 2 pasien.

(Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan


ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan Kebijakan dan prosedur mendukung praktik
dicatat pada catatan klinisnya.) 5 yang konsisten dalam semua bidang.

AP. 1.3.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan Untuk pasien gawat darurat, asesmen
pada pasien emergensi harus didasarkan atas keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
kebutuhan dan keadaannya.) 2 kondisinya.

Kerangka waktu yang benar untuk


AP. 1.4.(Asesmen harus selesai dalam kerangka melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk
waktu yang ditetapkan rumah sakit.) 1 semua jenis dan tempat pelayanan.
(Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu Asesmen diselesaikan dalam kerangka
yang ditetapkan rumah sakit.) 2 waktu yang ditetapkan rumah sakit.

AP. 1.4.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan


harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24
pasien masuk rawat inap atau lebih cepat jam pertama sejak rawat inap atau lebih
tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
rumah sakit.) 1 rumah sakit.

(Asesmen awal medis dan keperawatan harus


lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien Asesmen awal keperawatan dilaksanakan
masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
sakit.) 2 rumah sakit.

(Asesmen awal medis dan keperawatan harus


lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap
masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak
kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
sakit.) 4 pada saat masuk rawat inap.

AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk status gizi dan Pasien disaring untuk menilai kebutuhan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
dibutuhkan.) 5 Keselamatan Pasien VI, EP 2).

Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada


asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap dan rawat dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan dan kualitas nyeri seperti karakter,
asesmen apabila ada rasa nyerinya. ) 2 kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga
(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
apabila ada rasa nyerinya. ) 3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

AP. 1.8.(Rumah sakit melaksanakan asesmen Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis
awal individual untuk populasi tertentu yang tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
dilayani rumah sakit.) 1 mendalam perlu dilaksanakan

Pasien yang akan meninggal dan


keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan meninggal dan ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 1 diidentifikasi.

(Kepada pasien yang akan meninggal dan Temuan dalam asesmen mengarahkan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 2

(Kepada pasien yang akan meninggal dan


keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen Temuan dalam asesmen didokumentasikan
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 3 dalam rekam medis pasien

AP.1.11.(Asesmen awal termasuk menentukan Ada proses untuk identifikasi pasien yang
kebutuhan rencana pemulangan pasien rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat
(discharge)) 1 juga APK.3, EP 2)

(Asesmen awal termasuk menentukan Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini
kebutuhan rencana pemulangan pasien dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
(discharge)) 2 pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).

AP.2.(Semua pasien dilakukan asesmen ulang


pada interval tertentu atas dasar kondisi dan Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-
pengobatan untuk menetapkan respons kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan selama fase akut dari perawatan dan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) 4 pengobatannya.

AP.4.(Staf medis, keperawatan dan staf lain yang


bertanggung jawab atas pelayanan pasien, Data dan informasi asesmen pasien
bekerja sama dalam menganalisis dan dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP
mengintegrasikan asesmen pasien.) 1 1).

(Staf medis, keperawatan dan staf lain yang


bertanggung jawab atas pelayanan pasien, Mereka yang bertanggung jawab atas
bekerja sama dalam menganalisis dan pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses.
mengintegrasikan asesmen pasien.) 2
AP.4.1.(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau Kebutuhan pasien disusun skala
penting di identifikasi.) 1 prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.

Pasien dan keluarga diberi informasi


tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting diagnosis yang telah ditetapkan apabila
di identifikasi.) 2 diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).

Ada program keselamatan/keamanan


laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
AP.5. 1.( Ada program keamanan (safety) di yang potensial di laboratorium dan di area lain
Laboratorium, dijalankan dan yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat
didokumentasikan.) 1 juga MFK.4 dan MFK.5).

Program ini adalah bagian dari program


manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
( Ada program keamanan (safety) di keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
Laboratorium, dijalankan dan setahun sekali atau bila terjadi insiden
didokumentasikan.) 2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).

Staf laboratorium diberikan orientasi untuk


( Ada program keamanan (safety) di prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
Laboratorium, dijalankan dan kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan
didokumentasikan.) 5 2; TKP.6.1, EP 1).

AP.5. 2.( Staf yang benar-benar kompeten dan


berpengalaman melaksanakan tes dan membuat Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk
interpretasi hasil-hasil.) 4 memenuhi kebutuhan pasien.

AP.5. 3.( Hasil pemeriksaan laboratorium Ketepatan waktu melaporkan hasil


tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.
rumah sakit.) 2

Prosedur menetapkan oleh siapa dan


AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan hasil tes kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik yang kritis ) 3 diagnostik harus dilaporkan

Proses dimonitor agar pemenuhan


( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
yang kritis ) 5 monitoring

AP.5. 4.( Semua peralatan untuk pemeriksaan


laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya Ada program pengelolaan peralatan
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 1 MFK.8, EP 1).
( Semua peralatan untuk pemeriksaan
laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk kalibrasi dan
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 5 pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .

( Semua peralatan untuk pemeriksaan


laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan didokumentasi secara adekuat (lihat juga
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 7 MFK.8.1, EP 1)

AP.5. 5.( Reagensia esensial dan bahan lain yang


diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen
hasil.) 2 tidak tersedia.

AP.5. 7.( Ditetapkan nilai normal dan rentang


nilai yang digunakan untuk interpretasi dan Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
pelaporan hasil laboratorium klinis.) 5 seperlunya.

Tanggung jawab untuk mengembangkan,


AP.5. 8.( Seorang yang kompeten bertanggung menerapkan, dan menjaga terlaksananya
jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium (maintaining) kebijakan dan prosedur,
klinik atau pelayanan laboratorium patologi.) 2 ditetapkan dan dilaksanakan.

( Seorang yang kompeten bertanggung jawab


untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik Tanggung jawab pengawasan administrasi
atau pelayanan laboratorium patologi.) 3 ditetapkan dan dilaksanakan.

( Seorang yang kompeten bertanggung jawab Tanggung jawab untuk menjaga


untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan
atau pelayanan laboratorium patologi.) 4 dan dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk memonitor dan


mereview semua pelayanan laboratorium di
( Seorang yang kompeten bertanggung jawab dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan
untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan
atau pelayanan laboratorium patologi.) 6 TKP.3.3.1, EP 1).
AP.5. 9.( Ada prosedur kontrol mutu, Ada program kontrol mutu untuk
dilaksanakan dan didokumentasikan.) 1 laboratorium klinis
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan
didokumentasikan.) 2 Program termasuk validasi metode tes
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program termasuk surveilens harian atas
didokumentasikan.) 3 hasil tes

Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut


( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
didokumentasikan.) 6 dilaksanakan.
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi
orientasi tentang prosedur dan praktek
AP.6. 2.( Ada program pengamanan radiasi, keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
dilaksanakan dan didokumentasi.) 6 TKP.5.4, EP 1 dan 2).

AP.6. 4.( Hasil pemeriksaan radiologi dan


diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai Ketepatan waktu pelaporan hasil
ketentuan rumah sakit.) 2 pemeriksaan kasus / cito di ukur.

AP.6. 7.( Individu yang kompeten Tanggung jawab untuk mengembangkan,


bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan
radiologi dan diagnostik imajing.) 2 prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk memantau dan


( Individu yang kompeten bertanggungjawab mereview semua pelayanan radiologi dan
untuk mengelola pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan
diagnostik imajing.) 6 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Tanggal : 22 Feb 2019 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

kebijakan dan panduan tentang informasi apa yg lengkapi kebijakan dan panduan informasi apa
hrs diperoleh dari ps rawat inap kurang lengkap yg hrs diperoleh dari ps rawat inap

kebijakan dan panduan tentang informasi apa yg lengkapikebijakan dan panduan informasi apa
hrs diperoleh dari ps rawat jalan kurang lengkap yg hrs diperoleh dari ps rawat jalan.

kebijakan tentang informasi apa yg hrs sempurnakan kebijakan tentang informasi apa
didokumentasikan kurang sempurna saja yg harus didokumentasikan.

isi minimal asesmen yg ditetapkan setiap disiplin lengkapi isi minimal asesmen yg ditetapkan
klinis belum lengkap setiap displin lkinis.

lengkapi kebijakan isis minimal asesmen ps


kebijakan kurang lengkap rawat inap

lengkapi kebijakan isis minimal asesmen ps


kebijakan kurang lengkap rawat jalan.

asesmen psikologis awal belum dimasukkan tambahkan asesmen psikologis di asesmen awal

asesmen sosial dan ekonomi awal belum tambahkan asesmensosial dan ekonomi di
dimasukkan asesmen awal

panduan asesmen awal medis kurang lengkap lengkapi panduan asesmen awal medis
panduan asesmen awal keperawatan kurang
lengkap lengkapi panduan asesmen awal keperawatan

kebijakan dan prosedur kurang lengkap lengkapi kebijakan dan prosedur

asesmen keparawatan bergabung dgn asesmen asesmen keperawatan ps gawat darurat


medis tersendiri.

belum ada ketetapan kerangka waktu utk ketetapan kerangka waktu utk melaksanakan
melaksanakan asesmen disemua tempat asesmen harus untuk semua jenis dan tempat
pelayanan pelayanan

belum ada ketetapan jd pelaksanaan masing2 lampirkan bukti monitoring pelaksanaan.

tidak dicantumkan jam ps tiba di ruangan,


supaya bisa dinilai aapakah DPJP melakukan cantumkan jam ps tiba diruangan dan jam DPJP
asesmen 24 jam setelah ps msk ruangan melakukan asesmen.

tidak dicantumkan jam ps tiba di ruangan,


supaya bisa dinilai aapakahperawat melakukan cantumkan jam ps tiba diruangan dan jam
asesmen 24 jam setelah ps msk ruangan perawats melakukan asesmen.

kebijakan/panduan kurang sempurna sempurnakan kebijakan/panduan

bukti lanjutan dari asesmen awal risiko jatuh lengkapi bukti lanjutan dari asesmen awal risiko
kurang sempurna jatuh

perbaiki panduan asesmen dan manajemen rasa


assmen lebih lanjut belum lengkap rasit.
asesmen lanjutan nyeripelaksanaan belum
lengkap lengkapipelaksanaan asesmen nyeri

tentukan kriteria tertulis asesmen tambahan ,


tidak ada kriteria tertulis utk asesmen tambahan kmd dibuat form RM nya.

perbaiki kebijakan/panduan /prosedur ps yg


kebijakan/panduan /prosedur ps yg akan akan meninggal., danpelaksanan di
meninggal belum lengkap dokumentasikan di RM.

belum terlihat secara tertulis, hanya mereka lakukan pelayanan yg sesuai dgn temuan hasil
katakan secara lisan. asesmen.

belum semua di dokumentasikan pendokumentasian agar konsisten

pemulangan kritis dapat dimasukkan kedalam


belum ada asesmen awal

bila ada pd waktu asesmen awal, mk tindak


belum dijalankan. lanjut pemulangan kritis dpt dilakukan .

kebijakan/panduan harus jelas batas


hari libur asesmen dilakukan oleh dr ruangan/ pendelegasian yg boleh dilakukan oleh dr
dokter umum, bukan DPJP umum/ dr ruangan.

CPPT belum berjalan sempurna shg analisa


hanya dilakukan oleh DPJP tanpa melibatkan PPA analisa asuhan ps harus dilakukan oleh semua
nya PPA yg menangani ps tsb.

ketika menganalisa ps harus melibatkan semua


tidak semua PPA nya dilibatkan PPA
tentukan dalam kebijakan bagaimana cara
kebijakan penentuan skala prioritas kebutuhan menilai skala prioritas ps , dan lampirkan
ps, kurang lengkap buktinya

lampirkan bukti form ps/kel diberikan informasi


tentang hsl asesmen.dan diagnosa yg sdh
bukti keterlibatan keluarga kurang lengkap ditetapkan

lengkapi program keselamatan/keamanan lab,


program kurang lengkap dan belum dijalankan kmd dijalankan.

program keamanan dan keselamatan ps setiap


program baru disusun dan blm dilaksanakan tahun hrs dilaporkan ke managemen.

perbaiki program orientasi utk prosedur dan


praktek keselamatan/keamanan kerja, orientasi
bukan hanya utk staf yg baru ttp juga utk staf yg
program orientasi kurang lengkap lama

lampirkan pola ketenagaan berapa yg hrs


dipenuhi dan kondisi saat ini berapa, shg rs
pola ketenagaan kurang lengkap dapat memenuhinya.

lakukan monitoring ketepatan waktu


monitoring belum dilakukan melaporkan hsl pemeriksaan yg urgen

susun SOP oleh siapa dan kepada siapa lap hasil


disampaikan secara lisan kritis.disampaikan.

bukti monitoring belum lengkap lengkapi bukti monitoring

laksanakan program pengelolaan peralatan


program ada , bukti pelaksanaan blm ada laboratorium dan lampirkan bukti pelaksanaan
program ada ttp pelaksanan belum dijalankan jalankan program kalibrasi dan lampirkan
krn menunggu pihak ketiga sertifikatnya.

lengkapi dokumen pelaksanaan , ump sertifikat


dokumentasi kurang lengkap kalibrasi.

sempurnakan SOP bila reagensia esensial tdk


SOP kurang sempurna tersedia

ketentuan rentang nilai dievaluasi dan direvisi tentukan kapan rentang nilai dievaluasi dan
berkala tidak ada direvisi berkala

lampirkan bukti tanggung jawab


pengembangan.pelaksanaan dan
tanggung jawab belum terlihat mempertahankan kebijakan dan prosedur.

bukti tanggung jawab blm lengkap lampirkan bukti tanggung jawab

bukti tanggung jawab blm lengkap lampirkan bukti tanggung jawab

bukti tanggung jawab blm lengkap lampirkan bukti tanggung jawab

program belum berjalan sempurna sempurnakan program kmd dijalankan.

program validasi metode test kurang lengkap lengkapi program validasi metode test

program kurang lengkap lengkapi penyusunana program

sempurnakan regulasi program mutu


laboratorium yg mencakup elemen program a sd
regulasi program mutu Lab belum sempurna e
perbaiki program orientasi tentang prosedur dan
praktek keselamatan radiasi, program bukan
untuk staf yg baru ttp juga staf yg sdh lama
program orientasi belum sempurna bekerja

lampirkan bukti monitoring pelaporan hasil


bukti monitoring belum lengkap kasus cito

lampirkan bukti tanggung jawab


pengembangan.pelaksanaan dan
bukti tanggung jawab blm lengkap mempertahankan kebijakan dan prosedur.

bukti tanggung jawab blm lengkap lampirkan bukti tanggung jawab


Capaian AP

0.00%
Survei Reguler(23 Feb 2016 s/d 25 Feb 2016) - RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PP.2.( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
kepada setiap pasien.) 3 dalam rekam medis pasien.

Asuhan untuk setiap pasien direncanakan


oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan
PP.2.1.( Asuhan kepada pasien direncanakan dan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
tertulis di rekam medis pasien.) 1 pasien masuk rawat inap.

Rencana asuhan untuk tiap pasien direview


( Asuhan kepada pasien direncanakan dan dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
tertulis di rekam medis pasien.) 5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).

Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing


PP.2.2.( Mereka yang diizinkan memberikan dan laboratorium klinis harus menyertakan
perintah / order menuliskan perintah ini dalam indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang
rekam medis pasien di lokasi yang seragam. rasional agar mendapatkan interpretasi yg
) 2 diperlukan.

PP.2.4.( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang Pasien dan keluarga diberi informasi
hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
tidak diharapkan.) 1 HPK.2.1.1, EP 1).

( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil Pasien dan keluarga diberi informasi
asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan.) 2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).

PP.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Staf sudah dilatih dan menggunakan
asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
pelayanan risiko tinggi.) 3 asuhan.

PP.3.1.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien gawat darurat diarahkan
pelayanan kasus emergensi ) 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien menerima asuhan yang konsisten


pelayanan kasus emergensi ) 2 dengan kebijakan dan prosedur.

PP.3.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Penanganan, penggunaan, dan pemberian


penanganan, penggunaan, dan pemberian darah darah dan produk darah diarahkan oleh
dan komponen darah.) 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan


penanganan, penggunaan, dan pemberian darah Darah dan produk darah diberikan sesuai
dan komponen darah.) 2 kebijakan dan prosedur.
PP.3.5.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien dengan penyakit menular
pelayanan pasien dengan penyakit menular dan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
mereka yang daya tahannya direndahkan.) 1 sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien immuno-suppressed dan pasien


pelayanan pasien dengan penyakit menular dan dengan penyakit menular menerima asuhan
mereka yang daya tahannya direndahkan.) 3 sesuai kebijakan dan prosedur.

PP.3.8.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia
asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa.) 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan
dan populasi yang berisiko disiksa.) 2 prosedur.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Asuhan pasien anak dan anak dengan
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak ketergantungan bantuan diarahkan oleh
dan populasi yang berisiko disiksa.) 3 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Anak-anak dan anak dengan


pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak ketergantungan menerima asuhan sesuai
dan populasi yang berisiko disiksa.) 4 kebijakan dan prosedur.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Populasi pasien dengan risiko kekerasan
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan
dan populasi yang berisiko disiksa.) 5 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan Populasi pasien yang teridentifikasi dengan
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak risiko kekerasan menerima asuhan sesuai
dan populasi yang berisiko disiksa.) 6 kebijakan dan prosedur.

Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat


PP.5.( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP
terapi gizi.) 4 5).

Berdasarkan lingkup pelayanan yang


diberikan, rumah sakit menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan
PP.6.( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP
nyeri.) 3 4).

Berdasarkan lingkup pelayanan yang


diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.) 4 KPS.3, EP 1).
PP.7.( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Semua staf memahami kebutuhan pasien
kehidupan.) 1 yang unik pada akhir kehidupan.
( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
kehidupan.) 3 oleh staf dan keluarga pasien.

PP.7.1.( Asuhan pasien dalam proses kematian Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa
harus meningkatkan kenyamanan dan nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga
kehormatannya.) 1 HPK.2.4, EP 1)

( Asuhan pasien dalam proses kematian harus Sedapat mungkin dlakukan upaya
meningkatkan kenyamanan dan mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat
kehormatannya.) 2 juga AP.2, EP 2)
Tanggal : 22 Feb 2019 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

belum semua hasil diskusi atau rapat tim asuhan agar ditingkatkan pencatatan hasil diskusi atau
dicatat dalam rekam medis pasien rapat tim asuhan dalam rekam medis pasien

setiap ps msk ruangan tuliskan jamnya, ketika


DPJP dan PPA lainnya menulis jgn lupa
tidak semua menuliskan jam brp ps tiba mencantumkan jamnya, utk diketahui apakah
diruangan, tdk semua PPA dilakukan dalam rentang waktu 1x24 jam.

belum semua rencana asuhan pasien yang


dicatat dalam rekam medis pasien direview dan lakukan review dan verifikasi oleh DPJP untuk
diverifikasi oleh DPJP semua pasien dengan mencatat kemajuannya

setiap permintaan pemeriksaan diagnosis


imaging dan lab hrs disertai indikasi klinis, harus
tidak semua permintaan pemeriksaan diagnostik dibuat kebijakan yg mengharuskan dokter
imaging dan lab disertai indikasi klinis ditulis leh pengirim menuliskan indikasi klinis dan sanksi
dokter yg meminta pemeriksaan bila tidak mengisi.

belum semua pasien dan keluarga diberi agar hasil asuhan dan pengobatan diberikan
informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan kepda semua pasien dan keluarga

belum semua hasil asuhan dan pengobatan yang agar pasien dan keluarga diberi informasi
tidak diharapkan diinformasikan pada pasien tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
dan keluarga diharapkan

agar semua staf dilatih dan menggunakan


belum semua staf dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
prosedur sesuai kebijakan asuhan

belum adanya kebijakan dan prosedur yang


sesuai untuk mengarahkan asuhan konsisiten buat kebijakan dan prosedur sesuai EP ini

belum semua pasien mendapat asuhan yang agar semua pasien menerima asuhan yang
sesuai dengan kebijakan dan prosedur konsisten dengan kebijakan dan prosedur

perbaiki kebijakan dan prosedur penggunaan


dan pemberian darah, disertai monitoring
kebijakan dan panduan belum sempurna selama pemberian darah

Tingkatkan pelaksanaan kebijakan dan prosedur


penggunaan dan pemberian darah, disertai
kebijakan dan panduan belum sempurna monitoring selama pemberian darah
kebijakan dan prosedur asuhan ps dgn penyakit perbaiki kebijakan dan prosedur asuhan ps dgn
menular belum sempurna penyakit menular,

direncanakan asuhan ps dgn penyakit menular


implementasiasuhan ps dgn penyakit menular sesuai standar, asuhan ps dgn immuni-
belum memenuhi standar suppresed tdk dilakukan.

sempurnakan kebijakan dan prosedur asuhan ps


yg rentan, lanjut usia dgn ketergantungan.
kebijakan dan prosedur belum sempurna Bantuan.

sempurnakan kebijakan dan prosedur asuhan ps


yg rentan, lanjut usia dgn ketergantungan.
kebijakan dan prosedur belum sempurna Bantuan.

sempurnakan kebijakan dan prosedur asuhan


kebijakan dan panduan belum sempurna anak dgn ketergantungan.

prosedur asuhan utk anak dg ketergantungan sempurnakan prosedur asuhan utk anak dg
belum sempurna ketergantungan

lakukan identifikasi dan susun asuhan ps dgn


identifikasi ps dgn risiko kekerasan belum ada risiko kekerasan

lakukan asuhan ps dgn risiko kekerasan sesuai


identifikasi ps dgn risiko kekerasan belum ada kebijakan dan prosedur.

kemajuan dan respons pasien terhadap terapi


nutrisi didokumentasikan ttp tdk dimasukkan agar setiap respon pasien terhadap terapi
dalam RM gizi dicatat dalam rekam medisnya

lakukan komukasi kpd ps tentang rasa sakit dan


dilakukan secara lisan tidak ada bukti dokumentasikan.

agar rumah sakit menjalankan proses mendidik


menajemen nyeri belum disosialisasikan pada staf tentang rasa sakit berdasarkan lingkup
semua staf yang menjalankan asuhan layanan
belum semua staf memahami kebutuhan khusus agar semua staf memahami kebutuhan pasien
menghadapi akhir kehidupan. yang unik pada akhir kehidupan
belum semua asuhan akhir kehidupan dievaluasi agar kualitas asuhan akhir kehidupan
oleh staf dan keluarga pasien dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.

belum selalu dilakukan intervensi untuk


mengatasi rasa nyeri dan gejala primer dan agar selalu dilakukan intervensi untuk mengatasi
sekunder rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder

belum semua upaya mencegah terjadinya gejala agar sedapat mungkin dlakukan upaya
dan komplikasi dilaksanakan pencegahan terjadinya gejala dan komplikasi
Capaian PP

0.00%
Survei Reguler(23 Feb 2016 s/d 25 Feb 2016) - RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PAB.2.( Seorang individu yang kompeten Tanggung jawab untuk


(qualified) bertanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program
pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk pengendalian mutu yang ditetapkan dan
sedasi moderat dan dalam)) 4 dilaksanakan

Kebijakan dan prosedur yang tepat,


menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai
dengan f) tersebut diatas, mengarahkan
PAB.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi
pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1,
dalam ) 1 EP 3; dan MPO.4, EP 1).

Harus ada asesmen prasedasi, sesuai


( Kebijakan dan prosedur mengarahkan kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi
pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat
dalam ) 3 juga AP.1.1, EP 1).

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Seorang petugas yang kompeten


pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan memonitor pasien selama sedasi dan mencatat
dalam ) 5 semua pemantauan.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan


pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai
dalam ) 7 kebijakan rumah sakit

PAB.5.1.( Risiko, manfaat dan alternatif


didiskusikan dengan pasien dan keluarganya Pasien, keluarga dan pengambil keputusan
atau mereka yang membuat keputusan bagi diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
pasien.) 1 alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).

Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat


PAB.5.2.( Anestesi yang digunakan dan tehnik anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam
anestesi ditulis di rekam medis pasien ) 3 medis anestesi pasien.

Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi


minimum dan tipe monitoring selama tindakan
anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang
PAB.5.3.( Selama pemberian anestesi, status serupa yang menerima tindakan anestesi yang
fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2,
dan dituliskan dalam rekam medis pasien ) 1 EP 1 – 3)

PAB.6.( Setiap status post anestesi pasien


dimonitor dan didokumentasikan dan pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas
yang kompeten atau dengan menggunakan Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan
kriteria baku.) 4 dicatat dalam rekam medis pasien.
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan
PAB.7.1.( Risiko, manfaat, dan alternatif diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
didiskusikan dengan pasien dan keluarganya yang potensial serta alternatif yang
atau orang yang berwenang membuat berhubungan dengan prosedur bedah yang
keputusan bagi pasien.) 1 direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).

( Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko
dengan pasien dan keluarganya atau orang yang dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap
berwenang membuat keputusan bagi pasien.) 2 darah dan produk darah yang digunakan

PAB.7.2.( Ada laporan operasi atau catatan Laporan tertulis operasi atau ringkasan
operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya
keperluan pelayanan berkesinambungan.) 1 ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan.

Rencana pelayanan didokumentasikan pada


PAB.7.4.( Asuhan pasien setelah pembedahan rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan
direncanakan dan didokumentasikan ) 5 bedah.
Tanggal : 22 Feb 2019 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

jalankan program pengendalian mutu, dan


dimonitoring , bila berjalan baik tetap
program pengendalian mutu belum berjalan dipertahankan atau dikembangkan.

sempurnakan penulisan isi dan SK kebijakana


penulisan isi dan SK kebijakan belum sempurna antara lain

lengkapi asesmen prasedasi di RM sesuai


asesmen prasedasi kurang lengkap ketentuan.

pemantauan dilakukan oleh dr anestesi dan bila dilakukan pemantauan oleh 2 orang ,
penata anestesi ttp yg tertulis hanya dr anestesi cantumkan nama dan TTD nya.

sempurnakan isi dan SK kebijakan.sedasi


isi kebijakan dan SK kebijakan kurang sempurna sehingga pelaksanaan sesuai kebijakan.

lengkapi dokumentasi yg di sampaikan kpd ps


dokumentasi yg di sampaikan kpd ps tentang tentang risiko,manfaat, dan alternatif anestesi ,
risiko,manfaat, dan alternatif anestesi kurang dan formatnya disesuaikan dgn format dari KKI ,
lengkap sebagai acuan.

nama petugas anestesi jugaharus tercatat


penata anestesi belum tercatat namanya namanya

isi dan SK kebijakan kurang sempurna sempurnakan isi dan SK kebijakan.

setiap ps di ruang pemulihan hrs dicatat waktu


belum semua dicatat waktunya dimulai dan diakhiri pemulihan
pengisian inform consent belum lengkap, dan lengkapi pengisian inform consent, , krn
formulir hrs diperbaiki, krn isi form persetujuan pernyataan persetujuan dan penolakan sangat
dan penolakan sama berbeda.

lakukan monitoring selama pemberian transfusi


darah jangan hanya ketika awal dan selesai saja
inform diberikan , ttp ketika ps di transf tdk ditulis, tetapi monitoring selama pemberian
dilakukan monitoring transfusi perlu ditulis.

laporan operasi sangat sederhana , tidak


mengikuti EP perbaiki form laporan operasi mengikuti EP

tidak semua menuliskan rencana pelayanan semua rencana pelayanan medis pasca op di
pasca bedah di CPPT, ttp di lap operasi tuliskan di CPPT.
Capaian PAB

0.00%
Survei Reguler(23 Feb 2016 s/d 25 Feb 2016) - RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian

MKI. 1.( Rumah sakit berkomunikasi dengan


komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap
pelayanan maupun akses terhadap informasi Rumah sakit menyediakan informasi
tentang pelayanan asuhan pasien. ) 4 tentang mutu pelayanannya.

MKI. 6.( Informasi tentang asuhan pasien dan


respon terhadap asuhan dikomunikasikan antara
praktisi medis, keperawatan dan praktisi Ada suatu proses untuk
kesehatan lainnya pada waktu setiap kali mengkomunikasikan informasi pasien antar
penyusunan anggota regu kerja /shift maupun praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau
saat pergantian shift.) 1 pada waktu penting dalam proses asuhan.

MKI. 7.( Berkas rekam medis pasien tersedia Berkas rekam medis di perbaharui (up date)
bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi untuk menjamin komunikasi dengan informasi
komunikasi tentang informasi yang penting.) 3 mutakhir.

MKI. 9.( Rumah sakit merencanakan dan


merancang proses manajemen informasi untuk Kebutuhan informasi dari para pemberi
memenuhi kebutuhan informasi internal pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses
maupun eksternal.) 1 perencanaan.

( Rumah sakit merencanakan dan merancang


proses manajemen informasi untuk memenuhi Kebutuhan informasi dari para pengelola
kebutuhan informasi internal maupun rumah sakit dipertimbangkan dalam proses
eksternal.) 2 perencanaan.

( Rumah sakit merencanakan dan merancang


proses manajemen informasi untuk memenuhi Kebutuhan informasi dan persyaratan
kebutuhan informasi internal maupun individu dan agen di luar rumah sakit
eksternal.) 3 dipertimbangkan dalam proses perencanaan.

( Rumah sakit merencanakan dan merancang


proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun Perencanaan didasarkan atas ukuran dan
eksternal.) 4 kompleksitas rumah sakit

Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi


dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan
MKI.10.( Kerahasiaan dan privasi informasi sesuai peraturan perundang-undangan yang
dijaga ) 1 berlaku.

Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien


mempunyai akses terhadap informasi kesehatan
mereka dan proses untuk mendapatkan akses
bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan
( Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga ) 2 Tujuan)
( Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga ) 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.

Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk


MKI.11.( Kemanan informasi, termasuk setiap kategori data dan informasi yang
integritas data, dijaga.) 2 diidentifikasi

Mereka yang membutuhkan, atau jabatan


( Kemanan informasi, termasuk integritas data, apa yang mengizinkan akses terhadap setiap
dijaga.) 3 kategori data dan informasi, diidentifikasi.

( Kemanan informasi, termasuk integritas data,


dijaga.) 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor

MKI.13.( Rumah sakit menggunakan standar


kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, Standarisasi kode diagnosis yang digunakan
singkatan, dan definisi.) 1 dan penggunanya dimonitor

( Rumah sakit menggunakan standar kode


diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, Standarisasi kode prosedur/tindakan yang
singkatan, dan definisi.) 2 digunakan dan penggunanya dimonitor

( Rumah sakit menggunakan standar kode Standarisasi simbol yang digunakan dan
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan
singkatan, dan definisi.) 4 dimonitor.

( Rumah sakit menggunakan standar kode Standarisasi singkatan yang digunakan dan
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
singkatan, dan definisi.) 5 dimonitor

MKI.16.( Catatan dan informasi dilindungi dari


kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses Rekam medis dan informasi dilindungi dari
dan penggunaan oleh yang tidak berhak. ) 1 kehilangan dan kerusakan

( Catatan dan informasi dilindungi dari Rekam medis dan informasi dilindungi
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses gangguan dan akses serta penggunaan yang
dan penggunaan oleh yang tidak berhak. ) 2 tidak sah.

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang


MKI.18.( Kebijakan tertulis atau protokol menjabarkan persyaratan untuk
menetapkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
mengembangkan serta menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai
prosedur internal maupun suatu proses dalam dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.) 1 dilaksanakan.

( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan


persyaratan untuk mengembangkan serta Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menjaga kebijakan dan prosedur internal menguraikan bagaimana semua kebijakan dan
maupun suatu proses dalam mengelola prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan
kebijakan dan prosedur eksternal.) 4 ditelusuri, serta diimplementasikan.
MKI.19.2.( Kebijakan rumah sakit
mengidentifikasi mereka yang berhak untuk Mereka yang mempunyai otorisasi untuk
mengisi rekam medis pasien dan menentukan akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam
isi dan format rekam medis.) 5 kebijakan rumah sakit

( Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka Ada proses untuk menjamin hanya individu
yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien yang mempunyai otorisasi yang mempunyai
dan menentukan isi dan format rekam medis.) 6 akses ke rekam medis pasien

MKI.19.3.( Setelah mengisi catatan di rekam


medis setiap pasien, dituliskan juga identitas Pada setiap pengisian rekam medis dapat
penulisnya. ) 1 diidentifikasi siapa yang mengisi

Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,


( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap waktu/jam pengisian rekam medis dapat
pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. ) 3 diidentifikasi.

MKI.19.4.( Sebagai bagian dalam kegiatan


peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler
melakukan asesmen terhadap isi dan Rekam medis pasien dIreview secara
kelengkapan berkas rekam medis pasien.) 1 reguler/teratur

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan


kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas Review menggunakan sample yang
rekam medis pasien.) 2 mewakili/ representatif

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan Review dilakukan oleh dokter, perawat dan
kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis atau mengelola rekam medis
rekam medis pasien.) 3 pasien.

( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan


kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Review berfokus pada ketepatan waktu,
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam
rekam medis pasien.) 4 medis

MKI.20.2.( Rumah Sakit mempunyai proses Rumah sakit memiliki proses untuk
untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam berpartisipasi atau menggunakan informasi dari
database eksternal. ) 1 data base eksternal.

Rumah sakit membandingkan kinerjanya


( Rumah Sakit mempunyai proses untuk dengan menggunakan rujukan/ referensi dari
menggunakan atau berpartisipasi dalam data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2,
database eksternal. ) 3 dan PPI.10.4, EP 1)
Tanggal : 22 Feb 2019 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

tampilkan mutu pelayanan yg disetujui oleh


belum ada mutu pelayanan yg di informasikan pimpinan

informasi baru berjalan antara dokter dan informasi harus diberikan oleh semua pemberi
perawat asuhan pelayan dan terdokumentasi di RM

buat kebijakan tentang up date RM, kapan


belum ada kebijakan tentang up date berkas RM dilakukan update

data yg dikumpulkan belum lengkap shg blm


dapat dipergunakan utk perencanaan kumpulkan data dari para pemberi pelayanan
pelayanan pelayanan utk proses perencanaan

data yg dikumpulkan belum lengkap shg belum


dapat dipergunakan oleh pengelola rs utk kumpulkan data para pengelola rs utk proses
dipergunakan dlm perencanaan pelayanan perencanaan rs.

terdapat sebagian kecil data dari luar utk proses kumpulkan data dari luar yg dpt dipergunakan
perencanaan utk perencanaan rs

perencanaan belum sempurna krn data yg kumpulkan data yg lengkap agar dapat
dikumpulkan blm dapat digunakan utk proses dipergunakan utk proses perencanaan sesuai
perencanaan dgn kebutuhan dan kompleksitas rs.

susun kebijakan mengenai privasi dan


belum ada kebijakan yg mengatur privasi dan kerahasian informasi yg sesuai dengan peraturan
kerahasiaan informasi. perundang2an

kebijakan dan alur utk mendapatkan informasi sempurnakan kebijakan dan alur ps
kesehatan blm sempurna mendapatkan informasi tentang kesehatannya.
tidak semua pelaksanaan kebijakan di monitor lakukan monitoring utk semua kebijakan.

susun kebijakan termasuk keamanan utk setiap


kebijakan belum ada katagori data dan informasi

kebijakan dibuat tertulis siapa yg diizinkan


kebijakan dalam bentuk lisan, memberi akses ke RM

lakukan monitoring utk kepatuhan terhadap


pelaksanaan kebijakan., lampirkan bukti
belum semua dilakukan monitoring monitoring tsb

standar ada ttp monitoring penggunaan blm lakukan monitoring penggunaan standar kode
semua dilakukan diagnosis

standar ada ttp monitoring penggunaan blm lakukan monitoring penggunaan standar kode
semua dilakukan tindakan.

standar ada ttp monitoring penggunaan blm lakukan monitoring penggunaan standar simbol
semua dilakukan yg boleh dan tidak boleh digunakan..

lakukan monitoring pada pemakaian singkatan


belum semua dilakukan monitoring yg boleh dan tdk boleh digunakan.

belum ada ketentuan bagaimana cara buat ketentuan/panduan bagaimana melindungi


melindungi RM RM dari kehilangan dan kerusakan.

belum ada ketentuan bagaimana cara buat ketentuan/panduan bagaimana melindungi


melindungi RM dari penyalahgunaan RM dari penyalahgunaan.

sempurnakan kebijakan tentang menjaga /


mengembangan kebijakan dan prosedur yg ada
kebijakan belum sempurna di rs

sempurnakan kebijakan dan prosedur tentang


bagaimana mengidentifikasi kebijakan dan
kebijakan dan prosedur belum sempurna prosedur tsb diimplementasikan.
belum semua yg menulis di RM menulis semua yg menulis di RM hrs menulis
identitasnya identitasnya, diperkuat dgn kebijakan rs.

belum semua RM dievaluasi tentang menulis lakukan evaluasi di RM apakah setelah menulis
identitas di RM dituliskan identitas yg menulis di RM tsb.

setiap PPA bela selesai melakukan asuhan harus


hanya sebagian yg menuliskan nama dan TTD menulis nama dan TTD.

seluruhnya harus mencantumkan jam pengisian


hanya sebagian yg teridentifikasi menulis jam RM.

kebijakan yg menyatakan RM hrs direview secara


teratur belum sempurna lakukan review secara teratur

sample yg digunakan tdk mewakili kumpulkan sample yg dpt mewakili

review dilakukan oleh dokter, perawat dan PPA


review hanya dilakukan oleh manajement lainnya.

review dilakukan focus dan jelas apa yg akan


review kurang fokus dan kurang jelas direview.

lengkapi data dari luar yg dapt mewakili


data dari luar belum lengkap kebutuhan rs.

belum ada data dari rs luar sbg pembanding lakukan perbandingan dg rs luar yg setara
Capaian MKI

0.00%
Survei Reguler(23 Feb 2016 s/d 25 Feb 2016) - RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PMKP. 1.( Mereka yang bertanggung jawab


memimpin dan menjalankan rumah sakit
berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi Program peningkatan mutu dan
keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan
keselamatan pasien.) 4 rumah sakit kepada pengelola (governance)

Hasil penilaian disampaikan kepada pihak


PMKP. 3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan terkait dalam mekanisme pengawasan dan
indikator kunci untuk monitor struktur, proses secara berkala kepada pimpinan dan pemilik
dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.) 3 berlaku.

PMKP. 4.2.( Analisis dari proses dilakukan


dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan rumah
membandingkan dengan praktek yang ada.) 2 sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan

PMKP. 7.( Dilakukan analisis jika data


menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara
dari KTD.) 5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) 7 rumah sakit dianalisis

PMKP. 8.( Rumah sakit menetapkan proses Data dianalisis dan tindakan diambil untuk
untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC.) 4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)

Rumah sakit mendokumentasikan


PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan keselamatan perbaikan yang dicapai dan
pasien tercapai dan dipertahankan.) 3 mempertahankannya.

PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan


keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan
yang ditetapkan pimpinan.) 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

PMKP.11.( Program manajemen risiko digunakan


untuk melakukan identifikasi dan mengurangi Pimpinan rumah sakit menerapkan
KTD yang tidak diharapkan terjadi dan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi
mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
dan staf.) 1

Paling sedikit setiap tahun rumah sakit


( Program manajemen risiko digunakan untuk melaksanakan dan mendokumentasikan
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD penggunaan alat pengurangan-proaktif-
yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses
risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.) 2 risiko
( Program manajemen risiko digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit
yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi membuat rancang ulang dari proses yang
risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.) 3 mengandung risiko tinggi.
Tanggal : 22 Feb 2019 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Hasil program kerja panitia PMKP harus


Direktur belum melaporkan hasil program kerja dilaporkan ke Pemilik untuk dimintakan umpan
Panitia PMKP ke Pemilik baliknya

Hasil penilaian belum disampaikan kepada Hasil penilaian harus disampaikan kepada
pemilik rumah sakit Pemilik

Belum menbandingkan dengan rumah sakit


yang setara Bandingkan dengan rumah sakit yang setara

Lakukan analisis ketidakcocokan antara diagnosis


Belum semua ketidakcocokan dianalisis pra dan pasca operasi

Belum semua kejadian dianalisis Lakukan analisis semua KTD

Data KNC belum dianalisis Lakukan analisis data KNC

Belum ada dokumentasi perbaikan Lakukan pendokumentasian perbaikan.

Setiap rencana perubahan prosedur hasil


Belum ada perubahan yang direncanakan. analisismutu, harus diuji sebelum diterapkan.

Belum ada kerangka acuan manajemen resiko Buat kerangka acuan manajemen resiko

Belum ada alat pengurang resiko proaktif yang Dokumentasikan alat untuk mengurangi resiko
ditunjukkan secara proaktif.
Belum ada rancang ulang dari proses yang Buat rancang ulang dari proses yang
mengandung resiko mengandung resiko
Capaian PMKP

0.00%
Survei Reguler(23 Feb 2016 s/d 25 Feb 2016) - RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian

MPO.2.( Obat dengan cara seleksi yang benar, Ada daftar obat yang dalam stok obat
digunakan untuk peresepan atau pemesanan, rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar.
ada di stok atau siap tersedia.) 1

Suatu proses kolaboratif digunakan untuk


( Obat dengan cara seleksi yang benar, mengembangkan daftar tersebut (kecuali
digunakan untuk peresepan atau pemesanan, ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar
ada di stok atau siap tersedia.) 2 rumah sakit)

MPO.2.1.( Ada metode untuk mengawasi daftar Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun
obat yang tersedia dan penggunaan obat di sekali berdasarkan atas informasi tentang safety
rumah sakit ) 6 dan efektivitas.

Obat emergensi dimonitor dan diganti


MPO.3.2.( Obat-obatan emergensi tersedia, secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit
dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau
farmasi.) 3 rusak

MPO.4.( Peresepan, pemesanan, dan


pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan Adanya proses kerjasama untuk
prosedur ) 3 mengembangkan kebijakan dan prosedur

Staf yang terkait terlatih secara benar untuk


( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan praktek-praktek penulisan resep, pemesanan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) 4 dan pencatatan

Informasi obat disimpan dalam rekam


MPO.4.3.( Obat-obatan yang diresepkan dan medis pasien atau diselipkan kedalam status
diberikan dicatat dalam rekam medis pasien ) 3 pasien saat pemulangan atau dipindahkan

MPO.7.1.( Kesalahan obat (medication errors) Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat
dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga
waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit.) 2 PMKP.7, EP 2)

Rumah sakit menggunakan informasi


( Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk
melalui proses dan dalam kerangka waktu yang memperbaiki proses penggunaan obat (lihat
ditetapkan oleh rumah sakit.) 4 juga PMKP.7, EP 3)
Tanggal : 22 Feb 2019 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Formularium tidak disusun oleh KFT Buat Formularium yang disusun oleh KFT

Tidak ada bukti dalam proses penyusunan Formularium seharusnya disusun oleh KFT
formularium melalai proses rapat dan didokumentasi

Telaah Formularium sekurang-kurangnya Lakukan telaah Formularium sekurang-


setahun sekali belum dilakukan kurangnya setahun sekali

Belum ada regulasi rumah sakit yang mengatur Buat regulasi yang mengatur monitoring dan
monitoring dan penggantian obat emergensi penggantian obat emergensi

Belum ada rapat KFT yg membahas proses Adakan rapat KFT yg membahas proses
kerjasama untuk pengembangan kebijakan dan kerjasama untuk pengembangan kebijakan dan
prosedur prosedur

Belum semua staf yg terkait dilatih praktek Semua staf yg terkait harus dilatih praktek
penulisan resep, pemesanan dan pencatatan penulisan resep, pemesanan dan pencatatan

Belum ada SPO penyertaan formulir pencatatan Buat SPO penyertaan formulir pencatatan obat
obat dalam status pasien saat pasien dalam status pasien saat pasien
dipindahkan/pulang dipindahkan/pulang

Belum semua kasus kesalahan obat dan KNC Semua kasus kesalahan obat dan KNC harus
dilaporkan tepat waktu dilaporkan tepat waktu

Belum semua kasus kesalahan obat dan KNC Lakukan analisa kasus kesalahan obat dan KNC
dianalisa serta tindak lanjut untuk perbaikannya
Capaian MPO

0.00%
Survei Reguler(23 Feb 2016 s/d 25 Feb 2016) - RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian

KPS. 2.( Pimpinan rumah sakit mengembangkan


dan mengimplementasikan proses untuk
rekruitmen, evaluasi dan penetapan staf serta
prosedur terkait lainnya yang ditetapkan oleh Disitu ada proses untuk mengevaluasi
rumah sakit.) 2 kualifikasi staf baru.

KPS. 8.( Setiap staf memperoleh pendidikan dan


pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan Program pendidikan direncanakan
pengetahuannya ) 2 berdasarkan data dan informasi tersebut.

( Setiap staf memperoleh pendidikan dan


pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
meningkatkan keterampilan dan pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
pengetahuannya ) 3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)

Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk


setiap individu diulang berdasarkan persyaratan
KPS. 8.1.( Staf yang memberikan asuhan pasien dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh
dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi yang tahun bila program pelatihan yang diakui itu
layak dalam teknik resusitasi.) 4 tidak digunakan
KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi
kesehatan dan keselamatan staf.) 4 dan imunisasi bagi staf

Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling,


dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar
penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan
( Rumah sakit menyediakan program kesehatan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
dan keselamatan staf.) 5 (lihat juga PPI.5, EP 2)
Tanggal : 22 Feb 2019 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi


staf baru Adakan evaluasi kualifikasi staf baru

Belum semua diklat direncanakan berdasarkan Perencanaan program diklat, semua harus
data dan informasi berdasar data dan informasi

Belum semua staf rumah sakit diberi diklat in Semua staf rumah sakit harus diberi diklat in
service secara terus menerus service secara terus menerus

Belum semua individu dilakukan pelatihan ulang Semua individu dilakukan pelatihan ulang sesuai
sesuai ketentuan yg berlaku dengan ketentuan yg berlaku
Belum ada program dan pelaksanaan vaksinasi Buat program vaksinasi dan imunisasi serta
dan imunisasi bagi staf pelaksanaannya bagi staf

Belum ada SPO penanganan staf yg terpapar Buat SPO penanganan staf yg terpapar penyakit
penyakit infeksi terkait dengan program PPI infeksi terkait dg program PPI
Capaian KPS

0.00%
Survei Reguler(23 Feb 2016 s/d 25 Feb 2016) - RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian

TKP.1.5.( Mereka yang bertanggung jawab atas


tata kelola, memberikan persetujuan atas Mereka yang bertanggung jawab atas tata
rencana rumah sakit dalam mutu dan kelola, secara teratur menerima dan
keselamatan pasien serta secara teratur menindaklanjuti laporan tentang program mutu
menerima dan menindaklanjuti laporan tentang dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP
program mutu dan keselamatan pasien.) 2 2)

TKP.2.( Seorang manajer senior atau direktur


bertanggung jawab untuk menjalankan rumah Manajer senior atau Direktur
sakit dan mematuhi undang-undang dan menanggapi/merespon setiap laporan dari
peraturan yang berlaku.) 6 lembaga pengawas dan regulator

TKP.3.( Para pimpinan rumah sakit ditetapkan


dan secara kolektif bertanggung jawab untuk
menentukan misi rumah sakit dan membuat
rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk Para pimpinan secara kolektif bertanggung
memenuhi misi tersebut.) 2 jawab untuk menentukan misi rumah sakit

( Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan


secara kolektif bertanggung jawab untuk Para pimpinan secara kolektif bertanggung
menentukan misi rumah sakit dan membuat jawab untuk menyusun dan menetapkan
rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk berbagai kebijakan dan prosedur yang
memenuhi misi tersebut.) 3 diperlukan untuk menjalankan misi

Pimpinan menggunakan proses untuk


TKP.3.2.( Pimpinan melakukan identifikasi dan melakukan kajian dan menyetujui, sebelum
merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu digunakan dalam asuhan pasien, prosedur,
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang
dilayani rumah sakit.) 4 dianggap masih dalam tahap uji coba.

Rumah sakit menggunakan rekomendasi


dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain
TKP.3.2.1.( Peralatan, perbekalan (supplies), dan yang berwewenang untuk menentukan,
obat digunakan sesuai dengan rekomendasi peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan
organisasi profesi atau oleh sumber lain yang dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
berwenang.) 1 MPO.2.2, EP 1)

TKP.3.3.2.( Para praktisi independen yang bukan


pegawai rumah sakit harus memiliki kredensial Mutu pelayanan oleh praktisi independen di
yang benar untuk pelayanan yang diberikan luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen
kepada pasien rumah sakit.) 4 dari program peningkatan mutu rumah sakit.
TKP.5.1.( Pimpinan dari setiap departemen klinis Pimpinan departemen atau pelayanan
melakukan identifikasi secara tertulis tentang memilih dan menggunakan format dan isi yang
pelayanan yang diberikan oleh departemennya.) 1 seragam untuk dokumen perencanaan

TKP.5.1.1.( Pelayanan dikoordinasikan dan


diintegrasikan di dalam departemen atau
pelayanan, maupun dengan departemen dan Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di
pelayanan lain.) 1 setiap departemen atau pelayanan

( Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan


di dalam departemen atau pelayanan, maupun Ada koordinasi dan integrasi pelayanan
dengan departemen dan pelayanan lain.) 2 dengan departemen dan pelayanan lain.
Tanggal : 22 Feb 2019 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum ada umpan balik dari direktur terhadap Direktur wajib memberikan umpan balik
laporan panitia PMKP terhadap laporan dari panitia PMKP

direktur wajib memberikan umpan balik


terhadap laporan dari panitia PMKP wajib
memberikan respons dan membuat rencana
Belum ada tindak lanjut terhadap laporan tindak lanjut terhadap laporan hasil pengawasan
Pengawasan dari pihak berwenang dari yang berwenang.

Buat bukti tertulis proses penyusunan misi


Tidak ada bukti tertulis proses penyusunan misi rumah sakit meliputi: undangan rapat, daftar
rumh sakit hadir, notula,dsb.

Bukti tertulis proses penyusunan dan penetapan Lengkapi bukti tertulis proses penyusunan dan
berbagai kebijakan dan prosedur untuk penetapan berbagai kebijakan dan prosedur
menjalankan misi rumah sakit kurang lengkap untuk menjalankan misi rumah sakit

Belum ada proses untuk melakukan kajian dan Lakukan proses pengkajian sebelum asuhan
menyetujui sebelum digunakan dalam asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan/sediaan
pasien, SPO, teknologi,dll farmasi disetujui digunakan

Rekomendasi dari berbagai organisasi profesi Lengkapi rekomendasi dari berbagai organisasi
dan sumber lain yg berwenang untuk profesi dan sumber lain yg berwenang untuk
menentukan peralatan dan perbekalan yg menentukan peralatan dan perbekalan yg
dibutuhkan kurang lengkap dibutuhkan

Praktisi independen di luar rumah sakit belum


dimonitor sebagai komponen dari program Lakukan monitoring praktisi independen sebagai
PMKP komponan dari program PMKP
Format dan isi dokumen perencanaan belum Seragamkan format dan isi dokumen
seluruhnya seragam perencanaan

Rapat koordinasi dan integrasi pelayanan dalam Lakukan secara teratur rapat koordinasi dan
departemen belum dilakukan secara rutin integrasi pelayanan departemen

Rapat koordinasi dan integrasi pelayanan antar Lakukan secara teratur rapat koordinasi dan
departemen belum dilakukan secara rutin integrasi pelayanan antar departemen
Capaian TKP

0.00%
Survei Reguler(23 Feb 2016 s/d 25 Feb 2016) - RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian

Program tersebut memastikan bahwa


semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor
dapat diidentifikasi, dan semua area yang
MFK. 4.( Rumah sakit merencanakan dan berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga
melaksanakan program untuk memberikan keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2,
keselamatan dan keamanan lingkungan fisik ) 2 EP 1)

Program tersebut efektif untuk mencegah


( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi
program untuk memberikan keselamatan dan pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat
keamanan lingkungan fisik ) 3 juga SKP.6, EP 1)

( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan Program meliputi keselamatan dan


program untuk memberikan keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan
keamanan lingkungan fisik ) 4 renovasi

Bila terdapat badan independen dalam


( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah
program untuk memberikan keselamatan dan sakit memastikan bahwa badan tersebut
keamanan lingkungan fisik ) 6 mematuhi program keselamatan.

MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai rencana Rencana untuk penanganan, penyimpanan
tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan penggunaan yang aman disusun dan
dan penggunaan bahan berbahaya serta diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1,
pengendalian dan pembuangan bahan dan Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3;
limbah berbahaya.) 2 AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)

( Rumah sakit mempunyai rencana tentang


inventaris, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya serta Rencana untuk pelaporan dan investigasi
pengendalian dan pembuangan bahan dan dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden
limbah berbahaya.) 3 lainnya disusun dan diterapkan.

( Rumah sakit mempunyai rencana tentang Bila terdapat unit independen dalam
inventaris, penanganan, penyimpanan dan fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
penggunaan bahan berbahaya serta rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
pengendalian dan pembuangan bahan dan mematuhi rencana penanganan bahan
limbah berbahaya.) 8 berbahaya.
Rumah sakit harus mengidenfikasi
kemungkinan terjadinya bencana internal dan
MFK. 6.( Rumah Sakit menyusun dan eksternal, seperti keadaan darurat dalam
memelihara rencana manajemen kedaruratan masyarakat, wabah dan bencana alam atau
dan program menganggapi bila terjadi bencana lainnya, serta terjadinya kejadian
kedaruratan komunitas demikian, wabah dan wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang
bencana alam atau bencana lainnya.) 1 signifikan.

( Rumah Sakit menyusun dan memelihara


rencana manajemen kedaruratan dan program
menganggapi bila terjadi kedaruratan komunitas Rumah sakit merencanakan untuk
demikian, wabah dan bencana alam atau menangani kemungkinan bencana, meliputi
bencana lainnya.) 2 item a) sampai g) di atas

MFK. 6.1.( Rumah sakit melakukan uji Seluruh rencana diujicoba secara tahunan
coba/simulasi penanganan/menanggapi atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c)
kedaruratan, wabah dan bencana.) 1 sampai g) dari rencana

( Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-
penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang
dan bencana.) 2 dilakukan

Bila terdapat badan independen dalam


fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
( Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah mematuhi rencana kesiapan menghadapi
dan bencana.) 3 bencana.

MFK. 7.( Rumah sakit merencanakan dan Rumah sakit merencanakan program untuk
melaksanakan program untuk memastikan memastikan seluruh penghuni rumah sakit
bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lain
dari kebakaran, asap atau kedaruratan lainnya.) 1 yang bukan kebakaran.

( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan Program dilaksanakan secara terus-menerus


program untuk memastikan bahwa seluruh dan komprehensif untuk memastikan bahwa
penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran, seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja
asap atau kedaruratan lainnya.) 2 staf termasuk dalam program.

( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan Bila terdapat badan independen di fasilitas
program untuk memastikan bahwa seluruh pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah
penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran, sakit memastikan bahwa badan tersebut
asap atau kedaruratan lainnya.) 3 mematuhi rencana pengamanan kebakaran.
MFK. 7.1.( Perencanaan meliputi pencegahan,
deteksi dini, penghentian/pemadaman
(suppression), meredakan dan jalur evakuasi
aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon Program termasuk asesmen risiko
terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau kebakaran saat ada pembangunan di atau
bukan kebakaran.) 2 berdekatan dengan fasilitas;

Untuk setiap komponen dari program


manajemen fasilitas dan keselamatan rumah
sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk
MFK.11.( Rumah sakit menyelenggarakan memastikan staf dari semua shift dapat
pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf menjalankan tanggung jawab mereka secara
tentang peran mereka dalam menyediakan efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif.) 1

( Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan Pendidikan meliputi pengunjung,


dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya
mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya
pasien yang aman dan efektif.) 2 yang bekerja dalam beberapa shift.

MFK.11.1.( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan Staf dapat menjelaskan dan/atau
pengetahuan tentang peran mereka dalam memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
rencana rumah sakit untuk pengamanan mengurangi/meminimalisir atau melaporkan
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan tentang keselamatan, keamanan dan risiko
kedaruratan.) 2 lainnya.

( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan


pengetahuan tentang peran mereka dalam Staf dapat menjelaskan dan/atau
rencana rumah sakit untuk pengamanan memperagakan prosedur dan peran mereka
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan dalam penanganan kedaruratan dan bencana
kedaruratan.) 4 internal atau ekternal (community).
Tanggal : 22 Feb 2019 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum semua staf, pengunjung,vendor dapat Pastikan semua staf,pengunjung,vendor sudah


diidentifikasi. Belum semua area yang beresiko diidentifikasi dan pastikan semua area yg
keamanannya dimonitor dan dijaga beresiko keamannya dimonitor dan dijaga

Masih ada keadaan yg membahayakan


pasien,keluarga,staf dan pengunjung. Contoh:
lantai tak utuh, atap berjamur,atap bolong, kabel Pastikan semua area aman bagi
listrik terkelupas,dll. pasien,keluarga,staf dan pengunjung

Belum ada analisa resiko pada saat renovasi dan Buat analisa resiko pada saat melakukan
pembangunan renovasi dan pembangunan

Badan independen belum dilibatkan dalam Libatkan badan independen dalam program
program keselamatan rumah sakit keselamatan rumah sakit

Belum semua rencana


penanganan,penyimpanan dan penggunaan yg
aman diimplementasikan. Contoh: masih ada Implementasikan secara benar rencana
kulkas dipakai untuk menyimpan minuman dan penanganan,penyimpanan dan penggunaan yg
reagen aman

Belum semua kejadian tumpahan,paparan dan Lakukan investigasi dan laporkan tiap kejadian
insiden lainnya diinvestigasi dan dilaporkan tumpahan,paparan dan insiden lainnya

Belum ada kepastian unit indepen mematuhi Pastikan unit independen mematuhi rencana
rencana penanganan bahan berbahaya penanganan bahan berbahaya
Belum dilakukan identifikasi kemungkinan Buat identifikasi kemungkinan terjadinya
terjadinya bencana eksternal bencana eksternal

Perencanaan penanganan kemungkinan


bencana eksternal meliputi item a) sampai g) Buat perencanaan penanganan kemungkinan
belum dibuat bencana eksternal meliputi item a) sampai g)

Belum seluruh rencana diuji coba secara Lakukan ujicoba semua rencana penanganan
tahunan bencana secara tahunan

Setiap akhir uji coba, belum semua dilakukan


tanya-jawab Lakukan tanya jawab pada akhir setiap uji coba

Dalam MoU dengan badan independen belum Masukkan hal mematuhi rencana kesiapan
dimasukkan hal mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana dalam MoU dengan badan
menghadapi bencana independen

Program keamanan dari bahaya kebakaran,asap Masukkan badan independen dalam program
atau kedaruratan lain, belum meliputi badan keamanan dari bahaya kebakaran, asap atau
independen kedaruratan lain

Program belum dilaksanakan secara terus Lakukan program secara terus menerus dan
menerus dan komprehensif komprehensif

Belum ada kepastian badan independen Pastikan badan independen mematuhi rencana
mematuhi rencana pengamanan kebakaran pengamanan kebakaran
Belum dibuat asesmen resiko kebakaran saat Buat asesmen resiko kebakaran pada tiap
ada pembangunan di atau dekat dengan fasilitas pembangunan di atau dekat dengan fasilitas
pelayanan pelayanan

Belum semua staf dari semua shift mendapat


pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan Semua staf

Belum semua pengunjung,vendor,staf yg bekerja Adakan pendidikan manajemen fasilitas dan


dalam beberapa shift mendapat pendidikan keamanan bagi semua pengunjung,vendordan
manajemen fasilitas dan keamanan staf yang bekerja dalam beberapa shift

Belum semua staf dapat memperagakan Latih semua staf agar dapat memperagakan
tindakan untuk mengatasi tindakan untuk mengatasi keselamatan,
keselamatan,keamanan dan resiko lainnya keamanan dan resiko lainnya

Staf belum dilatih untuk menjelaskan atau Adakan pelatihan bagi staf agar dapat
memperagakan prosedur dan peran mereka menjelaskan atau memperagakan prosedur dan
dalam penanganan kedaruratan bencana peran mereka dalam penanganan bencana
eksternal eksternal
Capaian MFK

0.00%
Survei Reguler(23 Feb 2016 s/d 25 Feb 2016) - RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian

SKP.I.( Rumah sakit mengembangkan Kebijakan dan prosedur mengarahkan


pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada
ketelitian identifikasi pasien. ) 5 semua situasi dan lokasi

Rumah sakit menggunakan suatu tanda


SKP.IV.( Rumah sakit mengembangkan suatu yang jelas dan dapat dimengerti untuk
pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien
tepat prosedur, dan tepat pasien operasi. ) 1 di dalam proses penandaan/ pemberi tanda.

Kebijakan dan prosedur dikembangkan


untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
( Rumah sakit mengembangkan suatu tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tindakan pengobatan gigi / dental yang
tepat prosedur, dan tepat pasien operasi. ) 4 dilaksanakan di luar kamar operasi.

Rumah sakit mengadopsi atau


SKP.V.( Rumah sakit mengembangkan suatu mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru
pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang yang diterbitkan dan sudah diterima secara
terkait pelayanan kesehatan.) 1 umum (al.dari WHO Patient Safety).

Rumah sakit menerapkan proses asesmen


awal risiko pasien jatuh dan melakukan
SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan suatu asesmen ulang terhadap pasien bila
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
cedera karena jatuh.) 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)

Langkah-langkah diterapkan untuk


( Rumah sakit mengembangkan suatu mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga
cedera karena jatuh.) 2 AP.1.6, EP 5)

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik


( Rumah sakit mengembangkan suatu tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari jatuh dan maupun dampak yang berkaitan
cedera karena jatuh.) 3 secara tidak disengaja

( Rumah sakit mengembangkan suatu Kebijakan dan/atau prosedur mendukung


pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera
cedera karena jatuh.) 4 pasien akibat jatuh di rumah sakit
Tanggal : 22 Feb 2019 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Kebijakan pelaksanaan identifikasi belum Lengkapi kebijakan pelaksanaan identifikasi


mengarahkan pelaksanaan identifikasi untuk pasien terkait tindakan-tindakan yang akan
tindakan-tindakan pada EP 2 sd EP 4 dilakukan.

Agar ditingkatkan proses site marking


& libatkan pasien / keluarga
Proses identifikasi lokasi operasi / site marking setiap melakukan identifikasi lokasi operasi / site
belum secara konsisten melibatkan pasien / marking dengan tanda yang dijelas dan
keluarga distandarkan.

Lengkapi kebijakan dan Prosedur tepat lokasi,


Pengobatan gigi/dental belum dimasukkan tepat prosedur dan tepat pasien terkait dengan
dalam pelaksanaan keselamatan pembedahan. tindakan pengobatan gigi/dental.

Penerapan program hand hygiene belum Lakukan sosialisasi dan internalisasi program
dilakukan secara efektif di seluruh pelayanan hand hygiene ke seluruh masyarakat RS
( ada 2 dari 9 orang yang dites belum benar cara ( petugas , pasien , keluarga pasien ) secara
melakukan kebersihan tangan. berkesinambungan

Asesmen ulang risiko jatuh belum dilakukan


secara konsisten ( 6 dari 10 RM yang ditelusur Lakukan secara konsisten asesmen ulang risiko
tidak ada hasil asesemen ulang risiko jatuh) jatuh terhadap pasien bila diindikasikan

Dokumentasi langkah-langkah yang diterapkan Lakukan dokumentasi pada RM pasien langkah-


untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang langkah yang diterapkan untuk mengurangi
pada hasil asesmen dianggap berisiko belum risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
konsisten asesmen dianggap berisiko secara konsisten

Lakukan monitoring terhadap langkah-langkah


Belum dilakukan monitoring terhadap langkah- keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh
langkah keberhasilan pengurangan cedera maupun dampaknya jika terjadi insiden pasien
akibat jatuh maupun dampaknya jatuh

Lengkapi kebijakan dan SPO terkait


pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera
Kebijakan dan SPO belum lengkap pasien akibat jatuh di RS
Capaian SKP

0.00%
Survei Reguler(23 Feb 2016 s/d 25 Feb 2016) - RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian

HPK. 1.(Rumah sakit bertanggung jawab untuk Staf memahami kebijakan dan prosedur yang
memberikan proses yang mendukung hak berkaitan dengan hak pasien dan dapat
pasien dan keluarganya selama dalam menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
pelayanan.) 4 melindungi hak pasien.

Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan


HPK. 1.1.( Pelayanan dilaksanakan dengan menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien
penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga
pribadi dan kepercayaan pasien.) 1 PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)

HPK. 1.2.(Pelayanan menghormati kebutuhan Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan


privasi pasien ) 1 privasi selama pelayanan dan pengobatan.

Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada


(Pelayanan menghormati kebutuhan privasi setiap wawancara klinis, pemeriksaan,
pasien ) 2 prosedur/pengobatan dan transportasi

HPK. 1.3.(Rumah sakit mengambil langkah untuk Pasien memperoleh informasi tentang tanggung
melindungi barang milik pasien dari pencurian jawab rumah sakit dalam melindungi barang
atau kehilangan.) 2 milik pribadi.

HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa

HPK. 1.5.(Anak-anak, individu yang cacat,


manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan Staf memahami tanggung jawab mereka dalam
perlindungan yang layak.) 3 proses perlindungan.

Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan


informasi dan tentang pembukaan dan
HPK. 1.6.(lnformasi tentang pasien adalah kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam
rahasia ) 1 undang-undang dan peraturan

Pasien diminta persetujuannya untuk membuka


informasi yang tidak tercakup dalam undang-
(lnformasi tentang pasien adalah rahasia ) 2 undang dan peraturan

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk


mendukung dan mendorong keterlibatan pasien
dan keluarganya dalam proses pelayanan (lihat
juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5;
HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien dan PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)
keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.) 1
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien
bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa takut
untuk mencari second opinion dan kompromi
(Rumah sakit mendukung hak pasien dan dalam pelayanan mereka baik didalam maupun
keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.) 2 diluar rumah sakit

Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan


kebijakan dan prosedur serta peran mereka
(Rumah sakit mendukung hak pasien dan dalam mendukung partisipasi pasien dan
keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.) 3 keluarganya dalam proses asuhan.

HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu pasien dan


keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat
dimengerti tentang proses bagaimana mereka
akan diberitahu tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti, bagaimana mereka akan
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatan dan bagaimana mereka dapat Pasien dan keluarganya memahami kapan
berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila persetujuan akan diminta dan proses bagaimana
mereka memintanya.) 3 cara memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4).

(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga,


dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti
tentang proses bagaimana mereka akan
diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis Pasien dan keluarganya memahami hak mereka
pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan untuk berpartisipasi dalam keputusan
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan pelayanannya, bila mereka menghendakinya
bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5;
keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.) 4 APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).

HPK. 2.1.1(Rumah sakit memberitahu pasien


dan keluarganya tentang bagaimana mereka Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
pengobatan, termasuk hasil yang tidak memberitahu mereka tentang hasil dari
diharapkan dan siapa yang akan pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP
memberitahukan.) 1 1)

(Rumah sakit memberitahu pasien dan


keluarganya tentang bagaimana mereka akan Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
dijelaskan tentang hasil pelayanan dan mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
pengobatan, termasuk hasil yang tidak memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
diharapkan dan siapa yang akan diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan
memberitahukan.) 2 (lihat juga PP.2.4, EP 2).
HPK. 2.2.(Rumah sakit memberitahu pasien dan Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat juga
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 1 APK.3.5, EP 2).

(Rumah sakit memberitahu pasien dan


keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 2 mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).

(Rumah sakit memberitahu pasien dan


keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tersedianya alternatif
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 4 pelayanan dan pengobatan.

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,


HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien budaya dan sosial pada hak pasien untuk
terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
yang tepat.) 2 pengelolaan nyeri secara akurat.

HPK. 2.5.(Rumah sakit mendukung hak pasien Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang
untuk mendapat pelayanan yang menghargai sedang menghadapai kematian, memiliki
dan penuh kasih sayang pada akhir kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam
kehidupannya.) 2 proses asuhan.

Staf memahami peran mereka dalam


mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik tentang peran pasien maupun keluarganya serta bagaimana
mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di
kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.) 1 dalam proses asuhan.

(Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka


dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan Staff memahami peran mereka dalam
kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.) 2 melindungi hak pasien dan keluarga.

HPK. 5.(Setiap pasien dijelaskan mengenai hak Informasi secara tertulis tentang hak dan
mereka dengan cara dan bahasa yang dapat tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap
mereka pahami.) 1 pasien .
HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed
Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan
bahasa yang dipahami pasien.) 2 kebijakan dan prosedur tersebut.

(Pernyataan persetujuan (lnformed Consent)


dari pasien didapat melalui suatu proses yang
ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh
staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami Pasien memberikan informed consent sesuai
pasien.) 3 dengan kebijakan dan prosedur.

HPK. 6.1.( Pasien dan keluarganya menerima


penjelasan yang memadai tentang penyakit,
saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan,
sehingga mereka dapat membuat keputusan Pasien diberikan penjelasan dan rencana
tentang pelayanan.) 1 pengobatannya dari elemen a s/d h

HPK. 6.3.( Persetujuan umum untuk


pengobatan, bila didapat pada waktu pasien
masuk sebagai pasien rawat inap atau didaftar Pasien dan keluarganya diberi penjelasan
pertama kali sebagai pasien rawat jalan, harus tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila
jelas dalam cakupan dan batas- batasnya.) 1 cara ini dipakai oleh rumah sakit.

HPK. 6.4.( Informed consent diperoleh sebelum


operasi, anestesi, penggunaan darah atau Persetujuan didapat sebelum operasi atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan
lain yang berisiko tinggi.) 1 Tujuan).

( Informed consent diperoleh sebelum operasi, Persetujuan didapat sebelum anestesia


anestesi, penggunaan darah atau produk darah (termasuk sedasi yang moderat dan dalam)
dan tindakan serta pengobatan lain yang (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 1)
berisiko tinggi.) 2

( Informed consent diperoleh sebelum operasi,


anestesi, penggunaan darah atau produk darah
dan tindakan serta pengobatan lain yang Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah
berisiko tinggi.) 3 atau produk darah

( Informed consent diperoleh sebelum operasi,


anestesi, penggunaan darah atau produk darah
dan tindakan serta pengobatan lain yang Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan
berisiko tinggi.) 4 tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi.
( Informed consent diperoleh sebelum operasi,
anestesi, penggunaan darah atau produk darah ldentitas petugas yang memberikan penjelasan
dan tindakan serta pengobatan lain yang kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam
berisiko tinggi.) 5 rekam medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2).

( Informed consent diperoleh sebelum operasi,


anestesi, penggunaan darah atau produk darah Persetujuan didokumentasikan di rekam medis
dan tindakan serta pengobatan lain yang pasien disertai tanda tangan atau catatan dari
berisiko tinggi.) 6 persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2).
Tanggal : 22 Feb 2019 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Agar dilakukan sosialisasi dan internalisasi


Dalam wawancara staf masih kurang memahami kepada semua staf tentang pemahaman hak dan
hak pasien dan keluarga kewajiban pasien secara terus menerus

Lakukan proses asesmen awal pasien dengan


Belum dilakukan proses mengidentifikasi nilai- proses mengidentifikasi nilai-nilai dan
nilai dan kepercayaan pasien pada saat PPA kepercayaan pasien dan dilakukan secara
(perawat) melakukan asesmen awal. konsisten. Penilaian /Skor. 0

Belum semua staf mengidentifikasi harapan dan Semua staf agar mengidentifikasi harapan dan
kebutuhan privasi selama pelayanan dan kebutuhan privasi pasien selama pelayanan dan
pengobatan. pengobatan

Masih ditemukan pasien belum dihormati


privasi saat dilakukan prosedur/tindakan di
ruang chemotherapi ( sampiran korden tidak Tingkatkan penghormatan RS terkait privasi
digunakan) pasien di seluruh pelayanan.

Belum semua pasien memperoleh informasi Informasi pada semua pasien tentang tanggung
tentang tanggung jawab rumah sakit dalam jawab rumah sakit dalam melindungi barang
melindungi barang milik pribadi. milik pribadi.

Lakukan pemeriksaan identitas individu


Belum semua individu yang berkunjung diluar terutama saat individu tersebut berkunjung
jam berkunjung diperiksa identitasnya diluar jam berkunjung.

Belum semua staf memahami tanggung jawab Tingkatkan pemahaman dan tanggung jawab
mereka dalam proses perlindungan terhadap staf dalam proses perlindungan terhadap pasien
pasien yang termasuk dalam katagori kolompok yang termasuk dalam katagori kolompok
beresiko. beresiko.

Pasien belum semua tahu / diinformasikan


tentang kerahasiaan informasi dan tentang Agar dimulai saat admisi pasien semua
pembukaan dan kerahasiaan informasi diinformasikan tentang kerahasiaan informasi
mengenai pasien . dan pembukaan kerahasiaan pasien.

Pasien belum semua dimintai persetujuan


untuk membuka informasi yang tidak tercakup Saat admisi pasien minta persetujuan
dalam undang-undang dan peraturan. pembukaan informasi pasien.

Belum terlihat secara lengkap kebijakan RS yang Revisi dan lengkapi kebijakan RS yang
mendukung dan mendorong keterlibatan pasien mendukung dan mendorong keterlibatan pasien
dan keluarganya dalam proses pelayanan dan keluarganya dalam proses pelayanan
Belum terlihat secara lengkap kebijakan RS yang Revisi dan lengkapi kebijakan RS yang
mendukung hak pasien dan keluarganya yang mendukung hak pasien dan keluarganya yang
tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari
second opinion dalam pelayanan second opinion dalam pelayanan

Beberapa staf masih kurang memahami


kebijakan dan prosedur dalam mendukung Sosialisasikan kebijakan dan prosedur tentang
partisipasi pasien dalam proses asuhan hak pasien dan keluarga ke seluruh staf

Pada wawancara pasien / keluarganya belum


semua memahami tentang persetujuan dan Agar pasien dan keluarga di berikan edukasi
proses memberikannya ( 3 dari 9 tentang persetujuan yang diminta dan proses
pasien/keluarga) memberikannya

Pada wawancara pasien / keluarganya belum


semua memahami tentang hak mereka untuk Agar pasien dan keluarga di berikan edukasi
berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya tentang hak mereka untuk berpartisipasi dalam
( 6 dari 9 pasien/keluarga) keputusan pelayanannya

Pasien dan keluarganya belum semua Lakukan KIE agar pasien dan keluarganya paham
memahami bagaimana mereka akan diberitahu bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa
dan siapa yang akan memberitahu mereka yang akan memberitahu mereka tentang hasil
tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan dari pelayanan dan pengobatan

Belum semua pasien paham bagaimana mereka Lakukan KIE tentang siapa dan bagaimana
akan diberitahu tentang hasil yang tidak pasien akan diberitahu tenyang hasil yang tidak
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan yang diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan yang
mereka terima mereka terima
Agar semua pasien diberitahu tentang hak
Belum semua pasien diberitahu tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan , dengan memberi dan menjelaskan
pengobatan formulir Hak pasien.

Lakukan KIE pada semua pasien tentang


Belum semua pasien dan keluarganya konsekuensi dari keputusan mereka jika
diberitahu tentang konsekuensi dari keputusan menolak atau tidak melanjutkan pengobatandan
mereka. dokumentasikan

Agar disiapkan informasi pengobatan dan


RS belum memberitahukan pada semua pasien alternatif pelayanan dan pengobatan yang
terkait pengobatan dan alternatif pelayanan tersedia saat mereka menolak atau tidak
dan pengobatan yang tersedia melanjutkan pengobatan.

Tingkatkan pemahaman PPA tentang


Manajemen Nyeri ( asesemen
Belum semua staf RS (perawat) paham tentang & tatalaksana nyeri) melalui
pengaruh nyeri dan pengelolaan nyeri ke pasien diklat manajemen nyeri.

Lakukan sosialisasi dan internalisasi secara terus


Staf belum semua paham tentang proses asuhan menerus tentang standar asuhan pasien
pasien yang sedang menghadapi kematian menghadapi kematian .

Belum Staf memahami peran mereka dalam Tingkatkan pemahaman Staf terkait peran
mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan
pasien maupun keluarganya serta bagaimana kepercayaan pasien maupun keluarganya serta
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut
dalam proses asuhan. dihormati di dalam proses asuhan.

Lengkapi/ sempurnakan kebijakan,panduan,


prosedur tentang hak dan tanggung jawab
Staf masih belum semua memahami sesuai pasien dan kel uarga di Unit/Ruangan terkait dan
dengan kebijakan dan prosedur tentang peran tingkatkan pemahaman staf dalam melindungi
mereka dalam melindungi hak pasien dan hak dan kewajiban pasien melalui sosialisasi dan
keluarga internalisasi ke seluruh staf

Ada ditempel Hak dan kewajiban pasien pada


dinding di RJ maupun RI dan dalam bentuk
leaflet tetapi belum diberikan dan dipahami
pasien Agar pasien diberikan tertulis tentang hak dan
tanggung jawab pasien dan keluarga
Ada kewenangan yang jelas siapa saja yang
boleh memberikan informed consent dalam Lakukan pelatihan tentang Informed Consent
kebijakan dan prosedur yang ada. Tetapi belum kepada seluruh PPA ( Profesional Pemberi
dilatih untuk memberikan informed consent Asuhan ) yang diberi kewenangan untuk
selain diklat komunikasi efektif melakukan informed consent.

Dari telusur RM & pasien


yang memberikan informed consent ; informasi
yang diberikan tidak lengkap dan pasien kurang Agar bukti terapan Informed Consent
paham tentang persetujuan yang mereka dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
tandatangani prosedur yang berlaku.

Informasi/Penjelasan tentang rencana Agar informasi diberikan secara lengkap ( sesuai


pengobatan belum diberikan secara lengkap point a s/d h ) sebelum persetujuan pasien
sesuai elemen a s/d h diberikan pasien

Tingkatkan pemahaman petugas admisi tentang


Petugas admisi belum semua paham bagaimana isi Persetujuan umum sehingga saat admisi
memberikan penjelasan tentang persetujuan petugas menjelaskan tentang persetujuan
umum sesuai SPO umum sesuai SPO

Informed consent sebelum dilakukan tindakan Tingkatkan dan pastikan bahwa telah dilakukan
operasi atau prosedur invasif masih ada yang Informed consent ( persetujuan ) sebelum
kurang lengkap dan tulisan tidak terbaca ( 5 dari dilakukan tindakan operasi atau prosedur invasif
8 RM ) secara lengkap dan tulisan jelas terbaca

Tingkatkan dan pastikan bahwa telah dilakukan


Informed consent sebelum dilakukan tindakan Informed consent ( persetujuan ) sebelum
anesthesi masih ada yang kurang lengkap dan dilakukan tindakan anesthesi secara lengkap dan
tulisan tidak terbaca ( 4 dari 8 RM ) tulisan jelas terbaca

Tingkatkan dan pastikan bahwa telah dilakukan


Informed consent ( persetujuan ) sebelum
Informed consent penggunaan darah belum dilakukan tindakan penggunaan darah atau
lengkap --( ada persetujuan pasien/keluarga produk darah secara lengkap dan tulisan jelas
tanpa informasi sebelumnya) terbaca

Tingkatkan dan pastikan bahwa telah dilakukan


Informed consent sebelum dilakukan tindakan Informed consent ( persetujuan ) sebelum
dan pengobatan yang berisiko tinggi masih ada dilakukan tindakan dan pengobatan yang
yang kurang lengkap dan tulisan tidak terbaca berisiko tinggi secara lengkap dan tulisan jelas
( 4 dari 8 RM ) terbaca
Tidak semua mencatat nama Agar ditingkatkan pencatatan petugas yang
& tanda tangan petugas memberikan penjelasan dengan
yang memberikan penjelasan di dalam RM mencanyumkan tanda tangan dan nama jelas
pasien ( 8 dari 11 ) petugas pada RM pasien.

Agar ditingkatkan pencatatan petugas yang


Persetujuan didokumentasikan di rekam medis memberikan persetujuan lisan dengan catatan
pasien disertai tanda tangan atau catatan dari KIE , tanda tangan dan nama jelas petugas pada
persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2). RM pasien.
Capaian HPK

0.00%
Survei Reguler(23 Feb 2016 s/d 25 Feb 2016) - RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian

Ketika informed consent dipersyaratkan,


PPK.2.( Dilakukan asesmen kebutuhan pasien dan keluarga belajar tentang proses
pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di memberikan informed consent (lihat juga
rekam medisnya.) 4 HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2).

Pasien dan keluarga mendapatkan


pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi
PPK.3.( Pendidikan dan pelatihan membantu kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau
pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga
dari pasien.) 1 MKI.3, EP 1 dan 2).

( Pendidikan dan pelatihan membantu Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien


pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di
dari pasien.) 3 komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2).

PPK.4.( Pendidikan pasien dan keluarga


termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pelayanan pasien : penggunaan obat yang pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan
aman, penggunaan peralatan medis yang aman, seluruh obat-obatan secara efektif dan aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan, serta tentang potensi efek samping obat,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- pencegahan terhadap potensi interaksi obat
teknik rehabilitasi.) 1 dengan obat OTC dan atau makanan.

( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk


topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien : penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan, Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- pasien dan keluarga dididik tentang keamanan
teknik rehabilitasi.) 2 dan efektivitas penggunaan peralatan medis.

( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk


topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien : penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan, Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri
teknik rehabilitasi.) 4 (lihat juga PP.6, EP 3).
PPK.5.( Metode pendidikan mempertimbangkan
nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan Ada proses untuk memverifikasi bahwa,
memperkenankan interaksi yang memadai pasien dan keluarga menerima dan memahami
antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi pendidikan yang diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1
pembelajaran.) 1 dan 2).

PPK.6.( Tenaga kesehatan profesional yang


memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan
memberikan pendidikan.) 1 keluarga diberikan secara kolaboratif
Tanggal : 22 Feb 2019 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Pasien dan keluarga masih kurang memahami Lakukan pembelajaran ke pasien tentang
tentang informed consent dan proses informed consent secara konsisten dan
pembelajarannya tidak didokumentasikan dokumentasikan di RM pasien.

Dokumentasikan kebutuhan kesehatan


Ada dilakukan tetapi belum terdokumentasi berkelanjutan pasien pada form discharge
dengan lengkap dalam form discharge planning planning.

Belum terdokumentasi secara konsisten jika Dokumentasikan secara konsisten jika pasien
pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di
di komunitas. komunitas.

Belum semua pasien dan keluarga dididik


tentang penggunaan seluruh obat-obatan
secara efektif dan aman, serta tentang potensi Agar semua pasien yang menggunakan obat
efek samping obat, pencegahan terhadap dididik tentang efek samping , pencegahan
potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau terhadap potensi interaksi obat dengan obat
makanan ( 7 dari 9 RM ) OTC dan atau makanan

Pada RM pasien pendidikan tentang keamanan Agar ditingkatkan edukasi keamanan dan
dan efektifitas penggunaan peralatan medis efektifitas penggunaan peralatan medis kepada
masih kurang seuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga

Sudah dilakukan tetapi tidak semuanya Dokumentasikan di RM pasien terkait


terdokumentasi di RM pasien pendidikan tentang nyeri ke pasien
Proses memverifikasi bahwa pasien dan keluarga Pastikan agar selalu melakukan proses
menerima dan memahami pendidikan yang memverifikasi bahwa pasien dan keluarga
diberikan belum dilakukan secara konsisten menerima dan memahami pendidikan yang
( dari 8 RM ada 5 RM yang tidak terdokumentasi diberikan dan dokumentasikan dalam RM
proses verifikasinya ) pasien.

Tingkatkan Edukasi/Penyuluhan pasien dan


keluarga yang dilakukan kolaboratif dengan
multidisiplin yang berkaitan dengan pasien
Tidak ada dalam RM pasien yang ditelusur selama ada di rumah
/belum ada bukti terapan dilakukann sakit( medik,perawat/bidan, gizi, rehab medik,
pendidikan/edukasi pasien secara kolaboratif apoteker)
Capaian PPK

0.00%
Survei Reguler(23 Feb 2016 s/d 25 Feb 2016) - RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian

SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan program


PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif) untuk menurunkan angka
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. Pimpinan RS berpartisipasi dalam
) 1 menyusun program PONEK

( Rumah sakit melaksanakan program PONEK


(Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif) untuk menurunkan angka Terlaksananya pelatihan untuk
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK
) 5 sesuai standar

( Rumah sakit melaksanakan program PONEK


(Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif) untuk menurunkan angka Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
) 6 berlaku.

SMDGs.II.( Rumah sakit melaksanakan Pimpinan RS berpartisipasi dalam


penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan menyusun rencana pelayanan penanggulangan
pedoman rujukan ODHA.) 1 HIV/AIDS

( Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada


HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
ODHA.) 6 berlaku

SMDGs.III.( Rumah sakit melaksanakan


penanggulangan TB sesuai dengan pedoman Pimpinan RS berpartisipasi dalam
strategi DOTS. ) 1 menyusun rencana pelayanan DOTS TB

Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada


( Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
sesuai dengan pedoman strategi DOTS. ) 6 berlaku
Tanggal : 22 Feb 2019 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Libatkan pimpinan dalam penyusunan program


Partisipasi pimpinan dalam penyusunan PONEK oleh Tim PONEK (undangan , daftar hadir
program PONEK belum terlihat dan notulen )

Rencanakan pelatihan PONEK untuk


meningkatkan kemampuan penanganan PONEK
Belum semua Tim PONEK mengikuti / terlatih untuk semua Tim PONEK secara intern selain
PONEK extern

Lakukan evaluasi dan laporkan secara rutin


Fungsi rujukan PONEK dari RS ke RS rujukan terkait rujukan PONEK ektern
belum dipantau dan dilaporkan secara konsisten & intern .

Partisipasi pimpinan dalam penyusunan Libatkan pimpinan dalam penyusunan


program /rencana pelayanan penanggulangan program /rencana pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS belum terlihat HIV/AIDS (undangan , daftar hadir dan notulen )

Lakukan evaluasi dan laporkan secara rutin


Fungsi rujukan HIV/AIDS dari RS ke RS rujukan terkait rujukan HIV/AIDS ektern
belum dipantau dan dilaporkan secara konsisten & intern .

Partisipasi pimpinan dalam penyusunan Libatkan pimpinan dalam penyusunan


program /rencana pelayanan DOTS TB belum program /rencana pelayanan DOTS TB
terlihat (undangan , daftar hadir dan notulen )

Lakukan evaluasi dan laporkan secara rutin


Fungsi rujukan TB - DOTS dari RS ke RS rujukan terkait rujukan TB DOTS ektern
belum dipantau dan dilaporkan secara konsisten & intern .
Capaian MDGs

0.00%
Survei Reguler(23 Feb 2016 s/d 25 Feb 2016) - RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo - ( Berlaku Sampai Tanggal : 22 Feb 2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PPI. 4.( Pimpinan rumah sakit menyediakan Ada sistem manajemen informasi untuk
sumber daya yang cukup untuk mendukung mendukung program pencegahan dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.) 3 pengendalian infeksi

PPI. 5.( Rumah sakit menyusun dan menerapkan


program yang komprehensif untuk mengurangi Program termasuk sistem investigasi
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.) 4 Keselamatan Pasien 5, EP 1).

( Rumah sakit menyusun dan menerapkan


program yang komprehensif untuk mengurangi
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan Tujuan penurunan risiko dan sasaran
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.) 6 terukur dibuat dan direview secara teratur.

PPI. 6.( Rumah sakit menggunakan pendekatan


berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka
di rumah sakit adalah pencegahan, diambil tindakan memfokus atau memfokus
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait ulang program pencegahan dan pengendalian
pelayanan kesehatan.) 3 infeksi.

PPI. 7.( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur


dan proses terkait dengan risiko infeksi dan Rumah sakit telah mengidentifikasi proses
mengimplementasi strategi untuk menurunkan terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP
risiko infeksi.) 1 1)

( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan


proses terkait dengan risiko infeksi dan Rumah sakit telah mengimplementasi
mengimplementasi strategi untuk menurunkan strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
risiko infeksi.) 2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1)

Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana


( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
proses terkait dengan risiko infeksi dan membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
mengimplementasi strategi untuk menurunkan edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
risiko infeksi.) 3 lainnya untuk mendukung penurunan risiko

PPI. 7.1.( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Ada proses koordinasi pengawasan yang
dengan menjamin pembersihan peralatan dan menjamin bahwa semua metode pembersihan,
sterilisasi yang memadai serta manajemen disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
laundry dan linen yang benar.) 4 sakit.
PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali Untuk peralatan dan material single-use
pakai (single-use) bila peraturan dan yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk
perundangan mengijinkan.) 2 item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan.

( Ada kebijakan dan prosedur untuk


mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.) 4 Kebijakan telah di monitor.

PPI. 7.5.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi Rumah sakit menggunakan kriteria risiko
di fasilitas selama demolisi/pembongkaran, untuk menilai dampak renovasi atau
pembangunan dan renovasi.) 1 pembangunan (konstruksi) baru.

Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi


( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di terhadap kualitas udara dan kegiatan
fasilitas selama demolisi/pembongkaran, pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan
pembangunan dan renovasi.) 2 dikelola.

PPI. 8.( Rumah sakit menyediakan penghalang


untuk pencegahan (barrier precaution) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung dan staf terhadap penyakit menular
dan melindungi dari infeksi pasien yang Rumah sakit mempunyai strategi untuk
immunosuppressed, sehingga rentan terhadap berurusan dengan arus pasien dengan penyakit
infeksi nosokomial.) 4 yang menular

( Rumah sakit menyediakan penghalang untuk Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di
pencegahan (barrier precaution) dan prosedur monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
staf terhadap penyakit menular dan melindungi ruangan bertekanan negatif tidak segera
dari infeksi pasien yang immunosuppressed, tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.) 5 yang diakui bisa digunakan.
( Rumah sakit menyediakan penghalang untuk
pencegahan (barrier precaution) dan prosedur
isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan
staf terhadap penyakit menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang immunosuppressed, Staf dididik tentang pengelolaan pasien
sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.) 6 infeksius

PPI. 9.( Sarung tangan, masker, proteksi mata


dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan Prosedur cuci tangan dan desinfeksi
desinfektan tersedia dan digunakan secara digunakan secara benar di seluruh area tersebut
benar bila diperlukan.) 4

PPI.10.1.( Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,


infeksi dan kecenderungan infeksi terkait Kecenderungan infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan.) 3 pelayanan kesehatan ditelusuri

PPI.10.2.( Peningkatan mutu termasuk


penggunaan indikator/pengukuran yang
berhubungan dengan masalah infeksi yang Pengukuran tersebut mengidentifikasi
secara epidemiologis penting bagi rumah sakit.) 2 infeksi penting secara epidemiologis

PPI.10.3.( Rumah sakit menggunakan informasi


risiko, angka dan kecenderungan untuk
menyusun atau memodifikasi proses untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan Proses di tata ulang berdasarkan risiko,
kesehatan ke level yang serendah mungkin.) 1 angka dan kecenderungan data dan informasi

( Rumah sakit menggunakan informasi risiko,


angka dan kecenderungan untuk menyusun atau
memodifikasi proses untuk menurunkan risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang Proses di tata ulang untuk menurunkan
serendah mungkin.) 2 risiko infeksi ke level serendah mungkin

PPI.10.4.( Rumah sakit membandingkan angka Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit dibandingkan dengan angka-angka di rumah
lain melalui perbandingan data dasar/ sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat
databases.) 1 juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)

PPI.10.6.( Rumah sakit melaporkan informasi Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang
tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian benar terhadap laporan dari Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan ) 2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan
PPI.11.( Rumah sakit memberikan pendidikan
tentang praktik pencegahan dan pengendalian
infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga Rumah sakit memberikan pendidikan
serta pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
keterlibatan mereka dalam pelayanan.) 2 kepada seluruh staf dan profesional lain

( Rumah sakit memberikan pendidikan tentang


praktik pencegahan dan pengendalian infeksi
kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta Rumah sakit memberikan pendidikan
pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
keterlibatan mereka dalam pelayanan.) 3 kepada pasien dan keluarga.

( Rumah sakit memberikan pendidikan tentang


praktik pencegahan dan pengendalian infeksi Semua staf diberi pendidikan tentang
kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek
pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi program pencegahan dan pengendalian (lihat
keterlibatan mereka dalam pelayanan.) 4 juga KPS.7 dan TKP.5.4)

( Rumah sakit memberikan pendidikan tentang


praktik pencegahan dan pengendalian infeksi
kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta Edukasi staf secara periodik diberikan
pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi sebagai respon terhadap kecenderungan yang
keterlibatan mereka dalam pelayanan.) 5 signifikan dalam data infeksi.
Tanggal : 22 Feb 2019 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Upayakan ada program manajemen informasi /


Sistem pengumpulan data , pengolahan dan IT yang digunakan untuk mendukung program
pengolahan data masih manual PPI

Belum ada dalam program PPI tentang sistem Lengkapi program dengan sistem investigasi
investigasi outbreak dari penyakit infeksi outbreak dari penyakit infeksi

Tujuan dan sasaran program hanya sebatas Tentukan tujuan dan sasaran penurunan infeksi
penurunan risiko infeksi belum menentukan yang terukur ( dengan target-targetnya) dan
target-target yang terukur lakukan review secara teratur.

Program PPI belum berdasarkan hasil


evaluasi/analisis data untuk memfokus ulang Buat Program PPI yang terfokus berdasarkan
program hasil evaluasi/analisis data infeksi

Lakukan proses identifikasi risiko infeksi di


RS belum secara menyeluruh mengidentifikasi seluruh pelayanan RS ( seperti di unit farmasi ,
terutama di area farmasi proses terkait dengan radiologi , laboratorium ,dllnya selain unit
risiko infeksi perawatan pasien )

Lakukan dan evaluasi secara rutin


Rumah sakit belum secara menyeluruh mengimplementasi strategi penurunan risiko
mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses pelayanan Rumah
infeksi pada seluruh proses pelayanan. sakit , termasuk di farmasi dan unit lainnya.

Belum semua diidentifikasi risiko infeksi pada Lakukan identifikasi risiko infeksi pada pelayanan
pelayanan yang membutuhkan kebijakan, SPO , , dan lengkapi dengan kebijakan , SPO , edukasi
edukasi staf , perubahan praktik untuk staf , perubahan praktik untuk menurunkan
menurunkan risiko risiko

Lakukan koordinasi pengawasan ( monitoring


Pengawasan ( Monitoring dan evaluasi ) terkait dan evaluasi) terkait pelaksanaan metode
pelaksanaan metode pembersihan , desinfeksi pembersihan , desinfeksi dan sterilisasi di
dan sterilisasi di seluruh rumah sakit belum seluruh rumah sakit belum secara rutin dan
dilakukan secara rutin dan konsisten. konsisten.
Lengkapi kebijakan uUntuk peralatan dan
Kebijakan peralatan / material single use yang material single-use yang direuse, dengan item
direuse belum memenuhi item a dan e a) sampai e) di Maksud dan Tujuan.

Lakukan monitoring kebijakan dengan


monitoring kebijakan belum dilakukan dengan komperensif dan konsisten alat kadaluarsa , alat
komperensif dan konsisten single use dan direuse

Rumah Sakit belum secara konsisten


menggunakan kriteria risiko infeksi (ICRA) untuk
melakukan penilaian dampak renovasi
/pembangunan (kontruksi) baru Lakukan selalu penilaian dampak renovasi
--> ada pengecatan di lorong /pembangunan (kontruksi) baru dengan
RS tidak ada ICRA menggunakan kriteria risiko infeksi ( ICRA)

Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi Lakukan secara rutin penilaian dan pengelolaan
terhadap kualitas udara dan kegiatan Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi
pencegahan dan pengendalian infeksi belum terhadap kualitas udara dan kegiatan
secara rutin dinilai dan dikelola. pencegahan dan pengendalian infeksi .

Buat strategi yang mengatur arus pasien dengan


Strategi terkait arus pasien dengan penyakit penyakit menular sesuai standar yang
yang menular baru sebatas kohorting disyaratkan.

Tidak ada ruangna bertekanan negatif maupun Sediakan ruangan yang bertekanan negatif
dengan sistem HEPA , ruang perawatan untuk dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui bisa
pasien dengan airborne infeksi sama seperti dipakai sebelum RS mampu menyiapkan sesuai
rawat inap umum. standar , dan atur juga sistem perawatannya.
beberapa orang PPA (perawat) belum tahu Lakukan Diklat intern tentang pengelolaan
tentang pengelolaan pasien infeksius pasien infeksius secara berkesinambungan.

Lakukan sosialisasi dan edukasi rutin agar


Prosedur cuci tangan dan desinfkesi belum pelaksanaan cuci tangan dan desinfeksi optimal
dilakukan secara benar di beberapa area RS diseluruh area RS

Penelusuran terkait kecenderungan infeksi Telusuri kecenderungan infeksi terkait pelayanan


belum dilakukan secara menyeluruh di RS secara rutin dan menyeluruh.

Pengukuran kegiatan PPI belum semuanya


dilakukan berdasarkan identifikasi infeksi secara Lakukan pengukuran kegiatan PPI berdasarkan
epidemilogis identifikasi infeksi secara epidemilogis

Proses di tata ulag PPI belum semuanya Lakukan proses di tata ulag PPI berdasarkan
berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan risiko, angka dan kecenderungan data dan
data dan informasi informasi

Proses tata ulang PPI belum semuanya untuk Lakukan proses di tata ulang PPI untuk
menurunkan risiko infeksi ke level serendah menurunkan risiko infeksi ke level serendah
mungkin mungkin

Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan Lakukan perbandingan Angka infeksi terkait
belum dibandingkan dengan angka-angka di pelayanan kesehatan dengan angka-angka di
rumah sakit lain melalui komparasi data dasar rumah sakit lain melalui komparasi data dasar

Tindak lanjut belum semuanya dilakukan Lakukan tindak lanjut terhadap semua
terhadap laporan dari Dinas Kesehatan rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Belum semua staf & PPA RS
diberikan diklat tentang PPI ( terutama dokter Berikan semua staf dan profesional lainnya di RS
spesialis ) Diklat tentang PPI secara berkesinambungan.

Dari hasil wawancara dan telusur dokumen


belum semua pasien dan keluarga diberikan KIE Berikan semua pasien dan keluarganya KIE
tentang PPI tentang PPI sesuai dengan kemampuan mereka.

Lakukan sosialisasi dan internalisasi kepada


semua staf dan profesional di RS terkait
Belum semua staf tahu tentang kebijakan , SPO kebijakan , SPO dan praktek-praktek PPI secara
dan praktek-praktek PPI rutin dan berkesinambungan.

Edukasi ke staf belum dilakukan secara periodik Lakukan edukasi kepada staf secara periodik
sebagai respon terhadap kecenderungan yang terkait respon RS terhadap kecenderungan
signifikan dalam data infeksi. infeksi berdasarkan data.
Capaian PPI

0.00%