ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
2. Identitas Penanggung Jawab
2. Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama
Pasien mengeluh batuk terus-menerus.
b) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengalami batuk keras yang terus-menerus, berat badan menurun,
mual/muntah, tidak selera makan, nyeri tenggorokan.
c) Riwayat kesehatan dahulu
Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
d) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit menular.
3. Pengkajian pola aktivitas sehari-hari
a) Pola nafas
Sebelum sakit normal, saat dikaji terasa sedikit sesak karena diselingi batuk.
b) Nutrisi
Sebelum sakit normal, saat dikaji hanya menghabiskan separuh dari biasanya.
c) Eliminasi
Sebelum sakit dan saat dikaji normal.
f) Personal higine
Sebelum sakit dan saat dikaji normal.
g) Komunikasi
Sebelum sakit pasien aktiv bermain bersama temannya, saat sakit menjadi lebih
diam.
4. Pemeriksaan fisik
a) Tanda-tanda vital
1) Keadaan umum : Compos mentis
2) Tekanan darah : 90/60 mmHg
3) Nadi :80 x/menit
4) Suhu : 370C
5) Respirasi : 20 x/menit
b) Pemeriksaan Kepala
1) Kulit dan rambut
Warna kulit merah muda (normal) tidak ada lesi, penyebaran merata, warna
rambut hitam, rambut bersih, kulit normal sawo matang.
2) Kepala
Bentuk lonjong, simetris, ukran normacephali, tidak ada nyeri tekan.
3) Mata simetris, palpebra tidak ada edema dan lesi, bulu mata bersih dan
tidak rontok, konjungtiva pucat dan tidak terdapat edema, sclera putih, pupil reflek
cahaya baik, ukuran isokor.
4) Telinga
Ukuran sedang, simetris antara kanan dan kiri, tidak ada serumen pada lubang
telinga, tidak ada benjolan, tes pendengaran Rinne +, Weber lateralisasi Swabach
memanjang.
5) Hidung
Simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi. Palpasi Tidak ada benjolan.
6) Mulut
Inspeksi bentuk mulut simetris, lidah bersih dan merah, gigi bersih, bibir kering,
tidak ada karang gigi. Tes perasa normal.
7) Leher
Bentuk leher simetris, tidak terdapat benjolan di leher, tidak ada pembesaran di
kelenjar tiroid.
8) Thoraks
Pemeriksaan paru
Inspeksi : simetris, pola nafas reguler, batuk tidak ada
Palpasi : getaran lokal femitus sama antara kanan dan kiri
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : tidak terkaji
Pemeriksaan jantung
Inspeksi :tidak terkaji
Palpasi :tidak terkaji
Perkusi :tidak terkaji
Auskultasi :s1 dan s2 normal
9) Abdomen
Inspeksi : perut datar, simetris, tidak ada massa dan benjolan
Auskultasi : bising usus 7x/menit, kualitas adekuat
Palpasi : tidak ada nyeri dan benjolan
Perkusi : bunyi timpani
10) Pemeriksaan kelamin
Tidak terkaji
5. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium : LED dan leukosit meningkat.
Pada stadium kataralis dan permulaan stadium plasmodik jumlah leukosit
meningkat antara 15.000 - 45.000 per mm3 dengan limfositosis. Diagnosis dapat
diperkuat dengan mengisolasi kuman dari sekresi jalan nafas yang dikeluarkan
pada waktu batuk.
b. Foto thorax, CT Scan.
c. Periksa sputum.
6. Tabel Analisis Data
No Tanggal Data fokus Etiologi Problem
.
1. 30 DS : Radang paru Ketidak
Septembe - Pasien ↓ efektifan bersihan jala
r 2016 mengatakan n nafas(00031)
batuk disertai Peningkatan
lendir, dan reproduksi sekret
ingus, ↓
terkadang juga Akumulasi sekret
sesak. ↓
DO : Obstruksi jalan
- Pasien batuk- nafas
batuk , RR ↓
18x/menit. Batuk keras dan
terus-menerus
↓
Ketidakefektifan
jalan nafas
2. 30 DS : Batuk keras dan Ketidakseimbangan
Septembe - Pasien terus-menerus nutrisi kurang dari
r 2016 mengatakan ↓ kebutuhan tubuh
tidak selera Napsu makan (00002)
makan karena berkurang
batuk yang ↓
terus-menerus Berat badan
- Pasien menurun
mengatakan ↓
merasa mual Ketidakseimbanga
dan muntah n nutrisi kurang
DO: dari kebutuhan
- Batuk tubuh
- Berat badan
menurun
- Pasien
terlihat pucat
dan lemah
3. 30 DS : Nyeri akut (00132)
Septembe - Pasien
r 2016 mengatakan
nyeri
tenggorokan
DO :
- Pasien terlihat
memegangi
tenggorokanny
a sambil
meringis
- Pasien
terlihat pucat
dan lemah
4.5 Evaluasi
No Masalah Tanggal Catatan Perkembangan Tt
. Keperawatan d
1. Ketidak 30 S : ibu pasien mengatakan bahwa
efektifan bersihan ja Septemb anaknya masih batuk.
lan nafas er 2016 O:
berhubungan TD : mmHg
dengan mucus Nadi : x/menit
berlebihan di tandai RR : x/menit
dengan batuk tidak A:
efektif,dispnea,dan kode indikasi S S C
perubahan pola A T
nafas.
Kode diagnose
keperawatan : 00031 04150 Frekuens 3 5 4
1 i
pernafas
04151 an
4 3 5 4
Dispne
04152 saat
9 istirahat
4 5 5
04153
1 Perasaan
kurang
istirahat 2 5 4
Batuk
P:
1. Monitor fungsi paru, terutama
kapasitas vital, tekanan inspirasi
maksimal,tekanan volume
ekspiasi 1detik (FEV1)dan
FEV1/FVC sesuai dengan
kebutuhan.
2. Dukung pasien untuk melakukan
nafas dalam beberapa kali.
3. Dukung hidrasi cairan yang
sistemik, sesiai dengan kebutuhan.
4. Damping pasien menggunakan
bantal atau selimut yang dilipat
untuk menahan perut saat batuk.
5. Lakukan teknik ‘chest wall rib
sping’ selama fase ekspirasi
melalui maneuver batuk, sesuai
dengan kebutuhan.