INSTRUMEN SUPERVISI

EVALUASI MA NA G E ME NT APP R OAC H : PENGARAHAN

Petunjuk:
1. Penilai : Kepala Bidang/ Kepala Seksi/ Kepala Ruangan

2. Cara Evaluasi :
Nilai 1 jika dikerjakan
Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. OPERAN
No. Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Karu/ PJ shift membuka dengan salam
2 Karu/ PJ shift mengoperkan diagnosa keparawatan
3 Karu/ PJ shift mengoperkan TUK yang sudah dicapai
4 Karu/ PJ shift mengoperkan tindakan yang sudah
dilaksanakan

5 Karu/ PJ shift mengoperkan hasil asuhan keperawatan

6 Karu/ PJ shift mengoperkan tindak lanjut
7 PJ shift berikutnya mengklarifikasi
8 Karu memimpin ronde
9 Karu merangkum informasi operan
10 Karu memimpin doa dan menutup acara
Total Skor

Total Skor
Nilai = × 100 Nilai : ………………………


Nilai Kriteria

80% - 100% : Baik

60% - 70% : Cukup
< 50% : Kurang

Situbondo, …………………………………….
Penilai

(…………………………………………..)
 INSTRUMEN SUPERVISI TIMBANG TERIMA

NO ASPEK YANG DINILAI DIKERJAKAN

YA TIDAK KET
1 Kelengkapan alat
1. Alat tulis menulis.
2. Buku laporan timbang terima
2 Kelengkapan pengisian
1. Perawat menuliskan No reg, nama, umur,
alamat, Kamar, tanggal dan diagnosa
medis
2. Ketua Tim mencatat masalah keperawatan
pasien.
3. Ketua Tim mencatat data fokus masalah
keperawatan pasien
4. Ketua Tim mencatat tindakan yang sudah
dilakuakn.
5. Ketua Tim mencatat tindakan yang belum

6. dan
Ketuaakan dilakukan.
Tim mencatat pesan-pesan
khusus/hal-hal penting.
3 Pelaksanaan Timbang terima
1. Ketua Tim membacakan jumlah pasien
kelolaan, nama, umur ,diagnosa medis.
2. Ketua Tim membacakan masalah
keperawatan pasiennya.
3. Ketua Tim membacakan data fokusnya.
4. Ketua Tim membacakan tindakan yang
telah dilakukan.
5. Ketua Tim membacakan tindakan yang
belum dan akan dilaksanakan.
6. Ketua Tim membacakan pesan-pesan
khusus/hal-hal penting.
7. Klarifikasi dan validasi data langsung ke
pasien.
4 Komunikasi.
1. Perawat menggunakan bahasa yang
mudah dipahami.
2. Terjalin komunikasi dua arah (antara
Ketua Tim 1 dan Ketua Tim 2)
5 Sikap.
1. perawat menunjukan sikap yang sopan
dan perhatian selama proses kegiatan.

Total Score
Keterangan:
1. Tidak dilakukan : Score 0
2. Dilakukan (ya) : Score 1

Cara penghitungan Score = Jumlah x 100

18

Makna score :
Baik : 76 - 100
Cukup : 56 - 75
Kurang : < 55

Situbondo, …………………………………….
Penilai

(…………………………………………..)