PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN

KECAMATAN POCO RANAKA TIMUR

UPTD PUSKESMAS COLOL

Jalan Ruteng-Elar Desa Ulu Wae Kecamatan Poco Ranaka Timur Kabupaten Manggarai
Timur, Provinsi Nusa Tenggara Timur Kode Pos 86583 Email:puskesmascololnew@gmail.com

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I IDENTITAS PASIEN
a. Namapasien :
b. Tanggal Lahir :
c. JenisKelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS :
f. Umum :
II KeluhanUtamaPasien:

III PemeriksaanFisik
a. KeadaanUmum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda Vital :
 Tekanandarah : ……. / ………mmHg
 Nadi : …………X/menit
 Pernafasan : …………X/menit
 Suhu : …………º C
d. Kelainan yang bermasalah :
IV Diagnosa :

V Tindakan yang telahdilakukan :

a. …………………………………………………………………………………………
……….
b. …………………………………………………………………………………………
……….
c. …………………………………………………………………………………………
……….
d. …………………………………………………………………………………………
……….
VI Terapi yang telahdiberikan :
a. …………………………………………………………………………………………
……….
b. …………………………………………………………………………………………
……….
c. …………………………………………………………………………………………
……….
d. …………………………………………………………………………………………
……….
VII Alasan merujuk :

Colol,
Petugas yang merujuk

……………………………..
Nip.