Lampiran 2

ASUHAN KEPERAWATAN DISKONTINUITAS PEMBERIAN ASI PADA

BAYI PREMATUR NY. B DI RUANG MELATI RSUD PROF. DR.

MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

A. Pengkajian

Nama mahasiswa : Reyna Agnes Awalia

Tanggal pengkajian : 16 April 2019

Pukul : 07.00 WIB

Ruang : Ruang Melati RSUD Prof. Dr. Margono

Soekarjo Purwokerto

1. Identitas

a. Bayi

Nama : By. Ny. B

Umur : 2 hari

Tgl / Jam lahir : 15 April 2019 / 08.45 WIB

Jenis kelamin : Laki-laki

BBS / PB : 1730 gram / 41 cm

No. RM : 02094507

Tanggal masuk : 15 April 2019

Diagnosa Medis : BBLSR, Preterm, RDS

 b. Ibu

Nama : Ny. B

Umur : 18 tahun

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Tlahab kidul RT 03/01, Karangreja

c. Ayah

Nama : Tn. W

Umur : 24 tahun

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Tlahab kidul RT 03/01, Karangreja

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Keluarga mengatakan Ny. B belum memberikan ASI secara langsung

kepada bayinya karena Ny. B masih dalam masa pemulihan di ruang

Flamboyan sedangkan bayi Ny. B masih dalam perawatan di ruang

Melati.
b. Riwayat kesehatan sekarang

Bayi lahir pada tanggal 15 April 2019 pukul 08.45 WIB dengan umur

kehamilan 30⁺² minggu di ruang VK RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Purwokerto dengan berat bayi 1730 gram. Pada pukul 13.00 WIB, bayi

dipindahkan ke ruang Melati dengan permasalahan berat bayi lahir

rendah, kurang bulan atau prematur dan RDS. Pada saat dilakukan

pengkajian bayi berumur 2 hari, keadaan umum bayi lemah, gerakan

hipoaktif, sianosis (+) menghilang saat diberi oksigen, dada terlihat

cekung, retraksi (+), BBS = 1730 gram , RR = 45 kali/menit , SpO₂ =

99%, HR = 140 kali/menit , S = 35,2°C , akral dingin, BAB (-), BAK

(+). Total kebutuhan cairan pada saat bayi berumur 2 hari yaitu

sebanyak 156 cc/hari dengan cairan peroral 3 cc/2 jam, cairan parenteral

D10% NS 5 cc/jam. Untuk pemenuhan nutrisi bayi menggunakan PASI

melalui OGT. Terapi injeksi IV Ampicilin 2 x 80 mg, injeksi

Gentamicin 1 x 6 mg melalui IV dan injeksi Aminosteril 40 ml/hari

melalui IV.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Bayi lahir pada tanggal 15 April 2019 pada pukul 08.45 WIB dengan

ibu G₂P₀A₁ usia 18 tahun dan usia kehamilan 30⁺² minggu dengan

BBLR, Preterm, RDS. Ny. B melahirkan dengan normal (spontan),

ketuban pecah 15 menit sebelum kelahiran yaitu pukul 08.30 WIB. Bayi

dengan jenis kelamin laki-laki, lahir kemudian merintih, nafas tidak

 teratur, BBL = 1730 gram, PB = 41 cm, LK = 27 cm, LD = 25 cm, anus

(+), APGAR skor 4/5/6, tonus otot lemah dan air ketuban jernih.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan sebelumnya tidak ada anggota keluarga yang

mempunyai riwayat melahirkan prematur.

3. Riwayat Obstetri Ibu

a. Antenatal

1) Riwayat kelahiran yang lalu

Ny. B mengatakan pernah mengalami keguguran 1 kali pada usia

kehamilan 8 minggu

2) Keluhan ibu saat hamil sekarang

Ny. B mengatakan pada saat awal kehamilan sering merasa mual,

pusing dan kandungan yang lemah, tetapi setelah diperiksakan ke

bidan dan dokter janin masih bisa dipertahankan.

3) Jumlah kunjungan

Kunjungan dilakukan selama 1 bulan sekali kepada bidan dan 3 kali

kepada dokter selama masa kehamilan

4) Bidan / Dokter

Ny. B mengatakan melakukan pemeriksaan kehamilan kepada

bidan dan dokter

5) Penkes yang didapat

Ny. B mengatakan mendapatkan pendidikan kesehaan tentang gizi

pada ibu hamil, aktivitas dan istirahat, senam ibu hamil, dan proses

persalinan.

6) HPHT

Ny. B mengatakan haid terakhir dimulai pada 19 September 2019

7) HPL

Ny. B mengatakan hari perkiraan lahir pada 9 Juni 2019

8) Kenaikan BB saat hamil

Sebelum hamil berat badan Ny. B 86 kg dan saat hamil 89 kg,

sehingga kenaikan berat badan Ny. B saat hamil yaitu sebesar 4 kg

9) Komplikasi kehamilan

Ny. B mengatakan mempunyai riwayat kandungan lemah, akan

tetapi masih bisa dipertahankan

10) Komplikasi obat

Ny. B mengatakan mendapatkan beberapa obat ketika

kandungannya sedang lemah

11) Obat- obatan yang didapat

Ny. B mengatakan selama melakukan pemeriksaan ke bidan

mendapatkan obat Asam folat, penambah darah dan vitamin

12) Imunisasi TT

Ny. B mengatakan sudah melakukan imunisasi TT 1 kali di

puskesmas
 13) Riwayat hospitalisasi

Ny. B mengatakan sudah 3 kali dirawat di rumah sakit

14) Golongan darah ibu

Ny. B mengatakan mempunyai golongan darah O

15) Pemeriksaan kehamilan

Ny. B mengatakan hanya satu kali melakukan pemeriksaan USG

pada saat usia kehamilan 7 bulan.

b. Post Natal

1) Awal persalinan : 15 April 2019

2) Tempat persalinan : Ruang VK RSUD Prof. Dr.

Margono Soekarjo Purwokerto

3) Jenis persalinan : Normal (Spontan)

4) Penolong : Dokter

5) Ketuban : Berwarna jernih dan ketuban

pecah 15 menit sebelum kelahiran yaitu pukul 08.30 WIB.

6) Komplikasi persalinan : Tidak ada

7) Plasenta : Plasenta berbentuk bulat,

datar dan tali pusat memanjang kurang lebih 20 -25 cm

8) Keadaan bayi baru lahir

(a) Usaha nafas : Tanpa bantuan,

beberapa saat kemudian bayi sesak

(b) Obat-obatan yang diberikan : Vitamin K 1 mg per

IM dan salep mata antibiotik

 (c) Trauma lahir : Tidak ada

(d) Keluarnya urine : Urine keluar di ruang

Melati tanggal 15 April 2019 pukul 17.00 WIB

(e) Keluarnya feses : Meconium keluar di ruang

Melati tanggal 16 April 2019 pukul 03.00 WIB

APGAR saat lahir

Tabel 1.1

Skor APGAR By. Ny. B saat lahir

APGAR 1 menit 5 menit 10 menit

Denyut jantung 1 1 2
Pernafasan 1 1 1
Tonus otot 0 1 1
Rangsangan 1 1 1
Warna 1 1 1
Jumlah 4 5 6

c. Riwayat Menstruasi

a. Menarche : 14 tahun dan siklus haid teratur

b. Siklus haid : 28 hari

c. Lama haid : 6 – 7 hari

d. Banyaknya haid : Dalam satu hari ganti pembalut sebanyak 2

kali

e. Dismenorachea : Terjadi pada hari pertama dan kedua haid

4. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Pemeliharaan Kesehatan

DS : Keluarga mengatakan bahwa Ny. B sangat peduli terhadap

kesehatan dan jika salah seorang anggota keluarga ada yang sakit

langsung dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat

DO : Ny. B dirawat di Ruang Flamboyan sedangkan bayinya dirawat di

Ruang Melati RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

DS : Ny. B mengatakan tidak nafsu makan, pasien makan 3 kali sehari

tetapi hanya menghabiskan seperempat porsi dan pasien malas

minum sehingga ASI yang keluar sedikit

DO : Ny. B terlihat tidak menghabiskan porsi makanan yang diberikan

Rumah Sakit dan bayi diberikan PASI

c. Pola Eliminasi

DS : Keluarga mengatakan By. Ny. A sudah BAK dan BAB 2-3

kali/hari

DO : BAK tampak menggunakan pampers sebanyak 20ml/3jam, BAB 2

kali/hari

d. Pola Aktivitas dan Latihan

DS : Ny. B mengatakan dalam beraktivitas By. Ny. B dibantu oleh

perawat

DO : By. Ny. B dibantu total saat beraktivitas

 Tabel 1.2

Pola aktivitas dan latihan

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Ambulasi √

Keterangan :
0 : mandiri

1 : dibantu alat

2. : dibantu orang lain

3. : dibantu alat dan orang lain

4. : dibantu total

e. Pola Persepsi dan Kognitif

DS : Ny. B mengatakan bahwa panca indera By. Ny. B normal dan tidak

ada masalah

DO : By. Ny. B belum merespon seluruh rangsang reflek yang diberikan

f. Pola Istirahat dan Tidur

DS : Keluarga mengatakan By. Ny. B sering tidur

DO : Tidur cukup 20 jam/hari dan By. Ny. B tampak tiduk dengan

nyaman

g. Pola Konsep Diri

DS : Ny. B mengatakan ingin cepat pulang agar bisa merawat anaknya

DO : Ny. B tampak senang dan kooperatif dengan tindakan keperawatan

 h. Pola Peran dan Hubungan

DS : Ny. B mengatakan perannya sebagai ibu rumah tangga baik dan

hubungan dengan anggota keluarga terjalin dengan baik

DO : Ny. B dan bayinya tampak ditemani oleh keluarga

i. Pola Reproduksi dan Seksual

DS : Ny. B mengatakan By. Ny. B berjenis kelamin laki-laki

DO : By. Ny. B berjenis kelamin laki-laki

j. Pola Mekanisme Koping

DS : Ny. B mengatakan jika mempunyai masalah selalu dibicarakan

dengan keluarga terutama suaminya

DO : Ny. B dibawa ke Rumah Sakit atas persetujuan keluarga

k. Pola Keyakinan dan Nilai

DS : Ny. B mengatakan bahwa By. Ny. B beragam islam

DO : Ny. B selalu mendoakan By. Ny. B agar cepat sembuh

5. Keadaan Psikologis Ibu

Hari ke-2 post partum pada fase taking in, Ny. B fokus terhadap

kondisi kesehatannya karena masih lemah dan masih merasakan sakit

sehingga membutuhkan bantuan keluarga dalam beraktivitas. Fase taking

hold Ny. B mengatakan sedih dan terpukul karena harus dirawat diruang

yang berbeda dengan bayinya sehingga tidak bisa menemani dan Ny. B

mengatakan ingin cepat sembuh untuk ia dan bayinya agar bisa segera

pulang dan memberikan ASI secara eksklusif kepada bayinya.

6. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan umum

1) Keadaan umum : Lemah

2) Kesadaran : Composmentis

3) Tanda-tanda vital : RR = 45 kali/menit

HR = 140 kali/menit

S = 35,2°C

b. Antopometri

1) Berat badan : 1730 gram

2) Panjang badan : 41 cm

3) Lingkar kepala : 27 cm

4) Lingkar dada : 25 cm

c. Pemeriksaan head to toe

1) Reflek

a) Reflek menghisap (sucking reflek) : Lemah

b) Reflek menggenggam (palmar grasp reflek) : Baik

c) Reflek mencari (rooting reflek) : Lemah

d) Reflek menelan : Lemah

e) Reflek moro (moro reflek) : Baik

f) Babinski reflek : Baik

2) Tonus / aktifitas : Bayi bergerak hipoaktif

3) Kepala atau leher :

a) Fontanel anterior teraba lunak

 b) Sutura sagitalis berada tepat di tengah kepala

c) Gambaran wajah simetris

4) Mata :

Bentuk simetris, bersih, konjungtiva tidak anemis dan tidak ada

edema

5) THT

a) Telinga simetris tidak ada serumen

b) Hidung tidak ada obstruksi dan pernapasan cuping hidung

c) Palatum normal

d) Terpasang O₂CPAP pada hidung bayi dengan tekanan FiO₂

30%

e) Terpasang OGT untuk pemenuhan nutrisi per oral

6) Abdomen

a) Inspeksi : Adanya tekanan dinding abdomen saat

bernafas

b) Palpasi : Tidak teraba massa

c) Perkusi : Tympani

d) Auskultasi : Bising usus 3 kali/menit

7) Thorax

a) Paru-paru

(1) Inspeksi : Simetris, ada retraksi dinding dada dan

pernafasan terbantu dengan CPAP pada hidung bayi dengan

tekanan FiO₂ 30%

(2) Palpasi : Tidak ada pembesaran lien dan hati

(3) Perkusi : Sonor

(4) Auskultasi : Vesikuler, bersih dan irama ireguler

Tabel 1.3

Skor Down pada By. Ny. B

0 1 2 Nilai
Frekuensi <60 menit 60 – 80 >80 1
napas x/menit x/menit

Retraksi Tidak ada Retraksi Retraksi 1

retraksi ringan berat

Sianosis Tidak ada Sianosis Sianosis 1

sianosis hilang menetap
dengan O₂ walaupun
diberi O₂

Air entry Udara Penurunan Tidak ada 1

masuk ruangan udara
bilateral udara masuk
baik masuk

Merintih Tidak Dapat Dapat 1

merintih didengar didengar
dengan tanpa alat
stetoskop bantu

Jumlah 5

Kesimpulan dari data diatas yaitu, frekuensi nafas bayi

mendapatkan skor 1, retraksi mendapatkan skor 1, sianosis

mendapatkan skor 1, air entry mendapatkan skor 1, dan merintih

mendapatkan skor 1. Jumlah dari skor keseluruhan yaitu 5 atau

Distres Nafas Sedang dengan membutuhkan nasal CPAP.

 Keterangan :

0–4 : Distres nafas ringan, membutuhkan O₂ nasal atau

headbox

4–7 : Distres nafas sedang, membutuhkan nasal CPAP

>7 : Distres nafas berat, ancaman gagal nafas,

membutuhkan intubasi dan perlu diperiksa Analisa

Gas Darah.

b) Jantung

(1) Inspeksi : Ikut kordis tidak terlihat

(2) Palpasi : Iktus kordis teraba

(3) Perkusi : Pekak

(4) Auskultasi : S₁ > S₂

8) Ekstremitas

Ekstremitas kanan dan kiri simetis, gerakan hipoaktif

9) Umbilikal : Belum terlepas

10) Genital : Testis belum turun ke dalam skrotum

11) Anus : Tidak ada kelainan

12) Spina : Tidak ada kelainan

13) Kulit

a) Warna : Kemerahan

b) Turgor kulit : Baik

c) Akral : Dingin

d) Kulit terlihat keriput

 e) Terdapat banyak lanugo

14) Suhu : Bayi ditempatkan di inkubator dengan

pengaturan suhu 33,9°C

7. Terapi

a. Oksigen

O₂CPAP dengan FiO₂ 30%

b. IVFD

1) D10% NS 5 cc/jam

2) Aminosteril 40 ml/hari

c. Kebutuhan cairan

Kebutuhan cairan saat bayi umur 2 hari yaitu 156 cc/hari

d. Sonde

Bayi diberi PASI untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dengan volume 3

cc/2 jam

e. Injeksi

1) Ampicilin 2 x 80 mg pada pukul 05.00 WIB dan 17.00 WIB melalui

IV

2) Gentamicin 1 x 6 mg pada pukul 17.00 WIB melalui IV

8. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 15 April 2019 pukul 12.44 WIB

Tabel 1.4

Pemeriksaan laboratorium pada By. Ny. B

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Darah Lengkap
Hemoglobin 19.1 g/dL 15.2 – 23.6
Leukosit L 12170 U/L 9400 – 34000
Hematokrit 56 % 44 – 72
Eritrosit 5.2 10^6/uL 4.3 – 6.3
Trombosit L 214.000 /uL 217.000-497.000
MCV 108.0 fL 98 – 122
MCH 37.1 pg/cell 33 – 41
MCHC 34.4 % 31 – 35
RDW H 15.8 % 11.5 – 14.5
MPV 11.4 fL 9.4 – 14.5
Hitung jenis
Basofil 0.7 % 0–1
Eosinofil L 1.2 % 1–5
Batang 1.5 % 0–8
Segmen 53.7 % 17 – 60
Limfosit 29.2 % 20 – 70
Monosit H 13.7 % 1 – 11
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 94 mg/dL <=200
9. Analisa Data

Berdasarkan data dalam pengkajian maka ditemukan beberapa masalah :

Tabel 1.5

Analisa data

Data Fokus Etiologi Problem

DS : Prematuritas Diskontinuitas
Keluarga mengatakan Ny. Pemberian ASI
B belum memberikan ASI
secara langsung kepada
bayinya karena Ny. B
masih dalam masa
pemulihan di ruang
Flamboyan sedangkan
bayi Ny. B masih dalam
perawatan di ruang
Melati.
DO :
a. Bayi lahir prematur di
ruang VK RSUD Prof.
Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto
b. Bayi diberikan PASI
dengan volume 3 cc/2
jam melalui OGT
c. Refleks menghisap
(sucking refleks)
lemah dan refleks
mencari (rooting
refleks) lemah
d. Ny. B dan bayinya
terpisah karena Ny. B
masih dalam masa
pemulihan di ruang
Flamboyan dan bayi
masih dalam
perawatan di ruang
Melati

DS : - Imaturitas neurologis Ketidakefektifan pola

DO : nafas
a. Bayi lahir
prematur dengan
usia gestasi 30⁺²
minggu
 Tabel 1.5 (Lanjutan)
Data Fokus Etiologi Problem
b. Skor down = 5,
SpO₂ = 99% dan
RR = 45
kali/menit
c. Menggunakan
O₂CPAP pada
hidung bayi
dengan tekanan
FiO₂ 30%
d. Terdapat retraksi
dinding dada

DS : - Kurang suplai lemak Hiportermia

DO : subkutan
a. Bayi lahir
prematur dengan
usia gestasi 30⁺²
minggu
b. BBS = 1730
gram, S = 35,2°C
c. Kulit tampak
sianosis dan
keriput
d. Akral dingin

B. Diagnosa Keperawatan

1. Diskontinuitas Pemberian ASI berhubungan dengan prematuritas

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas neurologis

3. Hiportermia berhubungan dengan kurang suplai lemak subkutan

C. Intervensi Keperawatan

Tabel 1.6

Intervensi keperawatan

Dx Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama a. NIC : Pemberian makan / minum
3 x 24 jam diharapkan bayi mendapatkan untuk bayi prematur
pemberian ASI secara eksklusif dengan indikator 1) Tentukan keadaan bayi baru
: lahir sebelum memulai
a. NOC : Status nutrisi bayi makan.
Indikator Skala Skala 2) Monitor mekanisme asupan
awal tujuan bayi baru lahir (yaitu:
- Intake nutrisi 2 5 prematur / bayi baru lahir
- Perbandingan berat / 2 4 dengan berat badan lahir
tinggi rendah cenderung untuk
- Pertumbuhan 2 5 menjilat susu).
3) Ukur asupan susu bayi baru
lahir lebih dari 24 jam.
Keterangan : b. NIC : Konseling laktasi
Skala 1 : Tidak adekuat 1) Berikan informasi mengenai
Skala 2 : Sedikit adekuat manfaat (kegiatan) menyusui
Skala 3 : Cukup adekuat baik fisiologis maupun
Skala 4 : Sebagian besar adekuat psikologis.
Skala 5 : Sepenuhnya adekuat 2) Diskusikan kebutuhan untuk
istirahat yang cukup, hidrasi,
dan diet yang seimbang.
3) Diskusikan pilihan untuk
b. NOC : Mempertahankan pemberian ASI mengeluarkan air susu yaitu
pemompaan (ASI) non listrik
Indikator Skala Skala (misalnya: tangan dan
awal tujuan manual).
- Pertumbuhan bayi 2 5 4) Instruksikan bagaimana
dalam rentang menangani air susu yang
normal sudah dikumpulkan, dengan
- Perkembangan bayi 2 5 cara yang tepat (misalnya:
dalam rentang mengumpulkan, menyimpan,
normal memanaskan, menyiapkan,
- Kemampuan untuk penambahan rasa pada
mengumpulkan dan 2 5 makanan/fortification, dan
menyimpan ASI menghangatkan).
dengan aman
Keterangan :
Skala 1 : Tidak adekuat
Skala 2 : Sedikit adekuat
Skala 3 : Cukup adekuat
Skala 4 : Sebagian besar adekuat
Skala 5 : Sepenuhnya adekuat
 4. 1.6 (Lanjutan)
Tabel
Dx Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama a. NIC : Monitor pernafasan
3 x 24 jam diharapkan pola nafas bayi efektif 1) Monitor kecepatan, irama,
dengan indikator : kedalaman dan kesulitan
NOC : Status pernafasan bernafas
Indikator Skala Skala 2) Catat pergerakan dada, catat
awal tujuan ketidaksimetrisan,
- Frekuensi pernafasan 2 5 penggunaan otot-otot bantu
- Irama pernafasan nafas dan retraksi pada otot
- Suara auskultasi 2 5 supraclaviculas dan
nafas interkosta
3 5 3) Monitor suara nafas
Keterangan : tambahan
Skala 1 : Deviasi berat dari kisaran normal 4) Monitor pola nafas
Skala 2 : Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal b. NIC : Terapi oksigen
Skala 3 : Deviasi sedang dari kisaran normal 1) Pertahankan kepatenan jalan
Skala 4 : Deviasi ringan dari kisaran normal napas
Skala 5 : Tidak ada deviasi dari kisaran 2) Siapkan peralatan oksigen
normal dan berikan melalui sistem
humidifier
3) Monitor aliran oksigen

c. NIC : Monitor tanda-tanda vital

1) Monitor tekanan darah, nadi,
suhu dan status pernafasan
dengan tepat
2) Monitor irama dan laju
pernapasan
3) Monitor pola pernapasan
abnormal

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Pengaturan suhu

3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh bayi kembali 1) Tempatkam bayi baru lahir
normal dengan indikator : dibawah penghangat
NOC : Termoregulasi : baru lahir 2) Selimuti bayi berat badan
Indikator Skala Skala lahir rendah dengan selimut
awal tujuan berbahan dalam plastik
- Suhu tidak stabil 2 5 3) Monitor suhu paling tidak
- Napas tidak teratur 2 5 setiap 2 jam, sesuai
- Perubahan warna 2 4 kebutuhan
kulit 4) Monitor suhu dan warna kulit
Keterangan : 5) Monitor dan laporkan adanya
Skala 1 : Berat tanda dan gejala dari
Skala 2 : Cukup berat hipotermia
Skala 3 : Sedang
Skala 4 : Ringan
Skala 5 : Tidak ada
D. Implementasi Keperawatan

Tabel 1.7

Implementasi keperawatan

Tanggal/ Dx Implementasi Respon Paraf

waktu
16 April
2019
07.00 III Memastikan bayi dibawah Bayi masih berada
WIB penghangat dibawah penghangat Reyna
(inkubator)

07.40 III Memberikan selimut pada Bayi terlihat nyaman dan

WIB bayi tenang
Reyna

07.45 II Memonitor aliran oksigen Terpasang O₂CPAP

WIB dengan FiO₂ sebesar
30% Reyna

07.50 II Mengamati pergerakan dada, Terlihat adanya tarikan

WIB catat ketidaksimetrisan, pernafasan, dan dada
penggunaan otot-otot bantu tampak cekung. Reyna
nafas dan retraksi pada otot
supraclaviculas dan
interkosta

08.40 II Memonitor nadi, suhu dan Nadi : 140 kali/menit,

WIB status pernafasan dengan Suhu : 35,2°C dan RR :
tepat 45 kali/menit
Reyna
09.00 I Menentukan keadaan bayi Refleks menghisap dan
WIB baru lahir sebelum memulai menelan lemah
makan.
Reyna
09.10 I Memonitor mekanisme Pemenuhan nutrisi
WIB asupan bayi baru lahir masuk melalui OGT,
residu 3cc dan
dimasukkan kembali Reyna

09.30 II Memposisikan kembali Bayi terlihat lebih tenang

WIB peralatan oksigen pada dan nyaman
hidung bayi Reyna

09.45 II Memonitor kecepatan, Irama ireguler dan dada

WIB irama, kedalaman dan tampak cekung
kesulitan bernafas Reyna
Tabel 1.7
(Lanjutan)
Tanggal/ Dx Implementasi Respon Paraf
waktu
10.00 II Memonitor pola nafas RR : 43 kali/menit
WIB Reyna

10.30 III Memonitor adanya tanda dan S : 35,7°C dan akral

WIB gejala dari hipotermia dingin
Reyna

10.40 I Memonitor mekanisme Pemenuhan nutrisi

WIB asupan bayi baru lahir masuk melalui OGT
sebanyak 3cc dan tidak Reyna
ada residu

10.50 II Memonitor nadi, suhu dan Nadi : 130 kali/menit,

WIB status pernafasan dengan Suhu : 35,5°C dan RR :
tepat 40 kali/menit Reyna

12.15 III Memberikan selimut pada Bayi terlihat nyaman dan

WIB bayi tenang
Reyna

13.00 I Memonitor mekanisme Pemenuhan nutrisi

WIB asupan bayi baru lahir masuk melalui OGT,
residu 3 cc dan
dimasukkan kembali Reyna

13.15 III Memonitor suhu S : 35,3°C

WIB
Reyna

13.30 I Memberikan informasi Keluarga memahami

WIB mengenai manfaat (kegiatan)
menyusui baik fisiologis
maupun psikologis kepada
keluarga bayi
Memberikan informasi dan bayi
kepada keluarga tentang
kebutuhan untuk istirahat
yang cukup, hidrasi, dan diet
yang seimbang.
tentang manfaat
menyusui dan kebutuhan
untuk istirahat yang
cukup, hidrasi, dan diet
yang seimbang bagi ibu
Reyna

14.00 II Mengamati pergerakan dada, Terlihat adanya tarikan

WIB catat ketidaksimetrisan, pernafasan, dan dada
penggunaan otot-otot bantu tampak cekung. Reyna
nafas dan retraksi pada otot
Tabel 1.7
(Lanjutan)
Tanggal/ Dx Implementasi Respon Paraf
waktu
supraclaviculas dan
interkosta

17 April
2019
07.00 II Memonitor mekanisme Pemenuhan nutrisi
WIB asupan bayi baru lahir masuk melalui OGT,
residu 1 cc Reyna

07.15 I Mengukur asupan susu bayi Kebutuhan susu bayi 17

WIB baru lahir lebih dari 24 jam cc/24 jam dan kebutuhan
cairan bayi 156 cc Reyna

07.20 III Memonitor suara nafas Tidak ada suara nafas

WIB tambahan tambahan Reyna

07.30 II Mengamati pergerakan dada, Terlihat adanya tarikan

WIB catat ketidaksimetrisan, pernafasan, dan dada
penggunaan otot-otot bantu tampak cekung Reyna
nafas dan retraksi pada otot
supraclaviculas dan
interkosta
Memonitor pola nafas

08.15 II Memposisikan kembali Bayi tampak lebih

WIB peralatan oksigen pada nyaman
hidung bayi Reyna

09.00 I, Menentukan keadaan bayi Refleks menghisap dan

WIB III baru lahir sebelum memulai menelan lemah
makan. Reyna

Memonitor mekanisme Pemenuhan nutrisi

asupan bayi baru lahir masuk melalui OGT
sebanyak 3 cc dan tidak
ada residu Reyna

Memonitor suhu S : 35,6°C

10.00 II Memonitor kecepatan, Irama ireguler dan dada

WIB irama, kedalaman dan tampak cekung Reyna
kesulitan bernafas

10.45 I Memonitor mekanisme Pemenuhan nutrisi Reyna

WIB asupan bayi baru lahir masuk melalui OGT
Tabel 1.7
(Lanjutan)
Tanggal/ Dx Implementasi Respon Paraf
waktu
sebanyak 3 cc dan tidak
ada residu

III Memonitor suhu S : 35,6°C

11.15 I Memberikan pendidikan Keluarga mengetahui

WIB kesehatan kepada keluarga tentang cara menangani
(terutama ibu) tentang ASI
pilihan untuk mengeluarkan
air susu dan cara menangani Reyna
air susu yang sudah
dikumpulkan, dengan cara
yang tepat

13.00 II Memonitor aliran oksigen Terpasang O₂CPAP

WIB dengan FiO₂ sebesar
40% Reyna

13.15 II Memonitor mekanisme Pemenuhan nutrisi

WIB asupan bayi baru lahir masuk melalui OGT
sebanyak 3 cc dan tidak
ada residu Reyna

14.20 II Memonitor suhu dan kulit S : 35,8°C

WIB Reyna

18 April
2019
14.00 II Memonitor suara nafas Tidak ada suara nafas
WIB tambahan tambahan Reyna

14.15 II Memposisikan kembali Bayi tampak lebih

WIB peralatan oksigen pada nyaman Reyna
hidung bayi

15.10 I Mengukur asupan susu bayi Kebutuhan susu bayi 18

WIB baru lahir lebih dari 24 jam cc/24 jam dan kebutuhan
cairan bayi 173 cc Reyna

15.30 III Memberikan selimut pada Bayi tampak lebih

WIB bayi nyaman
Reyna

15.45 II Monitor aliran oksigen RR : 39 kali/menit

WIB Reyna
Tabel 1.7
(Lanjutan)
Tanggal/ Dx Implementasi Respon Paraf
waktu
16.00 I, Memonitor mekanisme Pemenuhan nutrisi
WIB III asupan bayi baru lahir masuk melalui OGT
sebanyak 5 cc dan tidak
ada residu Reyna

Memonitor suhu S : 35,5°C

17.00 I, Memberikan terapi Ampicilin 80 mg dan

WIB III, Ampicilin 80 mg dan Gentamicin 6 mg masuk
III Gentamicin 6 mg melalui IV Reyna

17.30 II Mengamati pergerakan dada, Terlihat adanya tarikan

WIB catat ketidaksimetrisan, pernafasan, dan dada
penggunaan otot-otot bantu tampak cekung Reyna
nafas dan retraksi pada otot
supraclaviculas dan
interkosta

Memonitor mekanisme Pemenuhan nutrisi

18.00 I, asupan bayi baru lahir masuk melalui OGT
WIB II sebanyak 5 cc dan tidak
ada residu

Memonitor suhu S : 35,6°C Reyna

19.00 II Monitor pola pernapasan RR : 39 kali/menit

WIB abnormal Reyna

20.15 I Memonitor mekanisme Pemenuhan nutrisi

asupan bayi baru lahir masuk melalui OGT
sebanyak 5 cc dan tidak Reyna
ada residu

20.45 II Monitor nadi, suhu dan Nadi : 135 kali/menit,

WIB status pernafasan dengan Suhu : 35,4°C dan RR : Reyna
tepat 38 kali/menit

21.00 II Mengamati pergerakan dada, Terlihat adanya tarikan

WIB catat ketidaksimetrisan, pernafasan, dan dada
penggunaan otot-otot bantu tampak cekung Reyna
nafas dan retraksi pada otot
supraclaviculas dan
interkosta
Terpasang O₂CPAP
21.10 II Memonitor aliran oksigen dengan FiO₂ sebesar Reyna
WIB 35%
E. Evaluasi Keperawatan

Tabel 1.8

Evaluasi keperawatan

Tanggal/ Dx Catatan Perkembangan Paraf

Jam
Selasa, 16 April I S : Keluarga mengatakan Ny. B belum
2019 memberikan ASI secara langsung kepada bayinya
15.00 WIB karena Ny. B masih dalam masa pemulihan di
ruang Flamboyan sedangkan bayi Ny. B masih
dalam perawatan di ruang Melati.
O : Pemenuhan kebetuhan nutrisi per oral PASI
melalui OGT dengan volume 3 cc / 2 jam,
refleks menghisap dan menelan masih lemah
dan bayi belum pernah menghisap ASI pada
payudara ibu secara langsung.
A : Masalah belum teratasi
NOC : Status nutrisi bayi Reyna

Indikator Skala Skala Skala

Awal Tujuan Akhir
- Intake nutrisi 2 5 2
- Perbandingan 2 5 2
berat / tinggi
- Pertumbuhan 2 4 2
Keterangan :
Skala 1 : Tidak adekuat
Skala 2 : Sedikit adekuat
Skala 3 : Cukup adekuat
Skala 4 : Sebagian besar adekuat
Skala 5 : Sepenuhnya adekuat

NOC : Mempertahankan pemberian ASI

Indikator Skala Skala Skala
Awal Tujuan Akhir
- Pertumbuhan bayi 2 5 2
dalam rentang
normal
- Perkembangan
bayi dalam 2 5 2
rentang normal
- Kemampuan
untuk 2 5 3
mengumpulkan
dan menyimpan
ASI dengan aman
Tabel 1.8
(Lanjutan)
Tanggal/ Dx Catatan Perkembangan Paraf
Jam
Keterangan :
Skala 1 : Tidak adekuat
Skala 2 : Sedikit adekuat
Skala 3 : Cukup adekuat
Skala 4 : Sebagian besar adekuat
Skala 5 : Sepenuhnya adekuat

P : Lanjutkan intervensi
- Tentukan keadaan bayi baru lahir sebelum
memulai makan
- Monitor mekanisme asupan bayi baru lahir
- Ukur asupan susu bayi baru lahir lebih dari
24 jam
- Berikan informasi mengenai manfaat
(kegiatan) menyusui baik fisiologis
maupun psikologis
- Diskusikan kebutuhan untuk istirahat yang
cukup, hidrasi, dan diet yang seimbang
- Diskusikan pilihan untuk mengeluarkan air
susu
- Instruksikan bagaimana menangani air
susu yang sudah dikumpulkan, dengan cara
yang tepat

II S :-
O : Bayi lahir prematur dengan usia gestasi 30⁺²
minggu, Skor down = 5, SpO₂ = 99% dan RR
= 36 kali/menit, Menggunakan O₂CPAP pada
hidung bayi dengan tekanan FiO₂ 30% dan
terdapat retraksi dinding dada.
A : Masalah belum teratasi
Indikator Skala Skala Skala
Awal Tujuan Akhir
- Frekuensi 2 5 2
pernafasan
- Irama pernafasan 2 5 2 Reyna

- Suara auskultasi 3 5 3
nafas

Keterangan :
Skala 1 : Deviasi berat dari kisaran normal
Skala 2 : Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
 Tabel 1.8
(Lanjutan)
Tanggal/ Dx Catatan Perkembangan Paraf
Jam
Skala 3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
Skala 4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
Skala 5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
- Monitor aliran oksigen
- Monitor pola pernapasan abnormal

S :-
III O : Bayi lahir prematur dengan usia gestasi 30⁺²
minggu, BBS = 1730 gram, S = 35,4°C, Kulit
tampak sianosis dan keriput dan akral dingin
A : Masalah belum teratasi

Indikator Skala Skala Skala

Awal Tujuan Akhir
- Suhu tidak stabil 2 5 2

- Napas tidak
teratur 2 5 2

- Perubahan warna 3 4 3
kulit

Keterangan : Reyna
Skala 1 : Berat
Skala 2 : Cukup berat
Skala 3 : Sedang
Skala 4 : Ringan
Skala 5 : Tidak ada

P : Lanjutkan intervensi
- Tempatkam bayi baru lahir dibawah
penghangat
- Selimuti bayi berat badan lahir rendah
dengan selimut berbahan dalam plastik
- Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam,
sesuai kebutuhan
- Monitor dan laporkan adanya tanda dan
gejala dari hipotermia
Tabel 1.8
(Lanjutan)
Tanggal/ Dx Catatan Perkembangan Paraf
Jam
17 April 2019 I S : Keluarga mengatakan Ny. B sudah memompa
15.00 WIB ASI sedikit demi sedikit untuk diberikan ke
bayinya di ruang Melati
O : Pemenuhan kebetuhan nutrisi per oral ASI
melalui OGT dengan volume 3 cc / 2 jam,
refleks menghisap dan menelan masih lemah
dan bayi belum bisa menghisap ASI pada
payudara ibu secara langsung.
A : Masalah belum teratasi
NOC : Status nutrisi bayi
Indikator Skala Skala Skala
Awal Tujuan Akhir
- Intake nutrisi 2 5 3
- Perbandingan 2 5 3
berat / tinggi
- Pertumbuhan 1 4 2
Keterangan :
Skala 1 : Tidak adekuat
Skala 2 : Sedikit adekuat
Skala 3 : Cukup adekuat
Skala 4 : Sebagian besar adekuat
Skala 5 : Sepenuhnya adekuat Reyna

NOC : Mempertahankan pemberian ASI

Indikator Skala Skala Skala
Awal Tujuan Akhir
- Pertumbuhan bayi 2 5 3
dalam rentang
normal
- Perkembangan 2 5 3
bayi dalam
rentang normal
- Kemampuan 2 5 4
untuk
mengumpulkan
dan menyimpan
ASI dengan aman

Keterangan :
Skala 1 : Tidak adekuat
Skala 2 : Sedikit adekuat
Skala 3 : Cukup adekuat
Skala 4 : Sebagian besar adekuat
Skala 5 : Sepenuhnya adekuat
Tabel 1.8
(Lanjutan)
Tanggal/ Dx Catatan Perkembangan Paraf
Jam
P : Lanjutkan intervensi
- Tentukan keadaan bayi baru lahir sebelum
memulai makan
- Monitor mekanisme asupan bayi baru lahir
- Ukur asupan susu bayi baru lahir lebih dari
24 jam
- Diskusikan pilihan untuk mengeluarkan air
susu
- Instruksikan bagaimana menangani air
susu yang sudah dikumpulkan, dengan cara
yang tepat

II S :-
O : Bayi lahir prematur dengan usia gestasi 30⁺²
minggu, Skor down = 5, SpO₂ = 99% dan RR
= 35 kali/menit, Menggunakan O₂CPAP pada
hidung bayi dengan tekanan FiO₂ 40% dan
terdapat retraksi dinding dada.
A : Masalah belum teratasi

Indikator Skala Skala Skala

Awal Tujuan Akhir
- Frekuensi 2 5 3
pernafasan
- Irama pernafasan 2 5 2

- Suara auskultasi 3 5 3
nafas

Reyna
Keterangan :
Skala 1 : Deviasi berat dari kisaran normal
Skala 2 : Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
Skala 3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
Skala 4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
Skala 5 : Tidak ada deviasi dari kisaran
normal

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
- Monitor aliran oksigen
- Monitor pola pernapasan abnormal
Tabel 1.8
(Lanjutan)
Tanggal/ Dx Catatan Perkembangan Paraf
Jam
III S :-
O : Bayi lahir prematur dengan usia gestasi 30⁺²
minggu, BBS = 1725 gram, S = 35,2°C, Kulit
tampak sianosis dan keriput dan akral dingin
A : Masalah belum teratasi

Indikator Skala Skala Skala

Awal Tujuan Akhir
- Suhu tidak stabil 2 5 3
- Napas tidak
teratur 2 5 2

- Perubahan warna 3 4 3
kulit

Keterangan :
Skala 1 : Berat
Skala 2 : Cukup berat
Skala 3 : Sedang
Skala 4 : Ringan
Skala 5 : Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
- Tempatkam bayi baru lahir dibawah
penghangat
- Selimuti bayi berat badan lahir rendah
dengan selimut berbahan dalam plastik
- Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam,
sesuai kebutuhan
- Monitor dan laporkan adanya tanda dan
gejala dari hipotermia

18 April 2019 I S : Keluarga mengatakan Ny. B sudah bisa

21.00 WIB memompa ASI dengan lancar untuk diberikan
untuk bayinya di ruang Melati.
O : Pemenuhan kebetuhan nutrisi per oral ASI
melalui OGT dengan volume 3 cc / 2 jam,
refleks menghisap dan menelan masih lemah
dan bayi belum bisa menghisap ASI pada
payudara ibu secara langsung.
A : Masalah belum teratasi
Tabel 1.8
(Lanjutan)
Tanggal/ Dx Catatan Perkembangan Paraf
Jam
NOC : Status nutrisi bayi
Indikator Skala Skala Skala
Awal Tujuan Akhir
- Intake nutrisi 2 5 3
- Perbandingan 2 5 3
berat / tinggi
- Pertumbuhan 1 4 3
Keterangan :
Skala 1 : Tidak adekuat
Skala 2 : Sedikit adekuat
Skala 3 : Cukup adekuat
Skala 4 : Sebagian besar adekuat
Skala 5 : Sepenuhnya adekuat

NOC : Mempertahankan pemberian ASI

Indikator Skala Skala Skala
Awal Tujuan Akhir Reyna
- Pertumbuhan bayi 2 5 3
dalam rentang
normal
- Perkembangan 2 5 3
bayi dalam
rentang normal
- Kemampuan 2 5 5
untuk
mengumpulkan
dan menyimpan
ASI dengan aman

Keterangan :
Skala 1 : Tidak adekuat
Skala 2 : Sedikit adekuat
Skala 3 : Cukup adekuat
Skala 4 : Sebagian besar adekuat
Skala 5 : Sepenuhnya adekuat

P : Lanjutkan intervensi
- Tentukan keadaan bayi baru lahir sebelum
memulai makan
- Monitor mekanisme asupan bayi baru lahir
- Ukur asupan susu bayi baru lahir lebih dari
24 jam
Tabel 1.8
(Lanjutan)
Tanggal/ Dx Catatan Perkembangan Paraf
Jam
II S :-
O : Bayi lahir prematur dengan usia gestasi 30⁺³
minggu, Skor down = 5, SpO₂ = 99% dan RR
= 35 kali/menit, Menggunakan O₂CPAP pada
hidung bayi dengan tekanan FiO₂ 50% dan
terdapat retraksi dinding dada.
A : Masalah belum teratasi
Indikator Skala Skala Skala
Awal Tujuan Akhir
- Frekuensi 2 5 3
pernafasan
- Irama pernafasan 2 5 2

- Suara auskultasi 3 5 3
nafas Reyna

Keterangan :
Skala 1 : Deviasi berat dari kisaran normal
Skala 2 : Deviasi yang cukup berat dari kisaran
normal
Skala 3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
Skala 4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
Skala 5 : Tidak ada deviasi dari kisaran
normal

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
- Monitor aliran oksigen
- Monitor pola pernapasan abnormal
III
S :-
O : Bayi lahir prematur dengan usia gestasi 30⁺²
minggu, BBS = 1725 gram, S = 35,6°C, Kulit
tampak keriput dan akral dingin
A : Masalah belum teratasi
Indikator Skala Skala Skala
Awal Tujuan Akhir
- Suhu tidak stabil 2 5 3
- Napas tidak
teratur 2 5 3
- Perubahan warna Reyna
kulit 3 4 3
Tabel 1.8
(Lanjutan)
Tanggal/ Dx Catatan Perkembangan Paraf
Jam
Keterangan :
Skala 1 : Berat
Skala 2 : Cukup berat
Skala 3 : Sedang
Skala 4 : Ringan
Skala 5 : Tidak ada

P : Lanjutkan intervensi
- Tempatkam bayi baru lahir dibawah
penghangat
- Selimuti bayi berat badan lahir rendah
dengan selimut berbahan dalam plastik
- Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam,
sesuai kebutuhan
- Monitor dan laporkan adanya tanda dan
gejala dari hipotermia