SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Sulawati Rahayu, SKM
NIP : 19700805 198912 2 002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III d/ 01 April 2014
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II
Menyatakan Bahwa :
Nama : Yulia Rosliyati
NIP : 19800526 200902 2 004
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Tk I/II d / 01 Oktober 2012
Jabatan : Pel Perawat Gigi
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II

Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Tanda
No Uraian Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Tanggal Satuan Hasil Bobot Volume Jumlah AK Tangan/Bukti
Mulut Nilai Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 A. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak usia
0-5 th (pra sekolah)
1. Menyusun rencana kerja Renc Kerja 0.005 6 0.03
2. Menyusun Materi penyuluhan Setiap naskah 0.008 6 0.048
3. Melakukan Sterilisasi Peralatan Paket 0.002 146 0.292
B. Pelaksanaan : 0
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap Perkali 0.003 6 0.018
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Orang 0.003 280 0.84
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 6 0.012
4. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.008 88 0.704
derajat 3
5. Melakukan komunikasi terapeutik naehat/ Per 10 pasen 0.004 280 0.112
instruksi
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 6 0.012
Asuhan Kesgimul
7. Mengadakan Rujukan Pel Asuhan Kesgimul ke Per 10 Rujuka 0.005 85 0.0425
Puskesmas
C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak 01
usia 6-14 th JANUARI
s/d 31
1. Menyusun rencana kerja JUNI Renc Kerja 0.007 6 0.042
2. Melakukan penjaringan kesgimul 2014 Kali 0.011 6 0.066
3. Menyusun Materi penyuluhan Naskah 0.012 6 0.072
4. Melakukan pemeliharaan alat:
a. Penyiapan alat/Hand instrumen Paket 0.001 146 0.146
b. Memberi oli pada alat-alat kes gigi Paket 0.001 55 0.055
(Dental Unit)
D. Pelaksanaan :
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap/Kali 0.004 5 0.02
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Per 10 org 0.003 435 0.1305
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 5 0.01
4. Melakukan Scalling Supra Gingiva kuadran 0.001 0 0
5. Melakukan penambalan gigi sementara anak Gigi 0.001 19 0.019
usia 6-14 th
6. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.001 48 0.048
derajat 2
7. Melakukan komunikasi terapeutik dlm bentuk Per 10 org 0.005 435 0.2175
nasehat, saran/instruksi
8. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 6 0.012
 Asuhan Kesgimul anak usia 6-14 th

9. Melakukan tugas limpah berupa

a. Penambalan Gigi dua bidang dengan amalgam Gigi 0.002 3 0.006
maupun sewarna
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi Gigi 0.001 25 0.025
anasthesi
10. Mengadakan Rujukan Pel.Asuhan Kes gimul Per 10 Rujuka 0.006 97 0.0582
E. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak
usia 15 th/ Masyarakat
1. Menyusun rencana penyuluhan Pel.Asuhan Renc Kerja 0.018 2 0.036
Kesgimul
2. Menyusun Materi penyuluhan Kesehatan Gigi Naskah 0.030 2 0.06
F. Pelaksanaan
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan 01 Lap/Kali 0.010 2 0.02
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) JANUARI Orang 0.002 0 0
s/d 31
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi JUNI Kali 0.006 0 0
4. Melakukan penambalan gigi sementara 2014 Gigi 0.003 0 0
5. Melakukan penambalan dengan ART Gigi 0.003 0 0
6. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.003 5 0.015
derajat 1
7. Melakukan komunikasi terapeutik pada kel. Pasien 0.001 0 0
Usia > 15 th
8. Melakukan tugas limpah berupa
a. Penambalan Gigi dua bidang atau lebih dgn Gigi 0.003 0 0
tambalan sewarna gigi
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dgn Gigi 0.004 0 0
infiltrasi anasthesi

3.1687

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banjar, 31 Juni 2014

Kepala Puskesmas Purwaharja II

Hj. Sulawati Rahayu,SKM

NIP. 19710805198912 2 002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Sulawati Rahayu, SKM
NIP : 19700805 198912 2 002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III d/ 01 April 2014
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II
Menyatakan Bahwa :
Nama : Yulia Rosliyati
NIP : 19800526 200902 2 004
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Tk I/II d / 01 Oktober 2012
Jabatan : Pel Perawat Gigi
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II

Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Tanda
No Uraian Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Bobot
Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah AK Tangan/Bukti
Mulut Nilai Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 A. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak
usia 0-5 th (pra sekolah)
1. Menyusun rencana kerja Renc Kerja 0.005 6 0.03
2. Menyusun Materi penyuluhan Setiap naskah 0.008 6 0.048
3. Melakukan Sterilisasi Peralatan Paket 0.002 154 0.308
B. Pelaksanaan : 0
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap Perkali 0.003 6 0.018
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Orang 0.003 275 0.825
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 6 0.012
4. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.008 93 0.744
derajat 3
5. Melakukan komunikasi terapeutik naehat/ 0.004 275 0.11
instruksi Per 10 pasen
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 6 0.012
Asuhan Kesgimul
7. Mengadakan Rujukan Pel Asuhan Kesgimul ke 0.005 78 0.039
Per 10
Puskesmas Rujukan
C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak
usia 6-14 th 01 JULI
s/d 31
1. Menyusun rencana kerja DES 2014 Renc Kerja 0.007 6 0.042
2. Melakukan penjaringan kesgimul Kali 0.011 6 0.066
3. Menyusun Materi penyuluhan Naskah 0.012 6 0.072
4. Melakukan pemeliharaan alat:
a. Penyiapan alat/Hand instrumen Paket 0.001 154 0.154
b. Memberi oli pada alat-alat kes gigi Paket 0.001 50 0.05
(Dental Unit)
D. Pelaksanaan :
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap/Kali 0.004 6 0.024
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Per 10 org 0.003 338 0.1014
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 6 0.012
4. Melakukan Scalling Supra Gingiva kuadran 0.001 0 0
5. Melakukan penambalan gigi sementara anak Gigi 0.001 15 0.015
usia 6-14 th
6. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.001 26 0.026
derajat 2
7. Melakukan komunikasi terapeutik dlm bentuk Per 10 org 0.005 338 0.169
nasehat, saran/instruksi
8. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 6 0.012
Asuhan Kesgimul anak usia 6-14 th
 9. Melakukan tugas limpah berupa
a. Penambalan Gigi dua bidang dengan amalgam Gigi 0.002 0 0
maupun sewarna
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi Gigi 0.001 10 0.01
anasthesi
10. Mengadakan Rujukan Pel.Asuhan Kes gimul Per 10 Rujuka 0.006 90 0.054
E. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak
usia 15 th/ Masyarakat
1. Menyusun rencana penyuluhan Pel.Asuhan Renc Kerja 0.018 5 0.09
Kesgimul
2. Menyusun Materi penyuluhan Kesehatan Gigi Naskah 0.030 5 0.15
F. Pelaksanaan
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap/Kali 0.010 5 0.05
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) 01 JULI Orang 0.002 0 0
s/d 31
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi DES 2014 Kali 0.006 0 0
4. Melakukan penambalan gigi sementara Gigi 0.003 0 0
5. Melakukan penambalan dengan ART Gigi 0.003 0 0
6. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.003 0 0
derajat 1
7. Melakukan komunikasi terapeutik pada kel. Pasien 0.001 0 0
Usia > 15 th
8. Melakukan tugas limpah berupa
a. Penambalan Gigi dua bidang atau lebih dgn Gigi 0.003 0 0
tambalan sewarna gigi
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dgn Gigi 0.004 0 0
infiltrasi anasthesi

3.2434

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banjar, 31 Desember 2014

Kepala Puskesmas Purwaharja II

Hj. Sulawati Rahayu,SKM

NIP. 19710805198912 2 002
6.4121
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Sulawati Rahayu, SKM
NIP : 19700805 198912 2 002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III d/ 01 April 2014
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II
Menyatakan Bahwa :
Nama : Yulia Rosliyati
NIP : 19800526 200902 2 004
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda /III a / 01 April 2016
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II

Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Tanda
No Uraian Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Tanggal Satuan Hasil Bobot Volume Jumlah AK Tangan/Bukti
Mulut Nilai Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 A. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak usia
0-5 th (pra sekolah)
1. Menyusun rencana kerja Renc Kerja 0.005 6 0.03
2. Menyusun Materi penyuluhan Setiap naskah 0.008 6 0.048
3. Melakukan Sterilisasi Peralatan Paket 0.002 150 0.3
B. Pelaksanaan : 0
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap Perkali 0.003 6 0.018
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Orang 0.003 285 0.855
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 6 0.012
4. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.008 98 0.784
derajat 3
5. Melakukan komunikasi terapeutik naehat/ Per 10 pasen 0.004 285 0.114
instruksi
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 6 0.012
Asuhan Kesgimul
7. Mengadakan Rujukan Pel Asuhan Kesgimul ke Per 10 Rujuka 0.005 98 0.049
Puskesmas
C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak 01
usia 6-14 th JANUARI
s/d 31
1. Menyusun rencana kerja JUNI Renc Kerja 0.007 6 0.042
2. Melakukan penjaringan kesgimul 2016 Kali 0.011 6 0.066
3. Menyusun Materi penyuluhan Naskah 0.012 6 0.072
4. Melakukan pemeliharaan alat:
a. Penyiapan alat/Hand instrumen Paket 0.001 150 0.15
b. Memberi oli pada alat-alat kes gigi Paket 0.001 60 0.06
(Dental Unit)
D. Pelaksanaan :
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap/Kali 0.004 6 0.024
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Per 10 org 0.003 685 0.2055
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 6 0.012
4. Melakukan Scalling Supra Gingiva kuadran 0.001 0 0
5. Melakukan penambalan gigi sementara anak Gigi 0.001 27 0.027
usia 6-14 th
6. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.001 98 0.098
derajat 2
7. Melakukan komunikasi terapeutik dlm bentuk Per 10 org 0.005 685 0.3425
nasehat, saran/instruksi
8. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 6 0.012
 Asuhan Kesgimul anak usia 6-14 th

9. Melakukan tugas limpah berupa

a. Penambalan Gigi dua bidang dengan amalgam Gigi 0.002 0 0
maupun sewarna
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi Gigi 0.001 15 0.015
anasthesi
10. Mengadakan Rujukan Pel.Asuhan Kes gimul Per 10 Rujuka 0.006 98 0.0588
E. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak
usia 15 th/ Masyarakat
1. Menyusun rencana penyuluhan Pel.Asuhan Renc Kerja 0.018 12 0.216
Kesgimul
2. Menyusun Materi penyuluhan Kesehatan Gigi Naskah 0.030 12 0.36
F. Pelaksanaan
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap/Kali 0.010 12 0.12
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) 01 Orang 0.002 864 1.728
JANUARI
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi s/d 31 Kali 0.006 0 0
4. Melakukan scalling supra gingiva JUNI Gigi 0.003 6 0.018
2016
5. Melakukan penambalan gigi sementara Gigi 0.003 34 0.102
6. Melakukan penambalan dengan ART Gigi 0.003 15 0.045
7. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.003 46 0.138
derajat 1
8. Melakukan komunikasi terapeutik pada kel. Pasien 0.001 864 0.864
Usia > 15 th
9. Melakukan tugas limpah berupa
a. Penambalan Gigi dua bidang atau lebih dgn Gigi 0.003 0 0
tambalan sewarna gigi
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dgn Gigi 0.004 29 0.116
infiltrasi anasthesi

7.1138

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banjar, 31 Juni 2016

Kepala Puskesmas Purwaharja II

Hj. Sulawati Rahayu,SKM

NIP. 19710805198912 2 002
150

377
7.142857
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Sulawati Rahayu, SKM
NIP : 19700805 198912 2 002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III d/ 01 April 2014
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II
Menyatakan Bahwa :
Nama : Yulia Rosliyati
NIP : 19800526 200902 2 004
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda /III a / 01 April 2016
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II

Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Tanda
No Uraian Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Tanggal Satuan Hasil Bobot Volume Jumlah AK Tangan/Bukti
Mulut Nilai Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 A. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak usia
0-5 th (pra sekolah)
1. Menyusun rencana kerja Renc Kerja 0.005 6 0.03
2. Menyusun Materi penyuluhan Setiap naskah 0.008 6 0.048
3. Melakukan Sterilisasi Peralatan Paket 0.002 150 0.3
B. Pelaksanaan : 0
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap Perkali 0.003 6 0.018
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Orang 0.003 276 0.828
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 6 0.012
4. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.008 74 0.592
derajat 3
5. Melakukan komunikasi terapeutik naehat/ Per 10 pasen 0.004 276 0.1104
instruksi
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 6 0.012
Asuhan Kesgimul
7. Mengadakan Rujukan Pel Asuhan Kesgimul ke Per 10 Rujuka 0.005 74 0.037
Puskesmas
C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak
01 JULI s/d
usia 6-14 th 31
1. Menyusun rencana kerja DESEMBER Renc Kerja 0.007 8 0.056
2016
2. Melakukan penjaringan kesgimul Kali 0.011 8 0.088
3. Menyusun Materi penyuluhan Naskah 0.012 8 0.096
4. Melakukan pemeliharaan alat:
a. Penyiapan alat/Hand instrumen Paket 0.001 154 0.154
b. Memberi oli pada alat-alat kes gigi Paket 0.001 50 0.05
(Dental Unit)
D. Pelaksanaan :
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap/Kali 0.004 8 0.032
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Per 10 org 0.003 887 0.2661
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 8 0.016
4. Melakukan Scalling Supra Gingiva kuadran 0.001 0 0
5. Melakukan penambalan gigi sementara anak Gigi 0.001 5 0.005
usia 6-14 th
6. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.001 86 0.086
derajat 2
7. Melakukan komunikasi terapeutik dlm bentuk Per 10 org 0.005 887 0.4435
nasehat, saran/instruksi
8. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 8 0.016
 Asuhan Kesgimul anak usia 6-14 th

9. Melakukan tugas limpah berupa

a. Penambalan Gigi dua bidang dengan amalgam Gigi 0.002 0 0
maupun sewarna
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi Gigi 0.001 9 0.009
anasthesi
10. Mengadakan Rujukan Pel.Asuhan Kes gimul Per 10 Rujuka 0.006 86 0.0516
E. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak
usia 15 th/ Masyarakat
1. Menyusun rencana penyuluhan Pel.Asuhan Renc Kerja 0.018 14 0.252
Kesgimul
2. Menyusun Materi penyuluhan Kesehatan Gigi Naskah 0.030 14 0.42
F. Pelaksanaan
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap/Kali 0.010 14 0.14
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) 01 JULI s/d Orang 0.002 895 1.79
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi 31 Kali 0.006 0 0
DESEMBER
4. Melakukan scalling supra gingiva 2016 Gigi 0.003 0 0
5. Melakukan penambalan gigi sementara Gigi 0.003 9 0.027
6. Melakukan penambalan dengan ART Gigi 0.003 0 0
7. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.003 56 0.168
derajat 1
8. Melakukan komunikasi terapeutik pada kel. Pasien 0.001 895 0.895
Usia > 15 th
9. Melakukan tugas limpah berupa
a. Penambalan Gigi dua bidang atau lebih dgn Gigi 0.003 0 0
tambalan sewarna gigi
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dgn Gigi 0.004 19 0.076
infiltrasi anasthesi

7.1246

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banjar, 31 Desember 2016

Kepala Puskesmas Purwaharja II

Hj. Sulawati Rahayu,SKM

NIP. 19710805198912 2 002
150

377
7.142857
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Sulawati Rahayu, SKM
NIP : 19700805 198912 2 002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III d/ 01 April 2014
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II
Menyatakan Bahwa :
Nama : Yulia Rosliyati
NIP : 19800526 200902 2 004
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda /III a / 01 April 2016
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II

Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Tanda
No Uraian Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Tanggal Satuan Hasil Bobot Volume Jumlah AK Tangan/Bukti
Mulut Nilai Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 A. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak usia
0-5 th (pra sekolah)
1. Menyusun rencana kerja Renc Kerja 0.005 12 0.06
2. Menyusun Materi penyuluhan Setiap naskah 0.008 12 0.096
3. Melakukan Sterilisasi Peralatan Paket 0.002 300 0.6
B. Pelaksanaan : 0
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap Perkali 0.003 12 0.036
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Orang 0.003 561 1.683
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 12 0.024
4. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.008 172 1.376
derajat 3
5. Melakukan komunikasi terapeutik naehat/ Per 10 pasen 0.004 561 0.2244
instruksi
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 12 0.024
Asuhan Kesgimul 0
7. Mengadakan Rujukan Pel Asuhan Kesgimul ke Per 10 Rujuka 0.005 172 0.086
Puskesmas 0
C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak 0
01 JULI s/d
usia 6-14 th 31 0
1. Menyusun rencana kerja DESEMBER Renc Kerja 0.007 14 0.098
2016
2. Melakukan penjaringan kesgimul Kali 0.011 14 0.154
3. Menyusun Materi penyuluhan Naskah 0.012 14 0.168
4. Melakukan pemeliharaan alat: 0
a. Penyiapan alat/Hand instrumen Paket 0.001 304 0.304
b. Memberi oli pada alat-alat kes gigi Paket 0.001 110 0.11
(Dental Unit) 0
D. Pelaksanaan : 0
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap/Kali 0.004 14 0.056
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Per 10 org 0.003 1572 0.4716
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 14 0.028
4. Melakukan Scalling Supra Gingiva kuadran 0.001 0 0
5. Melakukan penambalan gigi sementara anak Gigi 0.001 32 0.032
usia 6-14 th 0
6. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.001 184 0.184
derajat 2 0
7. Melakukan komunikasi terapeutik dlm bentuk Per 10 org 0.005 1572 0.786
nasehat, saran/instruksi 0
8. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 14 0.028
 Asuhan Kesgimul anak usia 6-14 th

9. Melakukan tugas limpah berupa

a. Penambalan Gigi dua bidang dengan amalgam Gigi 0.002 0
maupun sewarna
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi Gigi 0.001 24 0.024
anasthesi 0
10. Mengadakan Rujukan Pel.Asuhan Kes gimul Per 10 Rujuka 0.006 184 0.1104
E. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak 0
usia 15 th/ Masyarakat 0
1. Menyusun rencana penyuluhan Pel.Asuhan Renc Kerja 0.018 26 0.468
Kesgimul 0
2. Menyusun Materi penyuluhan Kesehatan Gigi Naskah 0.030 26 0.78
F. Pelaksanaan 0
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap/Kali 0.010 26 0.26
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) 01 JULI s/d Orang 0.002 1759 3.518
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi 31 Kali 0.006 0 0
DESEMBER
4. Melakukan scalling supra gingiva 2016 Gigi 0.003 6 0.018
5. Melakukan penambalan gigi sementara Gigi 0.003 43 0.129
6. Melakukan penambalan dengan ART Gigi 0.003 15 0.045
7. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.003 102 0.306
derajat 1 0
8. Melakukan komunikasi terapeutik pada kel. Pasien 0.001 1759 1.759
Usia > 15 th 0
9. Melakukan tugas limpah berupa 0
a. Penambalan Gigi dua bidang atau lebih dgn Gigi 0.003 0 0
tambalan sewarna gigi 0
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dgn Gigi 0.004 48 0.192
infiltrasi anasthesi 0
0
14.2384

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banjar, 31 Desember 2016

Kepala Puskesmas Purwaharja II

Hj. Sulawati Rahayu,SKM

NIP. 19710805198912 2 002
150

377
7.142857
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Sulawati Rahayu, SKM
NIP : 19700805 198912 2 002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III d/ 01 April 2014
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II
Menyatakan Bahwa :
Nama : Yulia Rosliyati
NIP : 19800526 200902 2 004
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda /III a / 01 April 2016
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II

Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Tanda
No Uraian Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Tanggal Satuan Hasil Bobot Volume Jumlah AK Tangan/Bukti
Mulut Nilai Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 A. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak usia
0-5 th (pra sekolah)
1. Menyusun rencana kerja Renc Kerja 0.005 6 0.03
2. Menyusun Materi penyuluhan Setiap naskah 0.008 6 0.048
3. Melakukan Sterilisasi Peralatan Paket 0.002 147 0.294
B. Pelaksanaan : 0
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap Perkali 0.003 6 0.018
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Orang 0.003 527 1.581
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 6 0.012
4. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.008 87 0.696
derajat 3
5. Melakukan komunikasi terapeutik naehat/ Per 10 pasen 0.004 527 0.2108
instruksi
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 6 0.012
Asuhan Kesgimul
7. Mengadakan Rujukan Pel Asuhan Kesgimul ke Per 10 Rujuka 0.005 87 0.0435
Puskesmas
C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak 01
usia 6-14 th JANUARI
s/d 31
1. Menyusun rencana kerja JUNI Renc Kerja 0.007 6 0.042
2. Melakukan penjaringan kesgimul 2017 Kali 0.011 6 0.066
3. Menyusun Materi penyuluhan Naskah 0.012 6 0.072
4. Melakukan pemeliharaan alat:
a. Penyiapan alat/Hand instrumen Paket 0.001 147 0.147
b. Memberi oli pada alat-alat kes gigi Paket 0.001 70 0.07
(Dental Unit)
D. Pelaksanaan :
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap/Kali 0.004 6 0.024
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Per 10 org 0.003 539 0.1617
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 6 0.012
4. Melakukan Scalling Supra Gingiva kuadran 0.001 0 0
5. Melakukan penambalan gigi sementara anak Gigi 0.001 5 0.005
usia 6-14 th
6. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.001 99 0.099
derajat 2
7. Melakukan komunikasi terapeutik dlm bentuk Per 10 org 0.005 539 0.2695
nasehat, saran/instruksi
8. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 6 0.012
 Asuhan Kesgimul anak usia 6-14 th

9. Melakukan tugas limpah berupa

a. Penambalan Gigi dua bidang dengan amalgam Gigi 0.002 0 0
maupun sewarna
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi Gigi 0.001 13 0.013
anasthesi
10. Mengadakan Rujukan Pel.Asuhan Kes gimul Per 10 Rujuka 0.006 112 0.0672
E. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak
usia 15 th/ Masyarakat
1. Menyusun rencana penyuluhan Pel.Asuhan Renc Kerja 0.018 12 0.216
Kesgimul
2. Menyusun Materi penyuluhan Kesehatan Gigi Naskah 0.030 12 0.36
F. Pelaksanaan
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap/Kali 0.010 12 0.12
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) 01 Orang 0.002 678 1.356
JANUARI
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi s/d 31 Kali 0.006 0 0
4. Melakukan scalling supra gingiva JUNI Gigi 0.003 21 0.063
2017
5. Melakukan penambalan gigi sementara Gigi 0.003 16 0.048
6. Melakukan penambalan dengan ART Gigi 0.003 0 0
7. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.003 67 0.201
derajat 1
8. Melakukan komunikasi terapeutik pada kel. Pasien 0.001 678 0.678
Usia > 15 th
9. Melakukan tugas limpah berupa
a. Penambalan Gigi dua bidang atau lebih dgn Gigi 0.003 0 0
tambalan sewarna gigi
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dgn Gigi 0.004 17 0.068
infiltrasi anasthesi

7.1157

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banjar, 31 Juni 2017

Kepala Puskesmas Purwaharja II

Hj. Sulawati Rahayu,SKM

NIP. 19710805198912 2 002
150

377
7.142857
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Sulawati Rahayu, SKM
NIP : 19700805 198912 2 002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk I/III d/ 01 April 2014
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II
Menyatakan Bahwa :
Nama : Yulia Rosliyati
NIP : 19800526 200902 2 004
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda /III a / 01 April 2016
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II

Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Tanda
No Uraian Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Tanggal Satuan Hasil Bobot Volume Jumlah AK Tangan/Bukti
Mulut Nilai Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 A. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak usia
0-5 th (pra sekolah)
1. Menyusun rencana kerja Renc Kerja 0.005 6 0.03
2. Menyusun Materi penyuluhan Setiap naskah 0.008 6 0.048
3. Melakukan Sterilisasi Peralatan Paket 0.002 153 0.306
B. Pelaksanaan :
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap Perkali 0.003 6 0.018
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Orang 0.003 287 0.861
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 6 0.012
4. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.008 69 0.552
derajat 3
5. Melakukan komunikasi terapeutik naehat/ Per 10 pasen 0.004 287 0.1148
instruksi
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 6 0.012
Asuhan Kesgimul
7. Mengadakan Rujukan Pel Asuhan Kesgimul ke Per 10 Rujuka 0.005 69 0.0345
Puskesmas
C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak
01 JULI s/d
usia 6-14 th 31
1. Menyusun rencana kerja DESEMBER Renc Kerja 0.007 8 0.056
2017
2. Melakukan penjaringan kesgimul Kali 0.011 8 0.088
3. Menyusun Materi penyuluhan Naskah 0.012 8 0.096
4. Melakukan pemeliharaan alat:
a. Penyiapan alat/Hand instrumen Paket 0.001 153 0.153
b. Memberi oli pada alat-alat kes gigi Paket 0.001 60 0.06
(Dental Unit)
D. Pelaksanaan :
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap/Kali 0.004 8 0.032
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Per 10 org 0.003 778 0.2334
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 8 0.016
4. Melakukan Scalling Supra Gingiva kuadran 0.001 0 0
5. Melakukan penambalan gigi sementara anak Gigi 0.001 15 0.015
usia 6-14 th
6. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.001 94 0.094
derajat 2
7. Melakukan komunikasi terapeutik dlm bentuk Per 10 org 0.005 778 0.389
nasehat, saran/instruksi
8. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 8 0.016
 Asuhan Kesgimul anak usia 6-14 th

9. Melakukan tugas limpah berupa

a. Penambalan Gigi dua bidang dengan amalgam Gigi 0.002 0 0
maupun sewarna
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi Gigi 0.001 6 0.006
anasthesi
10. Mengadakan Rujukan Pel.Asuhan Kes gimul Per 10 Rujuka 0.006 100 0.06
E. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak
usia 15 th/ Masyarakat
1. Menyusun rencana penyuluhan Pel.Asuhan Renc Kerja 0.018 14 0.252
Kesgimul
2. Menyusun Materi penyuluhan Kesehatan Gigi Naskah 0.030 14 0.42
F. Pelaksanaan
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap/Kali 0.010 14 0.14
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) 01 JULI s/d Orang 0.002 876 1.752
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi 31 Kali 0.006 0 0
DESEMBER
4. Melakukan scalling supra gingiva 2017 Gigi 0.003 0 0
5. Melakukan penambalan gigi sementara Gigi 0.003 6 0.018
6. Melakukan penambalan dengan ART Gigi 0.003 0 0
7. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.003 86 0.258
derajat 1
8. Melakukan komunikasi terapeutik pada kel. Pasien 0.001 876 0.876
Usia > 15 th
9. Melakukan tugas limpah berupa
a. Penambalan Gigi dua bidang atau lebih dgn Gigi 0.003 0 0
tambalan sewarna gigi
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dgn Gigi 0.004 23 0.092
infiltrasi anasthesi

7.1107

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banjar, 31 Desember 2017

Kepala Puskesmas Purwaharja II

Hj. Sulawati Rahayu,SKM

NIP. 19710805198912 2 002
150

377
7.142857
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Sulawati Rahayu, SKM
NIP : 19700805 198912 2 002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina/IV a/ 01 April 2018
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II
Menyatakan Bahwa :
Nama : Yulia Rosliyati
NIP : 19800526 200902 2 004
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda /III a / 01 April 2016
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II

Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Tanda
No Uraian Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Tanggal Satuan Hasil Bobot Volume Jumlah AK Tangan/Bukti
Mulut Nilai Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 A. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak usia
0-5 th (pra sekolah)
1. Menyusun rencana kerja Renc Kerja 0.005 5 0.025
2. Menyusun Materi penyuluhan Setiap naskah 0.008 5 0.04
3. Melakukan Sterilisasi Peralatan Paket 0.002 146 0.292
B. Pelaksanaan : 0
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap Perkali 0.003 5 0.015
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Orang 0.003 435 1.305
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 5 0.01
4. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.008 75 0.6
derajat 3
5. Melakukan komunikasi terapeutik naehat/ Per 10 pasen 0.004 435 0.174
instruksi
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 5 0.01
Asuhan Kesgimul
7. Mengadakan Rujukan Pel Asuhan Kesgimul ke Per 10 Rujuka 0.005 75 0.0375
Puskesmas
C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak 01
usia 6-14 th JANUARI
s/d 31
1. Menyusun rencana kerja JUNI Renc Kerja 0.007 6 0.042
2. Melakukan penjaringan kesgimul 2018 Kali 0.011 6 0.066
3. Menyusun Materi penyuluhan Naskah 0.012 6 0.072
4. Melakukan pemeliharaan alat:
a. Penyiapan alat/Hand instrumen Paket 0.001 146 0.146
b. Memberi oli pada alat-alat kes gigi Paket 0.001 65 0.065
(Dental Unit)
D. Pelaksanaan :
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap/Kali 0.004 6 0.024
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Per 10 org 0.003 532 0.1596
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 6 0.012
4. Melakukan Scalling Supra Gingiva kuadran 0.001 4 0.004
5. Melakukan penambalan gigi sementara anak Gigi 0.001 5 0.005
usia 6-14 th
6. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.001 102 0.102
derajat 2
7. Melakukan komunikasi terapeutik dlm bentuk Per 10 org 0.005 532 0.266
nasehat, saran/instruksi
8. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 6 0.012
 Asuhan Kesgimul anak usia 6-14 th

9. Melakukan tugas limpah berupa

a. Penambalan Gigi dua bidang dengan amalgam Gigi 0.002 0 0
maupun sewarna
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi Gigi 0.001 15 0.015
anasthesi
10. Mengadakan Rujukan Pel.Asuhan Kes gimul Per 10 Rujuka 0.006 122 0.0732
E. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak
usia 15 th/ Masyarakat
1. Menyusun rencana penyuluhan Pel.Asuhan Renc Kerja 0.018 13 0.234
Kesgimul
2. Menyusun Materi penyuluhan Kesehatan Gigi Naskah 0.030 13 0.39
F. Pelaksanaan
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap/Kali 0.010 13 0.13
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) 01 Orang 0.002 832 1.664
JANUARI
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi s/d 31 Kali 0.006 6 0.036
4. Melakukan scalling supra gingiva JUNI Gigi 0.003 5 0.015
2018
5. Melakukan penambalan gigi sementara Gigi 0.003 16 0.048
6. Melakukan penambalan dengan ART Gigi 0.003 0 0
7. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.003 34 0.102
derajat 1
8. Melakukan komunikasi terapeutik pada kel. Pasien 0.001 832 0.832
Usia > 15 th
9. Melakukan tugas limpah berupa
a. Penambalan Gigi dua bidang atau lebih dgn Gigi 0.003 0 0
tambalan sewarna gigi
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dgn Gigi 0.004 23 0.092
infiltrasi anasthesi

7.1153

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banjar, 31 Juni 2018

Kepala Puskesmas Purwaharja II

Hj. Sulawati Rahayu,SKM

NIP. 19710805198912 2 002
150

377
7.142857
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Sulawati Rahayu, SKM
NIP : 19700805 198912 2 002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina/IV a/ 01 April 2018
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II
Menyatakan Bahwa :
Nama : Yulia Rosliyati
NIP : 19800526 200902 2 004
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda /III a / 01 April 2016
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II

Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Tanda
No Uraian Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Tanggal Satuan Hasil Bobot Volume Jumlah AK Tangan/Bukti
Mulut Nilai Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 A. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak usia
0-5 th (pra sekolah)
1. Menyusun rencana kerja Renc Kerja 0.005 5 0.025
2. Menyusun Materi penyuluhan Setiap naskah 0.008 5 0.04
3. Melakukan Sterilisasi Peralatan Paket 0.002 152 0.304
B. Pelaksanaan :
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap Perkali 0.003 5 0.015
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Orang 0.003 385 1.155
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 5 0.01
4. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.008 74 0.592
derajat 3
5. Melakukan komunikasi terapeutik naehat/ Per 10 pasen 0.004 385 0.154
instruksi
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 5 0.01
Asuhan Kesgimul
7. Mengadakan Rujukan Pel Asuhan Kesgimul ke Per 10 Rujuka 0.005 75 0.0375
Puskesmas
C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak
01 JULI s/d
usia 6-14 th 31
1. Menyusun rencana kerja DESEMBER Renc Kerja 0.007 9 0.063
2018
2. Melakukan penjaringan kesgimul Kali 0.011 9 0.099
3. Menyusun Materi penyuluhan Naskah 0.012 9 0.108
4. Melakukan pemeliharaan alat:
a. Penyiapan alat/Hand instrumen Paket 0.001 152 0.152
b. Memberi oli pada alat-alat kes gigi Paket 0.001 60 0.06
(Dental Unit)
D. Pelaksanaan :
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap/Kali 0.004 9 0.036
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Per 10 org 0.003 530 0.159
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 9 0.018
4. Melakukan Scalling Supra Gingiva kuadran 0.001 9 0.009
5. Melakukan penambalan gigi sementara anak Gigi 0.001 13 0.013
usia 6-14 th
6. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.001 121 0.121
derajat 2
7. Melakukan komunikasi terapeutik dlm bentuk Per 10 org 0.005 530 0.265
nasehat, saran/instruksi
8. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 9 0.018
 Asuhan Kesgimul anak usia 6-14 th

9. Melakukan tugas limpah berupa

a. Penambalan Gigi dua bidang dengan amalgam Gigi 0.002 0 0
maupun sewarna
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi Gigi 0.001 8 0.008
anasthesi
10. Mengadakan Rujukan Pel.Asuhan Kes gimul Per 10 Rujuka 0.006 121 0.0726
E. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak
usia 15 th/ Masyarakat
1. Menyusun rencana penyuluhan Pel.Asuhan Renc Kerja 0.018 13 0.234
Kesgimul
2. Menyusun Materi penyuluhan Kesehatan Gigi Naskah 0.030 13 0.39
F. Pelaksanaan
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap/Kali 0.010 13 0.13
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) 01 JULI s/d Orang 0.002 793 1.586
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi 31 Kali 0.006 4 0.024
DESEMBER
4. Melakukan scalling supra gingiva 2018 Gigi 0.003 7 0.021
5. Melakukan penambalan gigi sementara Gigi 0.003 3 0.009
6. Melakukan penambalan dengan ART Gigi 0.003 0 0
7. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.003 79 0.237
derajat 1
8. Melakukan komunikasi terapeutik pada kel. Pasien 0.001 793 0.793
Usia > 15 th
9. Melakukan tugas limpah berupa
a. Penambalan Gigi dua bidang atau lebih dgn Gigi 0.003 0 0
tambalan sewarna gigi
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dgn Gigi 0.004 32 0.128
infiltrasi anasthesi

7.0961

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banjar, 31 Desember 2018

Kepala Puskesmas Purwaharja II

Hj. Sulawati Rahayu,SKM

NIP. 19710805198912 2 002
150

377
7.142857
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Sulawati Rahayu, SKM
NIP : 19700805 198912 2 002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina/IV a/ 01 April 2018
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II
Menyatakan Bahwa :
Nama : Yulia Rosliyati
NIP : 19800526 200902 2 004
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda /III a / 01 April 2016
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Purwaharja II

Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Tanda
No Uraian Kegiatan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Tanggal Satuan Hasil Bobot Volume Jumlah AK Tangan/Bukti
Mulut Nilai Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 A. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak usia
0-5 th (pra sekolah)
1. Menyusun rencana kerja Renc Kerja 0.005 5 0.025
2. Menyusun Materi penyuluhan Setiap naskah 0.008 5 0.04
3. Melakukan Sterilisasi Peralatan Paket 0.002 145 0.29
B. Pelaksanaan : 0
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap Perkali 0.003 5 0.015
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Orang 0.003 435 1.305
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 5 0.01
4. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.008 75 0.6
derajat 3
5. Melakukan komunikasi terapeutik naehat/ Per 10 pasen 0.004 435 0.174
instruksi
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 5 0.01
Asuhan Kesgimul
7. Mengadakan Rujukan Pel Asuhan Kesgimul ke Per 10 Rujuka 0.005 75 0.0375
Puskesmas
C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak 01
usia 6-14 th JANUARI
s/d 31
1. Menyusun rencana kerja JUNI Renc Kerja 0.007 6 0.042
2. Melakukan penjaringan kesgimul 2019 Kali 0.011 6 0.066
3. Menyusun Materi penyuluhan Naskah 0.012 6 0.072
4. Melakukan pemeliharaan alat:
a. Penyiapan alat/Hand instrumen Paket 0.001 145 0.145
b. Memberi oli pada alat-alat kes gigi Paket 0.001 65 0.065
(Dental Unit)
D. Pelaksanaan :
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap/Kali 0.004 6 0.024
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) Per 10 org 0.003 499 0.1497
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi Kali 0.002 6 0.012
4. Melakukan Scalling Supra Gingiva kuadran 0.001 6 0.006
5. Melakukan penambalan gigi sementara anak Gigi 0.001 3 0.003
usia 6-14 th
6. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.001 98 0.098
derajat 2
7. Melakukan komunikasi terapeutik dlm bentuk Per 10 org 0.005 499 0.2495
nasehat, saran/instruksi
8. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pel. Laporan 0.002 6 0.012
 Asuhan Kesgimul anak usia 6-14 th

9. Melakukan tugas limpah berupa

a. Penambalan Gigi dua bidang dengan amalgam Gigi 0.002 0 0
maupun sewarna
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi Gigi 0.001 11 0.011
anasthesi
10. Mengadakan Rujukan Pel.Asuhan Kes gimul Per 10 Rujuka 0.006 101 0.0606
E. Persiapan pelayanan Asuhan Kesgimul kel. Anak
usia 15 th/ Masyarakat
1. Menyusun rencana penyuluhan Pel.Asuhan Renc Kerja 0.018 13 0.234
Kesgimul
2. Menyusun Materi penyuluhan Kesehatan Gigi Naskah 0.030 13 0.39
F. Pelaksanaan
1. Melaksanakan Penyuluhan Pel.Asuhan Lap/Kali 0.010 13 0.13
2. Melakukan pemeriksaan (DMF-T) 01 Orang 0.002 836 1.672
JANUARI
3. Melakukan demonstrasi Sikat gigi s/d 31 Kali 0.006 6 0.036
4. Melakukan scalling supra gingiva JUNI Gigi 0.003 7 0.021
2019
5. Melakukan penambalan gigi sementara Gigi 0.003 12 0.036
6. Melakukan penambalan dengan ART Gigi 0.003 0 0
7. Melakukan pencabutan gigi sulung goyang Gigi 0.003 54 0.162
derajat 1
8. Melakukan komunikasi terapeutik pada kel. Pasien 0.001 836 0.836
Usia > 15 th
9. Melakukan tugas limpah berupa
a. Penambalan Gigi dua bidang atau lebih dgn Gigi 0.003 0 0
tambalan sewarna gigi
b. Pencabutan gigi permanent akar tunggal dgn Gigi 0.004 16 0.064
infiltrasi anasthesi

7.1033

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banjar, 31 Juni 2019

Kepala Puskesmas Purwaharja II

Hj. Sulawati Rahayu,SKM

NIP. 19710805198912 2 002
150

377
7.142857