SOP/SPO EVALUASI HASIL

MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN

PELATIHAN
No. Dokumen :
/UKM/2017
No. Revisi :
SOP :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Puskesmas Rawat Dr. H. Andre Syahputra

Inap pijoan Baru Nip.198302182009041002

1.Pengertian Suatu penilaian terhadap petugas yang telah mengikuti pendidikan dan
pelatian
2.Tujuan Untuk mengembangkan SDM para pegawai puskesmas rawat inap
pijoan baru dalam rangka peningkatan mutu pelayanan

3. Kebijakan

4.Alat dan bahan

5.Referensi

6.Prosedur 1. Pegawai mendapat tugas untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan

dengan membawasurat tugas
2. Setelah mengikuti diklat pegawai melaporkan hasil pendidikan dan
pelatihan secara tertulis kepada tim peningkatan mutu
3. Tim peningkatan mutu mendokumentasikan hasil pendididkan dan
pelatihan dan melaporkan kepada kepala puskesmas rawat inap
pijoan baru
4. Tim peningkatan mutu melakukan evaluasi hasil pendidikan dan
pelatihan

7.Unit Terkait Penanggung jawab program

 AUDIT INTERAL
No. Dokumen :
/UKM/2017
No. Revisi :
SOP :
Tanggal Terbit :
Halaman :

Puskesmas Rawat Dr. H. Andre Syahputra

Inap pijoan Baru Nip.198302182009041002

1.Pengertian Audit Internal adalah suatu kegiatan audit yang sistemais , mandiri dan
terdokumentasi untuk mendapatkan bukti audit dan mengevaluasi
dengan obyektif untuk menentukan tingkat pemenuhan kreteria audit
Puskesmas yang disepakati.

2.Tujuan Sebagai bahan acuan petugas dalam menerangkan sistem audit

internal agar setiap audit dapat dilakukan secara efektif, berkala dan
memberi peluang untuk melakukan perbaikan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No./PKM-PB/2017 Tentang Penangung Jawab
Manajemen Mutu
4.Alat dan bahan 1. ATK
2. Laptop
3. Buku dan alat tulis

5.Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun

2014 tentang pusat kesehatan masyarakat
2. Pedoman Kerja Puskesmas Jilid I Depkes RI Tahun 1990

6.Prosedur 1. Persiapan Audit :

a. Ketua tim audit Puskesmas Lead Auditor ( LA ) menetapkan tim
auditor, yang utamanya seuai dengan kompetensi yang telah
ditetapkan
b. Ketua tim audit Puskesmas Lead Auditor ( LA ) menyusun
jadwal audit internal
c. Ketua tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA ) mengajukan
jadwal kepada Kepala Puskesmas
d. Ketua tim audit Puskesmas Lead Auditor ( LA ) menerima
usulan tim serta jadwal audit internal yang telah dibuat oleh
ketua tim mutu Puskesmas
e. Jika setuju memberikan pengesahan dengan menandatangani
jadwal audit internal
f. Memberikan pengarahan kepada tim auditor sebelum audit
dilaksanakan
g. Auditor membuat checklist audit pada formulir checklist audit
h. Baru menyerahkan checklist audit ke Lead Auditor untuk
diketahui

2. Proses Audit
a. Audit koordinasi dengan Tim Audit tentang rencana audit
b. Audit menjamin kehadiran personel yang relevan
c. Audit menyiapkan fasilitas yang diperlukan
d. Auditor melaksanakan Audit dengan standar dan ruang lingkup
yang di tetapkan
e. Auditor menjaga kerahasian dokumen dan informasi yang
penting
f. Mencatat hasil audit kedalam forum laporan ketidak sesuaian
dan penyeesaian
g. Ketua Tim Audit memimpin pelaksanaan auidit

3. Tindakan Perbaikan
a. Auditor menerima laporan dari LKP dari Lead Auditor
b. Auditor menindaklanjuti hasil audit dengan tindakan perbaikan
c. Auditor melaksanakan perbaikan sesuai dengan rekomendasi
perbaikan yang telat di tetapkan
d. Jika sudah selesai meminta Auditor dan Ketua Tim Mutu untuk
memverifikasi
e. Auditor dan Ketua Auditor memverifikasi hasil tindakan
perbaikan temuan audit
f. Jika efektif, maka Ketua Audit menutup permintaan tindak lanjut
 perbaikan dengan menandatangani form LKP
g. Ketua Audit dan anggota audit menbuat resume hasil audit
internal untuk dibawah kerapat tinjauan manajemen.

7.Unit Terkait 1. Kepala Puskesmas

2. Tim Manajemen Mutu
3. Koordinator pelayanan kliniks
4. Koordinator administrasi dan manajemen
5. Petugas Pelaksana

RUJUKAN JIKA TIDAK DAPAT

MENYELESAIKAN MASALAH
HASIL REKOMENDASI AUDIT
INTERNAL
No. Dokumen :
/UKM/2017
No. Revisi :
SOP :
Tanggal Terbit :
Halaman :1

Puskesmas Rawat Dr. H. Andre Syahputra

Inap pijoan Baru Nip.198302182009041002

1.Pengertian Rujukan adalah suatu system pelayanan kesehatan yang

memungkinkan terjadinya penyerahanan tanggung jawab atas masalah
yang timbul, baik secara vertikal ataupun secara
horizontal kepada yang lebih mampu.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan rujukan
jika tidak tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit
internal.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No./PKM-PB/2017 Tentang Penangung Jawab

Manajemen Mutu
4.Alat dan bahan 1. ATK
2. Laptop
3. Buku dan alat tulis

5.Referensi 1. 1.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44

Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
2. 2.Pedoman Kerja Puskesmas Jilid I Depkes RI Tahun 1990

6.Prosedur 1. Tim manajemen mutu melaksanakan rekomendasi hasil

audit internal.
2. Tim manajemen mutu bersama penanggung jawab program
mengevaluasi pelaksanaan hasil rekomendasi
audit internal.
3. Apabila permasalahan dalam rekomendasi hasil audit internal
tidak dapat diselesaikan maka Kepala Puskesmas melakukan
rujukan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten untuk ditindak lanjuti.
4. Umpan balik/ tanggapan dari Dinas Kesehatan Kabupaten
ditindak lanjuti oleh Kepala Puskesmas dan seluruh staf.

7.Unit Terkait 1. Kepala Puskesmas

2. Penanggung jawab manajemen mutu
3. Penanggung jawab program dan pelayanan

UNTUK MENDAPAT ASUPAN

PENGGUNAAN TENTANG
KINERJA PUSKESMAS
No. Dokumen :
/UKM/2017
No. Revisi :
SO
:
P
Tanggal Terbit :
Halaman :1
Dr. H. Andre
Syahputr
Puskesmas
a
Rawat Inap
pijoan Baru
Nip.198302182009
041002
1.Pengertian Asupan penggunaan layanan kinrja Puskesmas merupakan
prosespenerimaan informasi yang dilakukan antara penerima layanan
kepada pemberi layanan terkait kepuasan pelanggan dan peningkatan
mutu Puskesmas.
Penerimaan informasi umpan balik pelanggan didapatkan melalui :
1. Lembar survey kepuasan pelanggan
2. Catatan buu keluhan pelanggan
3. Lembar saran ( kotak saran )

2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melaksanakan

kegiatan pengumpulan data umpan balik pelanggang guna
meningkatan pelayanan mutu Puskesmas.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No./PKM-PB/2017 Tentang Penangung Jawab

Manajemen Mutu
4.Alat dan bahan 1. Buku
2. Pena
3. Kertas
4. Kotak saran

5.Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
2. Pedoman Kerja Puskesmas Jilid I Depkes RI Tahun 1990

6.Prosedur 1. Tim survey menentukan metode survey

2. Tim survey membuat instrumen berupa :
- Quesioner mengenai penilaian pelanggan terhadap
pelaksanaan pelayanan rawat jalan ( dari pendaftaran
sampai penrimaan obat ) dan harapan pelanngan mengenai
kualitas pelayanan yang diinginkan.
- Catatan buku keluhan pelanggan
- Kotak saran
3. Semua hasil survey dikumpulkan oleh petugas diserahkan
kepada ketua tim survey, apabila sudah terkumpul semua
sampel kemudian dilakukan analisa
4. Tim survey mengevaluasi dan menganaisis hasil survey
tim dan tim survey menyajikan hasil analisa dalam bentuk
deskriptif
5. Hasil analisa diserahkan kepada Wakil Manajemen untuk
ditindaklanjuti.

7.Unit Terkait 1. Semua Poli terkait

 TINDAKAN KOREKTIF
No. Dokumen :
/UKM/2017
No. Revisi :
SO
:
P
Tanggal Terbit :
Halaman :1
Dr. H. Andre
Puskesmas Syahputr
Rawat Inap a
pijoan Baru Nip.198302182009
041002
1.Pengertian Tindakan korektif adalah tindakan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.
Ketidaksesuaian adalah tidak terpenuhinya suatu persyaratan.
Persyaratan adalah ketentuan yang dipersyaratkan oleh
standar/target dan kebutuhan/harapan.
Ketidaksesuaian diidentifikasi melalui :
- Proses penanganan keluhan pelanggan
- Proses penanganan ketidaksesuaian layanan
- Proses hasil audit internal
- Proses monitoring
 - Proses analisis data
Temuan/laporan lainnya yang ada kaitannya dengan
ketidaksesuaian layanan.
2.Tujuan Menerangkan mekanisme tindakan perbaikan atas
ketidaksesuaian,supaya setiap tindakan perbaikan yang diambil dapat
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian serta mencegah berulang
kembali.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No./PKM-PB/2017 Tentang Penangung Jawab

Manajemen Mutu
4.Alat dan bahan 4. ATK
5. Laptop
6. Buku dan alat tulis

5.Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
2. Pedoman Kerja Puskesmas Jilid I Depkes RI Tahun 1990

6.Prosedur A. Identifikasi Ketidaksesuaian

1. Seluruh staff mengidentifikasi ketidaksesuaian yang berasal dari ;

a. Hasil proses pengukuran kepuasan pelanggan
b. Hasil proses audit internal
c. Hasil proses monitoring
d.Hasil proses analisis data
e.Hasil proses penanganan ketidaksesuaian layanan
f.Temuan/laporan lainnya

2. Seluruh staff menyampaikan ketidaksesuaian kepada bagian yang

terkait

3. Koordinator pelayanan klinis, administrasi dan manajemen dan

koordinator upaya Puskesmas dan pelaksana membahas dan
menganalisis penyebab ketidaksesuaian.

4. Koordinator pelayanan klinis,administrasi dan manajemen dan

koordinator upaya Puskesmas Menetapkan rencana dan jadwal
tindakan perbaikan atas ketidaksesuaian.

B.Tindakan perbaikan

1. Koordinator pelayanan klinis,administrasi dan manajemen dan

koordinator upaya puskesmas beserta pelaksana/staff terkait
2. Koordinator pelayanan klinis,administrasi dan manajemen
dan koordinator upaya puskesmas melakukan tindakan perbaikan
sesuai dengan tindakan perbaikan yang sudah ditetapkan
3. Koordinator pelayanan klinis,administrasi dan manajemen
dan koordinator upaya puskesmas Memantau aktifitas tindakan
perbaikan yang sedang dilakukan oleh staff terkait
 4. Koordinator pelayanan klinis,administrasi dan manajemen dan
koordinator upaya puskesmas Menginformasikan aktifitas tindakan
perbaikan yang tidak mencapai target kepada ketua tim mutu.
5. Ketua tim mutu melapor kepada kepala puskesmas hasil
aktifitas tindakan
6. Ketua tim mutu dan kepala puskesmas membahas hasil aktifitas
tindakan untuk ditindaklanjuti
7. Ketua tim mutu dan kepala puskesmas memberikan
pengarahan kepada Koordinator bagian dan pengelola terkait tentang
langkah-langkah yang perlu diambil.
8. Staff terkait,jika sudh selesai maka menandatangani formulir
laporan ketidaksesuaian dan penyelesaiannya (LKP) pada kolom yang
sudah disediakan.
9. Melaporkan kepada koordinator bagian atas tindakan
perbaikan yang telah dilakukan

C. Verifikasi

1. Koordinator pelayanan klini, administrasi dan manajemen dan

koordinator upaya puskesmas menerima laporan hasil tindakan
perbaikan dari staff terkait
2. Koordinator pelayanan klinis,administrasi dan manajemen
dan koordinator upaya puskesmas memeriksa hasil tindakan perbaikan
3. Jika sudah sesuai maka membubuhkan tanda tangan pada
kolom verifikasi melakukan Close Out sebagai pnjelasan status
tindakan perbaikan sudah selesai dilakukan
4. Jika belum selesai,kembali atau membuat formulir laporan
5. Menandatangani formulir laporan ketidaksesuaian dan
penyelesaiannya(LKP)
6. Melaporkan hasil tindakan perbaikan yang telah selesai
kepada kepala puskesmas atau ketua tim mutu.

7.Unit Terkait 1. Kepala Puskesmas

2. Tim Manajemen Mutu
3. Penanggung Jawab Program
4. Penanggung Jawab Pelayanan
5. Petugas Pelaksana

TINDAKAN PREVENTIF
No. Dokumen :
/UKM/2017
No. Revisi :
SOP :
Tanggal Terbit :
Halaman 1

Puskesmas Rawat Dr. H. Andre Syahputra

Inap pijoan Baru Nip.198302182009041002
1.Pengertian Suatu tindakan yang dilakukan dari sesuatu yang belum terjadi atas
dasar data

2.Tujuan Prosedur ini adalah guna memastikan diterapkannya tindakan

mencegah agar tidak terjadi ketidaksesuaian lagi,sebagai kelanjutan
dari kegiatan Analisis Data

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No./PKM-PB/2017 Tentang Penangung Jawab

Manajemen Mutu
4.Alat dan bahan 7. ATK
8. Laptop
9. Buku dan alat tulis

5.Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
2. Pedoman Kerja Puskesmas Jilid I Depkes RI Tahun 1990

6.Prosedur 1.Persiapan

2.Langkah-langkah

a. Paling sedikit enam bulan sekali WMM dan Penanggung jawab

Unit/Bagian harus memakai sumber-sumber informasi yang sesuai
mengenai proses dan operasi kerja yang mempengaruhi mutu
produk,hasil-hasil audit,catatan mutu dan laporan lain yang sesuai
guna menemukan dan menganalisis sebab-sebab ketidaksesuaian
yang potensial.
b. Penanggung jawab bagian harus mengambil prakarsa untuk
menentukan langkah-langkah yang perlu sebagai usaha tindakan
pencegahan
c. Apabila unit/bagian terkait menerapkan teknik statistik
pengendalian proses,maka grafik-grafik parameter proses dipakai
untuk menemukan penyimpangan-penyimpangan dalam proses
dan menentukan tindak lanjutnya.
d. Tindakan pencegahan yang diambil direkam oleh Penanggung
jawab Bagian terkait pada lembar tindakan Pencegahan dan
dilaporkan kepada WMM atau Kepala Puskesmas guna dilakukan
tindakan Tinjauan Pencegahan.Tindakan Pencegahan dapat
dilakukan setelah ada persetujuan dari WMM dan/Kepala
Puskesmas
e. Tindakan-tindakan pengendalian dan verifikasi dilakukan untuk
memastikan dilakukannya tindakan pencegahan serta
keefektifannya.
f. Tergantung dari dampak ketidaksesuaian serta tindakan
pencegahan yang harus dilakukan,konsultasi harus tetap dilakukan
dengan Wakil Manajemen Mutu dalam penerapan tindakan
pencegahan.
g. Informasi tentang dilakukannya Langkah-langkah pencegahan
dilaporkan sebagai masukan untuk rapat Tinjauan manajemen.
7.Unit Terkait 1. Kepala Puskesmas
2. Tim Manajemen Mutu
3. Penanggung Jawab Program
4. Penanggung Jawab Pelayanan
5. Petugas Pelaksana