asar Hukum :1. Permenkes No.

9 Tahun 2014 Tentang

Klinik2. Perda Kabupaten Jepara No. 13 Tahun
2012 Tentang Perizinan Bidang Kesehatan
PROSEDUR PELAYANAN PERSYARATAN WAKTUPENYELESA
IAN
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.Pemohon mengajukan berkas
berkaspermohonan rekomendasi izin klinik keDKKPetugas
melakukan telaah berkasperizinanPersyaratan administrasi
tidak lengkap dikembalikan ke pemohonPersyaratan
administrasi lengkapditeruskan untuk proses selanjutnyaTim
melakukan kunjungan lapanganTim melakukan telaah hasil
kunjunganlapanganTelaah hasil kunjungan lapangan
tidakmemenuhi syarat teknis, diberitahukanke pemohonTelaah
hasil kunjungan lapanganmemenuhi syarat teknis,
makadilanjutkan proses berikutnyaSeksi ketenagaan
menyiapkan sediaanperizinanPejabat yang berwenang
memberikanpersetjuanRekomendasi izin
mendirikan/operasional diserahkan ke pemohonuntuk
diteruskan ke BPPT untukmendapatkan izin
mendirikan/operasional
A Persyaratan Rekomendasi Izin Mendirikan Klinik
a. Surat permohonan rekomendasi izin mendirikanklinik yang
ditujukan kepada Ka DKKb. Foto copy identitas lengkap
pemohon / pemilik.c. Foto copy akte pendirian badan
usaha danperubahannya kecuali untuk
kepemilikanperorangand. Foto copy yang sah sertifikat tanah,
buktikepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atausurat
perjanjian kontrak minimal selama 5 (lima)tahun bagi yang
menyewa bangunan untukpenyelenggaraan
kegiatane. Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan,
ataudokumen UKL-UPL untuk klinik rawat inap
sesuaiketentuan peraturan perundang-undanganf. Profil
klinik yang meliputi struktur organisasi,denah lokasi, denah
bangunan, prasarana,ketenagaan, peralatan, kefarmasian,
laboratorium,serta pelayanan yang diberikang. Foto copy
SIP dokter yang menjalankan praktik.h. Foto copy IMB ( izin
mendirikan bangunan)i. Foto copy izin gangguan/HO j. Foto
copy NPWP pemohon / pemilik dan ataubadan
usahak. Rekomendasi dari puskesmas setempatl. Surat
pernyataan kesanggupan membina 1 (satu)Posyandu dan 1
(satu) UKS yang diketahuipimpinan Posyandu dan Kepala
Sekolahbersangkutanm. Surat pernyataan sanggup tunduk dan
patuhterhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan sanggup dikenakansanksin. Surat pernyataan
kesanggupan melaksanakanpendataan dan pengiriman
laporan penyakitpotensial KLB dan PTM sesuai
peraturanperundang-undangan yang berlaku
21 hari kerja

KLINIK AISYAH CARE

JALAN LEO MAMIRI, SEMPAN

PELAYANAN UMUM DAN BERSALIN

I PENGERTIAN

1.Pasien adalah seseorang yang mebutuhkan surat keterangan

sehat,untuk keperluan tertentu atau membutuhkan pengobatan dan
tindakan medis,atau membtuhkan medis

2. Anamnesa adalah tanya jawab baik langsung ataupun tidak

langsung tentang keluhan dan riwayat panyakit pasien maupun
keluarga pasien.

3. Petugas Poli KIA adalah bidan yang bertugas di poli

4. Tarif pelayanan kesehatan adalah biaya yang harus dibayar oleh

pasien pada waktu mendaftar di loket pendaftaran, setelah dilakukan
tindakan medis ataupun setelah menjalani rawat inap.

5. Buku Rawat jalan adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, anamnesa, hasil pemeriksaan,
pengobatan tindakan dan pelayanan penunjang kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan.

6.Pasien poli umum adalah pasien yang berobat di puskesmas yang

berusia di atas 5 tahun sampai dengan usia 44 tahun.

II. TUJUAN

Mengatur tata cara pelayanan poli umum untuk memberikan

pengobatan dan pemeliharaan kesehatan yang layak kepada semua
orang yang membutuhkannya sehingga meningkatkan taraf
kesehatan masyarakat.

III. DASAR HUKUM / REFERENSI

1. PerMenkes NO.1109/Menkes/Per/IX/2007 tentang pengobatan

Komplementer-Alternatif pelayanan kesehatan
2. Peraturan Daerah Pemerintah Kabupaten Mimika tentang
pelayanan jasa umum.