Anda di halaman 1dari 5

No. Dok.

: FRM/JT-181/002
DATA PELAMAR
Rev. 00

Semua kesempatan adalah


sama tanpa memandang jenis
kelamin, suku bangsa, RAHASIA
agama, warna kulit, usia dan
keturunan.

Tanggal : ____________________

SEMUA KETERANGAN SAYA BUAT DENGAN JUJUR DAN SUNGGUH-SUNGGUH

Isi dengan huruf cetak


(jangan ada yang terlewati)

KEADAAN DIRI

1. Nama : __________________________________________________
2. Jenis Kelamin : L/P *)
3. Alamat Rumah/Surat : __________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
4. Telp./HP – Email : __________________________________________________
5. Alamat Kantor : __________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
6. Tempat dan tanggal lahir : __________________________________________________
7. Usia : __________________________________________________
8. Agama : __________________________________________________
9. Kewarganegaraan : __________________________________________________
10. Suku Bangsa/Asal Bangsa : __________________________________________________

KEADAAN KELUARGA

1. Status Perkawinan : Belum Menikah/Menikah/Bercerai/Janda/Duda *)


Tahun Menikah : ________________________
2. Susunan Keluarga (Istri/Suami dan Anak-anak)
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Suami/Istri
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5
(Bila sudah meninggal dunia, harap sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya)

1 ||5
No. Dok. : FRM/JT-181/002
DATA PELAMAR
Rev. 00

3. Susunan Keluarga Anda (Ayah, Ibu dan Saudara sekandung termasuk diri Anda)
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5
(Bila sudah meninggal dunia, harap sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya)

PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

1. Formal
Tahun
Jenis Sekolah Nama Sekolah Jurusan Tempat Sekolah
Masuk Lulus
SD
SLTP
SLTA
Akademi
Universitas
Pasca Sarjana

IPK/NEM : _______________
2. Kursus/Penataran
Lama Dibiayai
Jenis Kursus/Penataran Tahun Ijazah/Keterangan
Kursus Oleh

3. Kemampuan Berbahasa
Bahasa Asing Aktif/Pasif Bahasa Daerah Aktif/Pasif

2 ||5
No. Dok. : FRM/JT-181/002
DATA PELAMAR
Rev. 00

PEKERJAAN DAN PENGALAMAN

Riwayat Pekerjaan (mulai dari pekerjaan sekarang)


Tahun
Nama & Alamat Pekerjaan Jabatan
Dari Sampai

Gaji dan Tunjangan Yang Diterima Rp.


Apakah anda memiliki rencana untuk berhenti : Ya/Tidak *)
Bila anda memiliki rencana berhenti, jelaskan alasannya :

Tahun
Nama & Alamat Pekerjaan Jabatan
Dari Sampai

Gaji dan Tunjangan Yang Diterima Rp.


Alasan berhenti :

Tahun
Nama & Alamat Pekerjaan Jabatan
Dari Sampai

Gaji dan Tunjangan Yang Diterima Rp.


Alasan berhenti :

1. Anda senang bekerja pada lingkungan (boleh lebih dari satu) :


Di dalam Kantor Di daerah perkebunan/hutan
Di dalam Laboratorium Di daerah pertambangan
Di pabrik Lainnya
Di dalam bengkel

2. Minat anda pada jenis pekerjaan (isi berdasarkan prioritas)


a. ___________________________ d. __________________________
b. ___________________________ e. __________________________
c. ___________________________ f. __________________________

3 ||5
No. Dok. : FRM/JT-181/002
DATA PELAMAR
Rev. 00

3. Anda ingin melamar/mencapai jabatan : _______________________________________


(sebutkan nama jabatannya)
4. Anda ingin memperoleh gaji : _______________________________________
(sebutkan jumlahnya)
5. Anda ingin memperoleh jabatan : _______________________________________
(sebutkan nama jabatannya)
6. Anda ingin memberikan Kontribusi Premi : _______________________________________
(sebutkan jumlahnya)
7. Anda ingin memperoleh tunjangan : _______________________________________
8. Apakah anda bersedia ditempatkan di Provinsi/Kota lainnya? Ya/Tidak *)
9. Tempat-tempat lain di mana saya bersedia ditempatkan adalah :
______________________________________________________________________________
10. Untuk kepentingan perusahaan, apakah anda bersedia dipindahkan dari satu kota ke
kota lain untuk waktu-waktu tertentu? Ya/Tidak *)

KEGIATAN LAINNYA

1. Kegemaran/Hobby : _______________________________________
2. Organisasi
Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun Jabatan

3. Pengalaman memimpin : _______________________________________


4. Prestasi akademik yang pernah dicapai : _______________________________________

KETERANGAN LAINNYA

1. Berat badan : __________________ Kg


2. Tinggi badan : __________________ Cm
3. Apakah anda pernah menderita penyakit berat, sampai harus dirawat di tumah sakit
atau menderita sakit yang lama sembuh?
Tidak pernah
Pernah

Tahun berapa : ____________________________________


Berapa lama : ____________________________________
Diagnosa : ____________________________________
Dirawat dimana : ____________________________________

4 ||5
No. Dok. : FRM/JT-181/002
DATA PELAMAR
Rev. 00

4. Apakah anda pernah mengikuti evaluasi psikologik?


Tidak pernah
Pernah

Tahun berapa : ____________________________________


Dimana : ____________________________________
Untuk keperluan apa : ____________________________________
5. Referensi dan rekomendasi tentang anda dapat diperoleh dari :
Hubungan
Nama Alamat & No. Telp./HP Jabatan
dengan Anda

DATA-DATA LAIN

1. Apakah anda memiliki kendaraan bermotor? Ya/Tidak *)


2. Kendaraan apa yang anda miliki? Motor/Mobil *)
3. Kendaraan tersebut milik? Sendiri/Orang Tua/Saudara/Teman/Lain-lain *)
4. Pernahkah anda terlibat dalam suatu tindak pidana? Ya/Tidak *)
5. Apabila Ya, sebutkan tindak pidana dan kapan terjadinya?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

_______________, _______________________

(______________________________________)

Keterangan :
- *) Lingkari pada pilihan yang sesuai
- Beri tanda “√” pada kotak yang sesuai pilihan

5 ||5