INFORMED CONSENT

No :
Dokumen

No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman :
UPTD
PUSKESMAS
COLOL
Informed Consent adalah persetujuan tindakan medis yang diberikan oleh
1. Pengertian pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
tanpa ada paksaan

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan Informed

Consent kepada pasien atau keluarga pasien
Surat Keputusan Kepala Puskesmas colol Nomor......... tentang Layanan Klinis
3. Kebijakan

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MenKes/Per/III/2008 tentang

Persetujuan Tindakan Kedokteran
4. Referensi 2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

5. Alat dan ATK, Bantal stempel dan stempel, Formulir Informed Consent

Bahan

a. Petugas menyiapkan lembar Informed Consent

b. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga saat
dilakukan dan setelah dilakukan tindakan tersebut.
c. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan,
6. Prosedur/
d. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
Langkah-
dimengerti pasien dan keluarga,
langkah
e. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan
f. Petugas kesehatan memberikan form Informed Consent kepada
pasien atau keluarga,
g. Pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari Informed Consent,
h. Pasien menandatangani form Informed Consent beserta 2 saksi,
apabila menyetujui tindakan tersebut.
 i. Petugas kesehatan menanda tangani form informed concent yang
sudah ditandatangani pasien dan saksi,
j. Petugas menyimpan form Informed Consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
7. Diagram Alir
1. IGD
2. Poli Umum
8. Unit terkait
3. Poli KIA/KB/GIZI
4. Poli GIGI
Rekam Historis No. Yang Isi Perubahan Tanggal Mulai A
Diubah Diberlakukan