ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “R” DE

NGAN DIAGNOSA MEDIS NODUL THYROID BILATERAL DI

RUANGAN PERWATAN ICU
RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Nama Mahasiswa : Vanesia Inggrid Mandaku

Ruangan : ICU
Tanggal Pengkajian : 09/08/2019 Jam 10:00 WITA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama / Umur : Ny. “R” / 44 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Bahasa : Indonesia
Tanggal MRS : 07/08/2019 Jam 13:00 WITA
Tanggal Pengkajian : 09/08/2019 Jam 10:00 WITA
No. Rekam Medik : 88 87 29
Diagnosa Medis : Nodul Thyroid Bilateral

Penanggung Jawab
Nama : Nn “W”
Usia : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan klien : Keponakan Klien
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan sekarang
 Alasan MRS : Ada benjolan pada leher sebelah kanan klien yang dialami
sejak ± 4 tahun yang lalu, lama kelamaan semakin membesar tapi tidak
disertai dengan nyeri.
 Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Keluhan Utama :
Klien masuk rumah sakit karena ada benjolan pada leher kanan sejak 4
tahun yang lalu, , tidak disertai dengan rasa nyeri , setelah itu klien
melakukan operasi total tiroidectomi, dan setelah di operasi klien dibawa
ke ruangan icu dengan keadaan belum stabil , pada saat di kaji klien sesak
nafas RR : 25x/i dan sudah di pasangkan ventilator untuk membantu jalan
nafas klien

b. Riwayat kesehatan yang lalu

 Klien tidak mempunyai riwayat penyakit lainya

3. PENGKAJIAN PRIMER
 Airway : Klien terpasang ventilator
 Breathing : Pola napas normal, frekuensi napas 25 x/menit, bunyi
nafas ronchi, irama napas teratur.
 Circulation : Akral hangat, pengisian kapiler < 3 detik, TD :143/100
mmHg, HR: 90 x/menit, Respirasi : 25 x / menit, tidak ada perdarahan,
Temp : 36,5°C, Sp02 : 98 %
 Dissability : GCS 10x terpasang ETT ( E : 4 V: x M : 6 Terpasang
ETT), tingkat kesadaran Composmentis, keadaan umum lemah., kekuatan
otot
 5 5
5 5

Keluarga klien mengatakan klien belum dapat bergerak bebas

Klien nampak baring
 Exposure :
 Barthel Index (Kebutuhan Aktivitas Sehari – hari)
 Skor : 0 ( Ketergantungan Total )

4. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pengkajian Head to Toe
1. Kesadaran : Composmentis GCS 10x ( E : 4 V: x M : 6) terpasang ETT
2. Keadaan Umum: Lemah
3. Tanda-tanda vital
TD : 143/100 mmHg Suhu : 36.5oC SPO2 : 98%
Nadi : 90 x /mnt P : 20x/mnt

4. Kepala
a. Inspeksi :
 Muka simetris kiri dan kanan
 Warna rambut hitam dan putih
 Distribusi rambut merata
 Kulit kepala tampak bersih
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan dan bejolan
5. Mata
a. Inspeksi
 Kelopak mata, tidak baik tidak dapat digerakkan
 Konjungtiva, tidak anemis
 Sklera, tidak ikterus
 Reaksi terhadap cahaya, berkedip.
  Pupil : isokor(3/3 mm)
b. Palpasi
Tidak teraba benjolan
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan : tidak dapat di kaji
6. Hidung
a. Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada oedema
Terpasang NGT ± 3 hari
b. Palpasi
Sinusitis/polip tdk ada, nyeri tekan tidak ada
c. Lain-lain
Reaksi alergi tidak ada.
7. Mulut dan tenggorokan: Caries tidak ada
Sulit/gangguan bicara ada, mukosa bibir kering,
Pemeriksaan gigi terakhir, tidak pernah
Terpasang ETT ± 2 hari
8. Leher
a. Inspeksi
 Terpasang ETT
 Mobilisasi leher kurang baik
 Luka post op
 Keluarga klien mengatakan klien nyeri pada luka post op
 Luka nampak belum kering
b. Palpasi
 Tidak ada oedema
9. Dada, Paru-paru, Jantung
a. Inspeksi
 Bentuk dada normal, tidak berbentuk barrel chest, pigeon chest
ataupun pannel chest, simetris antara kiri dan kanan
 Ekspansi dada terjadi, retraksi tidak ada.
 b. Palpasi
 Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada
c. Auskultasi
- Suara nafas : Bronchial
- Ronchi : ada
- Bunyi jantung I dan II : Lub – Dub

10. Abdomen
a. Inspeksi : Tidak ada lesi
b. Palpasi : Tidak ada oedema, Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi : bising usus 8 x /i
11. Genitalia dan status reproduksi
 Perdarahan : tidak ada
 Penggunaan kateter: terpasang kateter
12. Status Neurologis
 Kesadaran Composmentis
 GCS 10x ( E : 4 V: X M : 6) terpasang ETT
 Reflex patologis: Kernig Sign (-), Laseq Sign (-), Brunsinzky Sign
(-), Chaddock Sign (-)

13. Ekstremitas
Keadaan ekstremitas : Rentang gerak kurang baik, deformitas (-),
Atrophi (-), sianosis (-), akral teraba hangat, nadi perifer teraba, capillary
refilling <3 detik
5. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM
a. B1 (Breathing)
1) Airway : O2 via ETT dan Ventilator, terdapat lendir
di ETT
2) Breathing : 25 RR : 90 x/i
3) SpO2 : 98%
b. B2 (Blood)
1) Perfusi : tidak ada sianosis
2) BP : 143/100 mmHg
3) ST : 36,5 oC
4) CRT : <3 detik
c. B3 (Brain)
a. Fungsi cerebral :
 Tingkat kesadaran : Composmentis GCS 10x ( E :4 V:x M : 6)
terpasang ETT
 Pupil : Isokor (3/3 mm)
 Refleks cahaya : +/+
 Temp : 36,5 ºC

b. Fungsi cranial :
Tidak dapat dikaji
c. B4 (Bladder)
1) Output : 70 cc/jam
2) Terpasang kateter urine
3) Ringer Laktat 1500 cc/24 j
d. B5 (Bowel)
1) Mulut : Ada lendir, terpasang ETT
2) Abdomen : Klien terpasang NGT,
3) Defekasi : ada
4) Residu : tidak ada
 e. B6 (Bone)
1) Oedema : tidak
2) Fraktur : tidak
3) Sianotik : tidak
4) Ektermitas : tidak ada edema

Breathing : Pola napas normal, frekuensi napas 2 x/menit, bunyi napas ,

irama napas tidak teratur, ada ronchi
SPO2 : 98 %
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium :
Tanggal/jam hasil : 09/08/2019 Jam 17:52 WITA
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 22,6 4.00 - 10.00 10^3/uL
RBC 4,26 4.00 - 6.00 10^6/uL
HGB 12,4 12.0-16.0 g/dl
HCT 37 37.0-48.0 %
MCV 86 80.0-97.00 fl
MCH 29 26,5-33.5 pg
MCHC 34 31.5-35.0 g/dl
PLT 216 150-400 10^3/uL
RDW-SD 38.0-52.0 Fl
RDW-CV 12,5 11.0-16.0 %
PDW 14,7 11-18.0 %
MPV 11,4 13.0-43.0 Fl
P-LCR 0.15-0.50 %
PCT 0.00-99.9 %
NRBC 0.00 52.0-75.0 10^3/uL
NEUT 95.6 2.00-8.00 10^3/uL
LYMPH 3.1 1.00-3.00 10^3/uL
MONO 1.2 0.00-0.10 10^3/uL
EO 0,0 0.0-72.0 10^3/uL
BASO 0.1 0.50-1.50 10^3/uL
IG 0,05 0.00-100 10^3/Ul
7. Terapi Medis

TERAPI DOSIS WAKTU CARA TUJUAN

PEMBERIAN
Fentanyl 30 mg 1 jam Intravena untuk
mengendalikan
nyeri saat
pembedahan
dan nyeri pasca-
pembedahan.
Omeprazole 40 mg 12 jam intravena obat yang
mampu
menurunkan
kadar asam
yang diproduksi
di dalam
lambung.
Combivent N-Ace 6 jam obat yang
digunakan untuk
mengatasi
penyakit saluran
pernapasan,
seperti PPOK
atau asma. Obat
ini juga
diindikasikan
untuk perawatan
penyumbatan
hidung, radang
 selaput lendir
dan
bronkospasme
Meropenem 1gram 8 jam intravena salah satu jenis
antibiotik yang
digunakan untuk
mengobati
berbagai jenis
infeksi yang
khusus
disebabkan oleh
bakteri.
As Trexsemat 500 mg 5 jam intervena Menghentikan
pendarahan
Methylprednisolone 175 mg 5 jam Intervena Anti peradangan
atau inflamasi
Amlodipin 100 mg 24 jam Oral (NGT) Menurunkan
tekanan darah
Haloperiodol 20 mg 8 jam NGT Mengatasi
gejala psikosis
pada gangguan
mental
Alprasolam 0.5 mg 24 jam NGT Mengobati
kecemasan dan
gangguan panic
8. Rumusan Masalah
a. Analisa Data
NO ANALISA DATA MASALAH
1 DS : - Ketidakefektifan
Do : bersihan jalan nafas
 Terpasang ETT / ventilator
 Adanya penumpukan secret di ETT
 Bunyi nafas ronchi
 TTV :
TD :143/100 mmHg,
HR : 90 x/menit,
RR : 25 x / menit
T : 36,5°C
Sp02 : 98 %
2 Ds : Defisit Perawatan Diri
Do :
 Klien nampak terbaring di tempat tidur
 Terpasang NGT
 Terpasang Kateter
 GCS : 10x ( E = 4 , V=x, M= 6) terpasang
ETT
3 Faktor Risiko : Risiko infeksi
Prosedur Invasif:
 Terpasang ETT
 Terpasang NGT
 Terpasang Kateter
 Luka post op
 Terpasang infus RL 20 tpm
 WBC : 22,6 10^3/Ul
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC NIC
1 Bersihan jalan napas tidak efektif Respiratory status : Ventilation 1. Monitor TTV
berhubungan dengan penumpukan secret Respitratory status : Airway 2. Berikan posisi semi fowler
Batasan karekteristik : patency 3. Melakukan tindakan suction
DS : Aspiration Control 4. Monitor status oksigen klien
Do : Setelah dilakukan tindakan
 Terpasang ETT / Ventilator keperawatan pasien menunjukan
 Adanya penumpukan secret di keefektifan jalan nafas dibuktikan
ETT dengan kriteria hasil :
 Bunyi nafas ronchi  Menunjukan jalan nafas paten
 TTV :  Mampu mengidntifikasi dan
TD : 143/100 mmHg, mencegah factor penyebab
HR : 90 x/menit,  Suara nafas bersih
RR : 25 x / menit
T : 36,5°C
Sp02 : 98 %
2 Defisit Perawatan diri b.d gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor integritasi kulit pasien
kognitif dan kelemahan keperawatan selama 2x 24 jam 2. Memandikan pasien
Batasan karakteristik : diharapkan menunjukkan 3. Monitor kebersihan kuku
Ds : perawatan diri, mandi, oral 4. Bantu klien identifikasi untuk
 Do : hygyne, dengan kriteria hasil identifikasi aktivitas yang mampu
 Klien nampak terbaring di tempat dengan : dilakukan.
tidur - Menerima bantuan atau
 Terpasang NGT perawatan total dari pemberian
 Terpasang Kateter asuhan jika diperlukan (mandi,
GCS : 10x ( E = 4 , V=x, M= 6) mencuci badan bagian atas dan
terpasang ETT bawah, mengiringkan badan)
- Mengungkapkan secara verbal
kepuasan tentang kebersihan
tubuh dan oral hygiene
(menyikat gigi, mendapatkan
perawatan gigi secara reguler)
4 Risiko infeksi :  Immune status 1. Monitor adanya luka
Faktor Risiko :  Knowledge : infecation 2. Monitor tanda dan gejala infeksi
Faktor Risiko : control 3. Pertahankan teknik aseptic
Prosedur Invasif :  Risk control 4. Penatalaksanaan pemberian obat
 Terpasang ETT Setelah dilakukan tindakan antibiotic
 Terpasang NGT keperawatan selama 3 x 24 jam
 Terpasang Kateter klien tidak mengalamiinfeksi
 Luka post op dengan kriteria hasil :
 Terpasang infus RL 20 tpm  Klien bebas dari tanda dan
 WBC : 22,6 10^3/Ul gejala infeksi
 Menunjukan kemampuan
untuk mecengah timbulnya
infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas
normal
 IMPLEMENTASI
No Hari/Tanggal Dx Jam Implementasi
1 Senin, 09 Agustus 2 07.00 Memandikan pasien
2019 Hasil : Agar tidak menimbulkan infeksi pada pasien

1 08.10 Memonitor TTV

Hasil :
TD : 143/100 mmHg
S : 36.5oC
N : 90 x /mnt
P : 20 x/mnt

1 08.20 Melakukan tindakan suction

Hasil :
Mengeluarkan secret dan memperbaiki jalan nafas

2 08.20 Membantu klien identifikasi untuk identifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Hasil : Klien belum mampu melakukan aktivitas da klien nampak baring

2 09.00 Memonitor integritasi kulit pasien

Hasil : kulit klien tampak lembab setalah dimandikan
2 10.15 Mengajarkan keluarga untuk menggosok gigi dengan tepat pada pasien
Hasil : Petugas tampak mengajarkan kepada keluarga pasien

2 10.20 Memonitor kebersihan kuku

Hasil : Petugas bantu membersihkan kuku klien

3 10.30 Memonitor adanya luka

Hasil :
Luka post op pada leher belum kering

3 10.35 Memonitor tanda dan gejala infeksi

Hasil :
Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka post op

3 10.40 Penatalaksanan pemberian obat antibiotic

Hasil :
Meropenem 1 gram / 8 jam / IV
Methylprednisolone 175 gram / IV
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx Hari/Tgl Jam Evaluasi

1 1 Senin, 09 Agustus 2019 13.00 S:
O : Adanya penumpukan secret
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Berikan posisi semi fowler
3. Melakukan tindakan suction

2 2 Senin , 09 Agustus 2019 13.00 S:

O : Klien nampak di jaga personal hygiene oleh petugas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor integritasi kulit pasien
2. Memandikan pasien
3. Monitor kebersihan kuku
4. Bantu klien identifikasi untuk identifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan.
3 3 Senin, 09 Agustus 2019 13.00 S:
O : tidak ada tanda-tanda infeksi
 WBC : 22,7 10^3/Ul
 Terpasang ETT
 Terpasang NGT
 Terpasang Kateter
 Luka post op
 Terpasang infus RL 20 tpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor adanya luka
2. Monitor tanda dan gejala infeksi
3. Pertahankan teknik aseptic
4. Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic
 IMPLEMENTASI
No Hari/Tanggal Dx Jam Implementasi
1 Selasa, 10 Agustus 2 07.00 Memandikan pasien
2019 Hasil : Agar tidak menimbulkan infeksi pada pasien

1 08.10 Memonitor TTV

Hasil :
TD : 143/100 mmHg
S : 36.5oC
N : 90 x /mnt
P : 20 x/mnt

1 08.20 Melakukan tindakan suction

Hasil :
Mengeluarkan secret dan memperbaiki jalan nafas

2 08.20 Membantu klien identifikasi untuk identifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Hasil : Klien belum mampu melakukan aktivitas da klien nampak baring

2 09.00 Memonitor integritasi kulit pasien

 Hasil : kulit klien tampak lembab setalah dimandikan

2 10.00 Mengajarkan keluarga untuk menggosok gigi dengan tepat pada pasien
Hasil : Petugas tampak mengajarkan kepada keluarga pasien

2 10.15 Memonitor adanya luka

Hasil : Luka post op pada leher belum kering

3 10.30 Memonitor tanda dan gejala infeksi

Hasil :
Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka post op

3 10.35 Penatalaksanan pemberian obat antibiotic

Hasil :
Meropenem 1 gram / 8 jam / IV
Methylprednisolone 175 gram / IV
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx Hari/Tgl Jam Evaluasi

1 1 Selasa, 10 Agustus 13.00 S:
2019 O : Adanya penumpukan secret pada ETT
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
4. Monitor TTV
5. Berikan posisi semi fowler
6. Melakukan tindakan suction

2 2 Selasa , 10 Agustus 13.00 S:

2019 O : Petugas nampak mempertahankan persona hygiene pasien
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
5. Monitor integritasi kulit pasien
6. Memandikan pasien
7. Monitor kebersihan kuku
8. Bantu klien identifikasi untuk identifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan.
3 3 Selasa, 10 Agustus 13.00 S:
2019 O : tidak ada tanda-tanda infeksi
 WBC : 22,7 10^3/Ul
 Terpasang ETT
 Terpasang NGT
 Terpasang Kateter
 Luka post op
 Terpasang infus RL 20 tpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
5. Monitor adanya luka
6. Monitor tanda dan gejala infeksi
7. Pertahankan teknik aseptic
8. Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic