PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPANA TIMUR
KODE PUSK : 7209050101 Jl Jeruk No 05 Kel Dondo Barat Kode Pos 94683 082187960601
EMAIL : puskesmasampanatimur05@gmail.com FB : Puskesmas Ampana Timur

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AMPANA TIMUR

NOMOR : 800/C-8/AT/ /V/2017
TENTANG
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KEPALA PUSKESMAS AMPANA TIMUR

Menimbang : a. Bahwa dalam pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan dilakukan

menggunakan peralatan dan prosedur yang telah terstandar, perlu ditetapkan
rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang
nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau
dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai nilai yang telah
ditetapkan dan perlu dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan
berubah
Mengingat : a. Undang Undang RI No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
b. Permenkes Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 Tentang Pelayanan Penunjang
Klinik
c. Permenkes RI Nomor 411/Menkes/Per/II/2010 Tentang Laboratorium Klinik

MEMUTUSKAN

Pertama : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

Kedua : Bukti rentang nilai yang menjadi rujukan terlampir
Ketiga : Hal-hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini berkaitan dengan uraian
tugas, akan diatur tersendiri dan ditetapkan kemudian ;
Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila ternyata
terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan perbaikan
seperlunya
 Ditetapkan di :
Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS AMPANA TIMUR

dr.Diah Devawati,S.Ked.
NIP: 198306212011012010

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMPANA TIMUR
 KODE PUSK : 7209050101 Jl Jeruk No 05 Kel Dondo Barat Kode Pos 94683 082187960601
EMAIL : puskesmasampanatimur05@gmail.com FB : Puskesmas Ampana Timur

LAMPIRAN : 1 HALAMAN

PERIHAL : RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PUSKESMAS AMPANA TIMUR
No Pemeriksaan Nilai Normal
Hemoglobin L= 14,0-18,0 gr/dl
1
P=12,0-16,0 gr/dl
2 Glukosa Darah sewaktu/puasa >180 mg/dl/70- 110 mg/dl
Asam Urat Laki - laki : < 7,2 mg/dl
3
Perempuan : < 6,2 mg/dl
4 Kolesterol < 200 mg/dl
5 DDR/Malaria Negatif
6 HIV Negatif
7 Golongan Darah
8 HBsAg Negatif
B. URINE
1 Tes Kehamilan Negatif
C. BTA Negatif

KEPALA PUSKESMAS AMPANA TIMUR

dr.Diah Devawati,S.Ked.
NIP: 198306212011012010