Asuhan Keperawatan Halusinasi PDF

www.serpihanilmuku.blogspot.
com
Program Studi Ilmu Keperawatan B
Jurusan Keperawatan
Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya Malang
2012
www.serpihanilmuku.blogspot.com
HALUSINASI
-----Nasrullah-----
DEFINISI
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan

sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.
Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indra tanpa
adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan
dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik. Maksudnya
rangsangan tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima rangsangan dari
luar dan dari dalam diri individu. Dengan kata lain klien berespon terhadap
rangsangan yang tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat
dibuktikan (Nasution, 2003).
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien

mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penyerapan
panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami
suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu
(Maramis, 2005).
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami
perubahan persepsi sensori, seperti merasakan sensasi palsu berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan. Klien merasakan stimulus
yang sebetulnya tidak ada. Selain itu, perubahan persepsi sensori (halusinasi)
bisa juga diartikan sebagai persepsi sensori tentang suatu objek, gambaran dan
pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsang dari luar meliputi semua
sistem pengindraan (pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan atau
pengecapan) (Cook & Fontaine dalam Fitria, 2009)
Halusinasi berbeda dengan ilusi, yang merupakan persepsi yang salah

tentang stimulus lingkungan aktual. Misalnya, ketika berjalan melewati hutan
seseorang berpikir bahwa ia melihat seekor ular di sisi jalan, tetapi ketika
diamati lebih dekat, ternyata hanya sebuah tongkat berlekuk. Hal ini adalah suatu
ilusi yang dikoreksi oleh realitas atau informasi faktual. Sedangkan halusianasi
tidak memiliki dasa realitas atau tidak terdapat objek yang nyata.
FAKTOR PREDISPOSISI
- Faktor perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal
terganggu, maka individu akan mengalami stres dan kecemasan
- Faktor sosiokultural
Berbagai faktor di masyarakat dapat menyebabkan seseorang merasa
disingkirkan, sehingga orang tersebut merasa kesepian di lingkungan yang
membesarkannya. Misalnya terdapat konflik yang berhubungan dengan RAS
dalam lingkungan tempat tinggal seseorang
- Faktor biokimia
Faktor biokimia memiliki pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Jika
seseorang mengalami stres yang berlebihan, maka di dalam tubuhnya akan
dihasilkan suatu zat yang bersifat halusinogenik neurokimia seperti
buffofenon dan dimethytrasnferase (DMP)
- Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda yang
bertentangan yang sering diterima oleh seseorang akan mengakibatkan stres
dan kecemasan yang tinggi dan berakhir pada gangguan orientasi realita.
- Faktor genetik
Gen yang berpengaruh dalam skizofrenia belum diketahui, tetapi hasil studi
menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat
berpengaruh pada penyakit ini.
FAKTOR PRESIPITASI
Faktor presipitasi yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai
ancaman, tantangan atau tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk
menghadapinya. Adanya rangsangan dari lingkungan seperti partisipasi klien
dalam kelompok, terlalu lama tidak diajak berkomunikasi objek yang ada di
lingkungan dan juga suasana sepi atau terisolasi sering menjadi pencetus
terjadinya halusinasi. Hal tersebut dapat meningkatkan stres dan kecemasan
yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.
TANDA DAN GEJALA

- Berbicara, senyum dan tertawa sendirian.
- Mengatakan mendengar suara, melihat, menghirup, mengecap dan merasa
sesuatu yang tidak nyata.
- Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
- Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan hal tidak nyata, serta tidak
mampu melakukan asuhan keperawatan mandiri seperti mandi, sikat gigi,
berganti pakaian dan berhias yang rapi.
- Sikap curiga, bermusuhan , menarik diri, sulit membuat keputusan, ketakutan,
mudah
- Tersinggung, jengkel , mudah marah, ekspresi wajah tegang, pembicaraan
kacau dan tidakmasuk akal, banyak keringat.
POHON MASALAH
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Perilaku
Perubahan Sensori Persepsi: Halusinasi Kekerasan
Isolasi sosial: Menarik Diri
Kerusakan Kerusakan Interaksi Sosial Defisit perawatan diri

komunikasi verbal
Gangguan Konsep Diri : Harga diri

rendah
Koping Individu Inefektif Koping keluarga inefektif
Berduka
Disfungsional
Ketidakmampuan merawat anggota
keluarga
Respon pasca trauma

Kurang pengetahuan
Gangguan pemeliharaan
Risiko perilaku mencederai diri
kesehatan
Gangguan sensori/persepsi:
halusinasi
Isolasi sosial: menarik diri Defisit perawatan diri: mandi

dan berhias
Gangguan konsep diri: harga
Keliat, 2006
diri rendah kronis
RENTANG RESPON HALUSINASI
Respon Adaptif Respon Maladaptif
- Pikiran logis - Distorsi pikiran - Gangguan pikir

- Persepsi akurat - Ilusi - Halusinasi
- Emosi konsisten - Reaksi emosi berlebihan - Sulit berespon
dengan pengalaman atau kurang - Perilaku disorganisasi
- Isolasi sosial
- Perilaku sesuai - Perilaku aneh
- Berhubungan sosial atau tidak biasa
.
Stuart&Laria, 2001 - Menarik diri
JENIS-JENIS HALUSINASI
- Pendengaran (auditorik)
Mendengar suara-suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara
berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas
berbicara tentang klien bahkan sampai ke percakapan lengkap antara 2
orang atau lebih tentang orang yang mengalami halusinasi.
 Akoasma : suara-suara kacau balau yang tidak dapat dibedakan dengan

jelas
 Phonema : suara-suara yang berbentuk suara jelas seperti berasal dari
manusia, sehingga mendengar kata atau kalimat tertentu
- Penglihatan (visual)
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar
kartun, bayangan yang rumit atau kompleks, bayangan bisa menyenangkan
atau menakutkan seperti melihat monster.
- Penghidu (olfactory)
Membaui bau-bauan tertenru seperti bau darah, urine atau feces. Umumnya
bau-bauan yang tidak menyenangkan.
- Pengecapan (gaustatory)
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urine atau feces.
- Perabaan (tactile)
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas, Rasa
tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
- Cenesthetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan
makanan atau pembentukan urine
- Kinesthetic
Klien merasakan pergerakan sementara klien hanya berdiri tanpa bergerak
Penderita merasa bahwa anggota tubuhnya terlepas dari tubuhnya, mengalami

perubahan bentuk dan bergerak sendiri. Hal ini sering terjadi pada penderita
Schizopphrenia dan pencandu narkoba
Halusinasi Lainnya
- Halusinasi Autoskopi
Penderita seolah-olah melihat dirinya sendiri berdiri di hadapannya.
- Halusinasi Haptik
Halusinasi ini merupakan suatu persepsi di mana seolah-olah tubuh penderita
bersentuhan secara fisik dengan manusia lain atau benda lain. Seringkali
halusinasi haptik bercorak seksual dan sangat sering dijumpai pada pecandu
narkoba
- Halusinasi Hipnogogik
Halusinasi yang terjadi pada orang normal, yaitu halusinasi yang terjadi saat
peergantian antara waktu tidur dan waktu bangun
FASE-FASE HALUSINASI
- Tahap I (Non-Psikotik)
Pada tahap ini halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada klien, tingkat
orientasi sedang. Secara umum pada tahap ini halusinasi merupakan hal yang
menyenangkan bagi klien
Karakteristik
 Mengalami kecemasan, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan
 Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan kecemasan
 Pikiran dan pengalaman sensorik masih adalah dalam kontrol kesadaran
Perilaku yang muncul

 Tersenyum atau tertawa sendiri
 Menggerakkan bibir tanpa suara
 Pergerakan mata yang cepat
 Respon verbal lambat, diam dan berkonsentrasi
- Tahap II (Non-Psikotik)
Pada tahap ini biasanya klien bersikap menyalahkan dan mengalami tingkat
kecemasan berat. Secara umum halusinasi yang ada dapat menyebabkan
antipati
Karakteristik
 Pengalaman sensori menakutkan atau merasa dilecehkan oleh
pengalaman tersebut
 Mulai merasa kehilangan kontrol
 Menarik diri dari orang lain
 Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah
 Perhatian terhadap lingkungan menurun
 Konsentrasi terhadap pengalaman sensoripun menurun
 Kehilangan kemampuan dalam membedakan antara halusinasi dan realita
- Tahap III (Psikotik)

Klien biasanya tidak dapat mengontrol dirinya sendiri, tingkat kecemasan
berat dan halusinasi tidak dapat ditolak lagi
Karakteristik
 Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya
 Isi halusinasi menjadi atraktif
 Klien menjadi kesepian bila pengalaman sensori (halusinasi) berakhir

 Klien menuruti perintah halusinasi
 Sulit berhubungan dengan orang lain
 Perhatian terhadap lingkungan sedikit atau sesaat
 Tidak mampu mengikuti perintah yang nyata
 Klien tampak tremor dan berkeringat
- Tahap IV (Psikotik)
Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi dan biasanya klien terlihat panik

 Risiko tinggi mencederai
 Agitasi/kataton
 Tidak mampu merespon rangsangan yang ada
MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Risiko tinggi perilaku kekerasan
2. Perubahan persepsi sensori: halusinasi
3. Isolasi sosial: menarik diri
4. Gangguan konsep diri: Harga diri rendah
5. Gangguan pemeliharaan kesehatan
6. Defisit perawatan diri: mandi dan berhias
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
TaHAPAN PROSES KEPERAWATAN
Pengkajian
Pengumpulan data
Validasi data
Identifikasi masalah
Diagnosis Keperawatan
Perencanaan
(Intervensi)
Prioritas masalah
Penetapan tujuan dan kriteria hasil
Penetapan rencana tindakan
Pelaksanaan
(Implementasi)
Tindakan mandiri keperawatan
Tindakan kolaborasi keperawatan
Evaluasi
Proses
Hasil
PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat
pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan
II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?

2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?
III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?
IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa
lalu, bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila
dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri
tanda 3 pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala
sisa maka beri tanda 3 pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau
gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda 3 pada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan
pertumbuhan dan perkembangan
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien / keluarga
apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada
kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami
pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio,
kultural, spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama
tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu
3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan jika tidak beri tanda 3 pada kotak
tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang
dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota
keluarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
V. STATUS MENTAL
Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju
terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu,
tempat, identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Kesadaran
 Kwantitatif/penurunan kesadaran
 Compos mentis : sadarkan diri
 Apati : individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap
rangsang yang masuk, diperlukan rangsang yang kuat
untuk menarik perhatian
 Somnolensia : jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat
lagi untuk menarik perhatian
 Sopor : ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang
 Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang keras
 Kwalitatif
a. Tidak berubah : Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)
b. Berubah : Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan
kenyataan
c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsi
d. meninggi : Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang
seperti suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll
e. Hipnosa : Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit
f. Disosiasi : Tingkah laku / kejadian yang memisahkan dirinya secra
psikologik dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll
3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas
Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas
4. Aktivitas Motorik
Kelambatan
a. Hipokinesa, hipoaktifitas : gerakan atau aktivitas yang berkurang
b. Sub stupor katatonik : reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang gerakan dan
aktivitas menjadi lambat
c. Katalepsi : mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga
bila hendak diubah orang lain
d. Flexibilitas serea : mempertahankan posisi yang dibuat orang lain
Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik : aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali
seakan tidak dipengaruhi rangsang luar
c. Tik : gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai
sekelompok oto yang relatif kecil
d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat
dikontrol
e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan
tangan
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti
berulangkali mencuci tangan, mencuci muka, mandi,
mengeringkan tangan
g. Mannerism : pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain
sandiwara)
h. Ekhopraksia : meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.
i. Verbegerasi : berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak
tercantum
Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
5. Afek-emosi
a. Adekuat : afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada
b. Inadekuat : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
c. Datar/dangkal : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
d. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
f. Anhedonia : ketidak mampuan merasakan kesenangan
g. Kesepian : merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia : rasa gembira yang berlebihan
i. Ambivalensi : afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap
seseorang, obyek atau sesuatu hal.
j. Apati : berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai
rasa terpencil dan tidak peduli
k. Marah : sudah jelas
l. Depresif/sedih : seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsb
m. Cemas : perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan
 Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
 Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi
 Masalah keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa
pribadinya tidak seperti biasanya, tidak menurut kenyataan.
d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
7. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus pikir

a. Koheren : kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan baik
b. Inkoheren : kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami
c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan
d. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
e. Asosiasi longgar : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan
kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya
f. Flight of Ideas : pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada
tujuan
g. Bloking : pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali
h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara
berlebihan
i. Logorea : pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh umum
k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau
dengan hal yang sedang dibicarakan
l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi
m. Main kata-kata : membuat sajak secara tidak wajar
n. Afasi : bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik
(tidak bisa atau sukar berbicara)
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data
7.2 Isi pikir

Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha

menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang phatalogis / tidak logis terhadap obyek / situasi
tertentu
c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi : isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan
e. Bunuh diri : ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu kejadian
yang dihubungkan dengan dirinya.
g. Pikiran Magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil / diluar kemampuannya
h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri
tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan
k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam
hidupnya
l. Waham
 Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Somatik / hipokondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan
dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan
 Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok
yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal
yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan
 Kejaran : Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu, dimata-
matai atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak
 Dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar
yang tidakbisa diampuni
Waham bizar
 Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di dalam
pikiran yang disampaikansecara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan
 Siar pikir : Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang
dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
7.3 Bentuk pikir

a. Realistik : cara berpikir sesuai kenyataan / realita yang ada
b. Nonrealistik : cara berpikir yang tidak sesuai dengan kenyataan
c. Autistik : cara berpikir berdasarkan lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya
sendiri
d. Dereistik : cara berpikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya
dengan kenyataan, logika, atau pengalaman.
8. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru
saja terjadi
d. Amnesia : Sebutkan macamnya Amnesia retrograde / anterograde
e. Paramnesia : Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali
contoh :
 De javu : Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya
belum
 Jamais vu : Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya
sudah
 Konfabulasi : Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam
ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai dengan
kenyataan
 Fasse reconaisance : Pengenalan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar
tetapi sesungguhnya tidak benar
f. Hipermnesia : Pemahaman dalam ingatan dan pemanggilan kembali
yang berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
9. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke

obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : Klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak
dapa menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan
pada benda-benda nyata
10. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : Dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang
lain. Contoh : berikan
kesempatan pada klien untuk memilih
mandi dulu sebelum makan atau
makan dulu sebelum mandi. Jika
diberi oenjelasan, klien dapat
mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : Tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain. Contoh
: berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum
mandi. Jika diberi penjelasan klien
masih tidak mampu mengambil
keputusan
11. Daya Tilik Diri / insight

Data diperoleh dari wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan

fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak
perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : Menyalahkan orang lain / lingkunagn yang
menyebabkan kondisi saat ini
12. Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas

b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya
d. Curiga : menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
VI. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil
4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila
ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai
dengan keluhan yang ada
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
VII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :

 Status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c. Peran : Tanyakan,
 Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,

 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,

 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d
 Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien
dan keluarga, contoh :
45
: Perempuan : pisah
: Laki-laki : stillbirth/ aborsi
: cerai : konflik
: meninggal : sangat dekat
: orang tinggal serumah : dekat
: perkawinan : distant/ berjarak
: klien : proyeksi
45 : umur : cut off/ menghindar
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu,
tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya
dan agama yang dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VIII. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka
/ pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
 Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
 Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan
alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian
5. Istirahat dan Tidur

a. Observasi dan tanyakan tentang :
 Lama dan waktu tidur siang / malam
 Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
 Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan
menyikat gigi
6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
 Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instituisi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di luar Rumah

a. Tanyakan kemampuan klien
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum
 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos
dan bank)
Jelaskan data terkait

Masalah keperawatan ditulis sesuai data
IX. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak koping
yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.
X. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki
klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.
XI. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah.
XII. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-
obatan klien saatini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Risiko tinggi perilaku kekerasan

2. Perubahan persepsi sensori: halusinasi
3. Isolasi sosial: menarik diri
4. Gangguan konsep diri: Harga diri rendah
5. Gangguan pemeliharaan kesehatan
6. Defisit perawatan diri: mandi dan berhias
Diagnosa Keperawatan yang muncul dapat

berubah atau bertambah sesuai data yang
didapatkan dari pengkajian
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NURSING CARE PLAN)
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 Risiko perilaku TUM

mencederai diri Klien tidak mencederai
berhubungan dengan diri, orang lain dan
halusinasi pendengaran lingkungan
TUK
1. Klien dapat membina 1.1. Ekspresi wajah 1.1.1. Bina hubungan saling percaya
hubungan saling percaya bersahabat, dengan mengungkapkan prinsip
menunjukkan rasa komunikasi terapiutik
senang, terdapat kontak  Sapa klien dengan ramah baik
mata, mau berjabat verbal maupun nonverbal
tangan, mau  Perkenalkan diri dengan
menyebutkan nama, mau sopan
menjawab salam, klien  Tanyakan nama lengkap klien
mau duduk dan nama panggilan yang
berdampingan dengan disukai klien
perawat, mau  Jelaskan tujuan pertemuan
mengutarakan masalah  Tunjukkan sikap empati dan
yang dihadapi menerima klien apa adanya
 Berikan perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
2. Klien dapat mengenal 2.1 Klien dapat 2.1.1. Adakan kontak sering dan
halusinasinya menyebutkan waktu, isi, singkat secara bertahap
frekuensi, respon dan 2.1.2. Oberservasi tingkah laku klien
hal yang memicu atau yang terkait dengan
mengurangi timbulnya halusinasinya: bicara dan tertawa
halusinasi tanpa stimulus dan memandang
ke kiri, ke kanan atau ke depan
seolah-olah ada teman yang
diajak bicara
2.1.3. Bantu klien mengenal
halusinasinya
 Jika menemukan klien sedang
berhalusinasi tanyakan apakah
ada suara yang
didengarkannya
 Jika klien menjawab ada,
lanjutkan: apa yang dikatakan
suara itu?
 Katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar
suara itu, namun perawat
sendiri tidak mendengarnya
(dengan nada bersahabat
tanpa
2.1.4. Diskusikan dengan klien:
 Situasi yang
menimbulkan/tidak
menimbulkan halusinasi (jika
sendiri, jengkel atau sedih)
 Waktu dan frekuensi
terhadinya halusinasi (pagi,
siang, sore dan malam; terus
menerus atau sewaktu-waktu)
2.2. Klien dapat 3.5.1. Diskusikan dengan klien tentang

mengungkapkan apa yang dirasakannya jika
bagaimana perasaannya terjadi halusinasi (marah/takut,
terhadap halusinasi sedih dan senang), beri
tersebut kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya.
3. Klien dapat mengontrol 3.1. Klien dapat 3.1.1. Identifikasi bersama klien
halusinasinya. menyebutkan tindakan tindakan yang dilakukan jika
yang biasanya terjadi halusinasi (tidur, marah,
dilakukan untuk menyibukkan diri dll)
mengendalikan 3.1.2. Diskusikan manfaat dari cara
halusinasinya. yang digunakan klien, jika
bermanfaat beri pujian kepada
klien

menyebutkan cara baru cara baru mengontrol
mengontrol halusinasi halusinasinya:
 Menghardik/mengusir/ tidak
memperdulikan halusinasi
 Bercakap-cakap dengan orang
lainjika halusinasinya muncul
 Melakukan kegiatan sehari-
hari
3.3. Klien dapat 3.3.1. Beri contoh cara menghardik

mendemostrasikan cara halusinasi: “Pergi! Saya tidak mau
menghardik/ mengusir/ mendengar kamu, saya mau
tidak memperdulikan mencuci piring/bercakap-cakap
halusinasinya dengan suster!”
3.3.2. Minta klien mengikuti contoh
yang diberikan dan minta klien
mengulanginya
3.3.3. Beri pujian atas keberhasilan
klien
3.3.4. Susun jadwal latihan klien dan
minta klien untuk mengisi jadwal
kegiatan (self-evaluation)
3.3.5. Tanyakan kepada klien:
“bagaimana perasaan mas/mbak
setelah menghardik? Apakah
halusinasinya berkurang?” beri
pujian
3.4. Klien dapat 3.4.1. Beri contoh percakapan dengan

mendemonstrasikan orang lain: “suster, saya dengan
bercakap-cakap dengan suara-suara, temani saya
orang lain bercakap-cakap”
3.4.2. Minta klien mengikuti contoh
percakapan dan mengulanginya.
3.4.3. Beri pujian atas keberhasilan
klien.
3.4.4. Susun jadwal klien untuk melatih
diri, mengisi kegiatan dengan
bercakap-cakap, dan mengisi
jadwal kegiatan (self-evaluation)
“Bagaimana perasaan mbak/mas
setelah latihan bercakap-cakap?
Apakah halusinasinya
berkurang?” berikan pujian.

mendemonstrasikan kegiatan harian yang dapat
pelaksanaan kegiatan dilakukan di rumah dan di rumah
sehari-hari sakit (untuk klien dengan
perilaku kekerasan, perilaku
kekerasan)
3.5.3. Latih klien untuk melakukan
kegiatan yang disepakati dan
masukkan ke dalam jadwal
kegiatan. Minta klien mengisi
jadwal kegiatan (self-evaluation)
“Bagaimana perasaan mbak/mas
setelah melakukan kegiatan
harian? Apakah halusinasinya
berkurang?” berikan pujian.
3.6. Klien dapat 3.6.1. Anjurkan klien untuk mengikuti

mendemonstrasikan terapi aktivitas kelompok,
orientasi realita, stimulasi
persepsi (pedoman tersendiri)
3.7. Klien dapat 3.7.1. Klien dapat menyebutkan jenis,

mendemonstrasikan dosis dan waktu minum obat
kepatuhan minum obat serta manfaat obat tersebut
untuk mencegah (prinsip 5 benar: benar orang,
halusinasi obat, dosis, waktu dan cara)
 Diskusikan dengan klien
tentang manfaat minum obat
secara teratur:
- Beda perasaan sebelum dan
sesudah minum obat
- Jelaskan bahwa dosis hanya
boleh diubah oleh dokter
- Jelaskan tentang akibat
minum obat tidak teratur,
misalnya: penyakit kambuh
3.7.2. Klien mendemonstrasikan
kepatuhan minum obat sesuai
jadwal yang ditetapkan
 Diskusikan proses minum obat
- Klien meminta obat kepada
perawat (jika di rumah sakit),
kepada keluarga (jika di
rumah)
- Klien memeriksa obat sesuai
dosisnya
- Klien meminum obat pada
waktu yang tepat
 Susun jadwal minum obat
bersama klien
3.7.3. Klien mengevaluasi
kemampuannya dalam
mematuhi minum obat
 Klien mengevaluasi
pelaksanaan minum obat
dengan mengisi jadwal
kegiatan harian (sel-
evaluation)
 Validasi pelaksanaan minum
obat klien
 Beri pujian atas keberhasilan
klien
 Tanyakan kepada klien:
“Bagaimana perasaan
mbak/mas dengan minum
obat secara teratur? Apakah
lebih tenang?”
4. Klien mendapat dukungan 4.1. Keluarga dapat 4.1.1. Diskusikan dengan keluarga
dari keluarga dalam menyebutkan (pada saat keluarga berkunjung/
mengontrol halusinasinya pengertian, tanda dan pada saat kunjungan rumah):
tindakan untuk  Gejala halusinasi yang dialami
mengendalikan klien
halusinasi  Cara yang dapat dilakukan
klien dan keluarga untuk
memutus halusinasi (sama
seperti yang diajarkan kepada
klien)
 Cara merawat anggota
keluarga yang mengalami
halusinasi di rumah: beri
kegiatan, jangan biarkan
sendiri, makan bersama,
berpergian bersama, jika klien
sedang sendirian dirumah
lakukan kontak dengan siering
via telepon
 Beri informasi tentang waktu
tidandak lanjut (follow-up) atau
kapan perlu mendapat bantuan:
halusinasi tidak terkontrol, dan
risiko mencederai orang lain
4.2. Keluarga dapat 4.2.1. Diskusikan dengan keluarga

menyebutkan jenis, tentang jenis, dosis, waktu
dosis, waktu pemberian, pemberian, manfaat dan efek
manfaat serta efek samping obat.
samping obat 4.2.2. Anjurkan kelurga untuk
berdiskusi dengan dokter
tentang manfaat dan efek
samping obat
4.2.3. Diskusikan akibat dari berhenti
minum obat tanpa berkonsultasi
terlebih dahulu
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
 Masalah : Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi
 Pertemuan : Ke-1 (Pertama)
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi
Klien terlihat bicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebag,
mendekatkan telinga ke arah tertentu dan terkadang menutup telinga.
Klien mengatakan mendengar suara-suara atau kegaduhan, mendengar
suara yang mengajaknya bercakap-cakap dan mendengar suara yang
menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya
2. Diagnosis Keperawatan
Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi
3. Tujuan Khusus/SP 1
 Klien dapat membina hubungan saling percaya, dengan kriteria
sebagai berikut
- Ekspresi wajah bersahabat
- Menunjukkan rasa senang
- Klien bersedia diajak berjabat tangan
- Klien bersedia menyebutkan nama
- Terdapat kontak mata
- Klien bersedia duduk berdampingan dengan perawat
- Klien bersedia mengutarakan masalah yang dihadapinya
 Membantu klien mengenali halusinasinya
 Mengajarkan klien mengontrol halusinasinga dengan menghardik
halusinasi
4. Rencana Tindakan Keperawatan

 Bina hubungan saling percaya dengan prisnsip komunikasi terapiutik
- Sapa klien dengan ramah baik berbal maupun nonverbal
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
klien
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Jujur dan menepati janji
- Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
- Beri perhatian kepada kliendan memperhatikan kebutuhan dasar
klien
 Bantu klien mengenal halusinasinya yang meliputi isi, waktu, frekuensi,
respon dan situasi yang dapat mencetuskan atau mengurangi
munculnya halusinasi
 Latih klien untuk mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.
Tahapan tindakan yang dapat dilakukan meliputi hal-hal sebagai
berikut
- Jelaskan cara menghardik halusinasi
- Peragakan cara menghardik halusinasi
- Minta klien memperagakan ulang
- Pantau penerapan cara ini dan beri pujian pada perilaku klien yang
sesuai
- Masukkan ke dalam jadwal kegiatan klien
B. Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan

1. Orientasi
 Salam terapiutik
“Selamat pagi, Assalamu’alaikum... boleh saya kenalan dengan mbak?
Nama saya Samar, mbak boleh panggil saya mas Mar. Saya mahasiswa
Keperawatan Universitas Raja saya sedang praktik di sini dari pukul
07.00 sampai dengan pukul 14.00 siang. Boleh saya tahu nama mbak
siapa dan lebih senang jika dipanggil dengan sebutan apa?”
 Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaan mbak hari ini? Mbak terlihat bingung, ada yang
ingin mbak ceritakan dengan saya?, ayo coba hari ini ada hal yang
menyenangkan mbak? Kalau hal yang kurang menyenangkan?”
 Kontrak
 Topik
“Apakah mbak tidak keberatan jika kita ngobrol sebentar? Menurut
mbak kita ngobrol mengenai apa ya? Bagaimana jika kita ngobrol
tentang suara dan sesuatu yang selama ini mbak dengarkan?”
 Waktu
“Kita akan ngobrol kira-kira sekitar 10 menit mbak... bagaimana...?”
 Tempat
“Di mana kita duduk? Di halaman, di taman atau di mana yang
paling nyaman menurut mbak...?
2. Kerja
“Apakah mbak mendengar suara-suara yang tidak memiliki wujud?”
“Apa yang dikatakan suara tersebut?”
“Apakah mbak melihat sesuatu/seseorang/bayangan/atau makhluk
tertentu?”
“Apakah suara itu terdengar terus-menerus atau hanya waktu-waktu
tertentu saja?”
“Kapan paling sering mbak mendengar suara-suara tersebut?”
“Berapa kali sehari mbak mendengar suara-suara itu?”
“Pada keadaan apa... apakah ketika sedang sendiri, pada waktu aktivitas,
atau keadaan lainnya...?”
“Apa yang mbak rasakan saat mendengar suara itu?”
“Apa yang mbak lakukan jika mendengar sura itu muncul?”
“Apakah dengan cara tersebut suara itu bisa hilang...?”
“Nah... mbak... saya percaya jika mbak mendengar suara-suara itu, namun
saya dan orang lain disekitar mbak tidak mendengar suara yang mbak
dengar... jadi hanya mbak sendiri yang dapat mendengarnya, keadaan ini
disebut sebagai halusinasi. Hal inilah yang menyebabkan mbak dirawat di
sini...”
“Bagaimana jika kita belajar untuk mencegah suara-suara itu agar tidak
muncul?”
“Mbak ada 4 cara untuk mencegah suara-suara itu muncul”
“Pertama, dengan menghardik suara tersebut. Kedua, dengna cara
bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang
sudah terjadwal. Keempat, minum obat dengan teratur...”
“Bagaimana mbak kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan cara
menghardik..?”
“Caranya seperti ini:
Saat mbak mendengar suara-suara itu muncul, langsung mbak bilang,
pergi saya tidak mau dengar... Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu,
kamu tidak nyata. Begitu diulang-ulang sampai suara itu tidak terdengar
lagi. Coba mbak peragakan! Nah.. bagus mbak..! coba lagi..! Yak..mbak
sudah bisa...! jika mbak sudah lancar mbak bisa mengucapkan kata-kata
itu di dalam hati saja... Ok mbak...?!”
3. Terminasi
 Evaluasi subyektif
“Bagaimana perasaan mbak setelah kita ngobrol tadi? Mbak merasa
senang? Menurut mbak apakah perbincangan kita bermanfaat?”
 Evaluasi objektif
“Setelah ngobrol tadi sekarang coba mbak simpulkan apa yang kita
bicarakan tadi?”
“Coba mbak sebutkan cara untuk mencegah suara-suara agar tidak
muncul..?”
 Rencana tindak lanjut

“Kalau suara-suara itu muncul lagi coba mbak coba cara yang kita
pelajari tadi! Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya. Mau jam
berapa saja latihannya?
(Masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian klien)
 Kontrak yang akan datang
 Topik
“Mbak, besok kita ngobrol-ngobrol lagi ya... Kita ngobrol mengenai
cara berbicara dengan orang lain saat suara-suara itu muncul.
Bagaimana mbak...?
 Waktu
“Kira jam berapa kita bertemu besok...? bagaimana kalau jam
09.30? kita ngobrol-ngobrol sekitar 30 menit bagaimana mbak?”
 Tempat
“Kira-kira tempat yang enak buat kita ngobrol besok dimana ya
mbak? Apa mbak masih senang jika kita bicara di sini atau kita
pindah ke tempat lain? Baik... di mana yang mbak suka...?”
Melatih Klien Bercakap-cakap Saat Halusinasi Muncul
Orientasi
“Selamat pagi mbak. Bagaimana perasaan mbak hari ini? Apakah suara-suara itu masih
muncul? Apakah mbak sudah menerapkan cara yang telah kita pelajari kemarin?
Bagus..! Sesuai janji saya kemarin , hari ini kita akan latihan cara kedua untuk
mengontrol halusinasi yaitu dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Kita akan
latihan selama 30 menit di sini, apakah mbak siap?”
Kerja
“Salah satu cara mengontrol halusinasi yang lain adalah dengan bercakap-cakap
dengan orang lain. Jadi kalau mbak mulai mendengar suara-suara, langsung saja mbak
cari teman untuk diajak ngobrol. Minta teman untuk ngobrol dengan mbak. Contohnya
begini: tolong, saya mulai dengar suara-suar. Ayo ngobrol dengan saya. Atau kalau
ada orang di rumah, misalnya kakak atau adik mbak katakan: dek, ayo ngobrol dengan
kakak, kakak sedang mendengar suara-suara, begitu mbak... coba mbak lakukan
seperti saya tadi...! Ya.. Bagus mbak...”
Terminasi
“Bagaimana perasaan mbak setelah latihan? Apakah latihan ini bermanfaat? Selain
menghardik coba mbak lakukan cara ke dua ini jika mbak mengalami halusinasi lagi.
Bagaimana kalau kita masukkan dalam jadwal kegiatan? Besok saya akan ke sini lagi
untuk latihan cara yang ke-3 yaitu menjadwal kegiatan kita, selamat pagi mbak...!”
Membantu Klien Melaksanakan Aktivitas Terjadwal
Orientasi
Bagus..! Sesuai janji saya kemarin , hari ini kita akan latihan cara ketiga untuk
mengontrol halusinasi yaitu membuat jadwal kegiatan mbak dari bangun pagi sampai
tidur malam. Ini blanko yang bisa mbak pakai. Kita akan mengerjakannya selama 1
jam. Di sini ya mbak...”
Kerja
“Coba mbak tuliskan kegiatan yang dilakukan dari bangun pagi sampai tidur malam.
Caranya mbak tulis dulu jam di kolom pertama kemudian kegiatannya di kolom kedua.
Contohnya begini: jam 04.30 mbak bangun pagi, kemudian shalat Subuh. Ya begitu..,
coba mbak teruskan. Ya.. bagus teruskan sampai kegiatan tidur malam. Mbak sudah
selesai menulis kegiatan mbak dari bangun sampai tidur lagi. Sekarang jam 10.00
jadwalnya menyapu halaman, mari kita latihan!. (Beri contoh dan latih klien
mengerjakan dengan benar, berikan pujian atas keberhasilan klien)“
Terminasi
“Bagaiman perasaan mbak setelah membuat jadwal ini? Apakah menurut mbak
kegiatan ini bermanfaat? Kita mulai melakukan kegiatan sesuai jadwal, mbak juga
harus membuat jadwal enam hari berikutnya. Jadi.. sudah berapa cara yang bisa
dilakukan untuk mencegah munculnya halusinasi? Bagus..! besok kita ngobrol-ngobrol
lagi, mbak sudah punya jadwal lengkap untuk satu minguu dan kita akan diskusi
tentang bagaimana cara minum obat yang teratur agar dapat mengontrol halusinasi.
Selamat Pagi mbak...!”
Membantu Klien Melaksanakan Aktivitas Terjadwal
Orientasi
Apakah jadwal kegiatannya sudah dilaksanakan? Apakah pagi ini sudah minum obat
mbak? Baik... hari ini kita akan mendiskusikan tentang obat-obatan yang mbak minum.
Kita akan ngobrol selam 30 menit. Di sini saja ya mbak...!”
Kerja
“Apakah mbak merasakan adanya perbedaan setelah minum obat secara teratur?
Apakah suara-suaranya berkurang/hilang? Minum obat sangat penting supaya suara-
suara yang mbak dengar mengganggu selama ini tidak muncul lagi. Berapa macam
obat yang mbak minum? (Perawat menyiapkan obat klien). Ada tiga macam obat yang
harus mbak minum. Pertama yang berwarna oranye (CPZ) gunanya untuk
menghilangkan suara-suara, yang kedua warnanya putih (THP) gunanya untuk
melemaskan badan agar tidak kaku dan lebih rileks dan yang terakhir berwarna
merah jambu (HP) gunanya untuk menenangkan pikiran. Ketiganya diminum 3 kali
sehari setelah makan, jam 07.30, jam 13.00 dan jam 19.30. kalau suara-suaranya sudah
hilang, mbak harus tetap meminum obatnya. Nanti akan saya konsultasikan dengan
dokter, sebabkalau putus obat, mbak akan kambuh dan sulit untuk mengembalikan ke
keadaan semula. Kalau obat habis mbak bisa kontrol ke Puskesma untuk mendapatkan
obat lagi. Oleh karena itu, 2 hari sebelum obat habis diharapkan mbak sudah kontrol.
Mbak juga harus teliti saat menggunakan obat-obatan ini. Pastikan bahwa itu obat yang
benar-benar milik mbak. Jangan keliru dengan obat milik orang lain. Baca
kemasannya, pastikan obat diminum pada waktunya dan dengan cara yang benar.
Mbak juga harus perhatikan berapa jumlah obat sekali minum dan haurs cukup minum
10 gelas per hari.”
Terminasi
“Bagaimana perasaan mbak setelah kita berdiskusi tentang program pengobatan
untuk mbak? Apakah kegiatan kita menurut mbak bermanfaat? Coba sebutkan lagi
obat apa saja yang harus mbak minum! Berapa kali diminum? Bagus....! mbak harus
teratur minum obat ini. Jika ada gejala-gejala yang tidak biasa misalnya mata melirik
ke atas, kaku-kaku otot, tangan bergetar atau ada bagian tubuh yang bergerak-gerak
sendiri... mbak jangan panik. Itu semua karena pengaruh obat. Hubungi saya atau
Puskesmas. Nanti kami akan datang. Besok kita akan bertemu lagi. Kita akan
mengevaluasi apakah suara-suara yang mbak dengar masih sering muncul atau sudah
hilang. Selamat siang mbak...”
Pendidikan Kesehatan Keluarga Klien Halusinasi
Orientasi
“Selamat Pagi bapak/ibu..! Saya Samar perawat yang merawat anak Bapak/Ibu...”
“Apa pendapat Bapak/Ibu tentang anak Bapak/Ibu...? Hari ini kita akan berdiskusi
tentang masalah yang anak Bapak/Ibu alami dan bantuan yang Bapak/Ibu bisa
berikan...”
“Kita mau diskusi di mana? Sekitar 20-30 menit bisa Pak/Bu...?”
Kerja
“Selama ini apa yang dilakukan olah anak Bapak/Ibu di rumah sebelum di bawa
kemari...?”
“Ya, gejala yang dialami oleh anak Bapak/Ibu itu dinamakan halusinasi, yaitu
mendengar atau melihat sesuatu yang sebetulnya tidak ada. Tanda-tandanya bicara
dan tertawa sendiri, atau marah-marah tanpa sebab.”
“Jadi kalau anak Bapak/Ibu mengatakan mendengar suara-suara, sebenarnya suara itu
tidak ada, atau kalau anak Bapak/Ibu mengatakan melihat bayangan-bayangan,
sebenarnya bayangan itu juga tidak ada...”
“Jika dalam kondisi seperti itu, Bapak/Ibu jangan menyetujui atau menyanggah
apa yang diceritakan oleh anak Bapak/Ibu...!”
“Dengarkan saja... Katakan bahwa Bapa/Ibu tidak mendengar suara-suara atau melihat
bayangan itu...!”
“Coba... bisa Bapak/Ibu ulangi...! Yak... Bagus begitu Pak/Bu...!”
Terminasi
“Bagaimana menurut Bapak/Ibu apakah pembicaraan kita bermanfaat? Bagaimana
perasaan Bapak/Ibu sekarang?”
“Coba Bapak/Ibu ulangi lagi masalah apa yang dihadapi oleh anak Bapak/Ibu!”
“Jika anak Bapak/Ibu mendengar suara-suara atau melihat bayangan-bayangan,
cobalah untuk tidak mendukung atau menyanggah halusinasinya...”
“Selanjutnya jika Bapak/Ibu berkunjung ke sini lagi kita akan berdiskusi tentang cara
merawat anak Bapak/Ibu yang mengalami halusinasi...”
“Baiklah kalau begitu Pak/Bu... Sampai di sini dulu perjumpaan kita... Selamat pagi..”
Pendidikan Kesehatan Keluarga Klien Halusinasi II
Orientasi
“Selamat Pagi Bapak/Ibu....”
“Bagaimana khabar Bapak/Ibu hari ini...?”
“Sesuai janji saya pada pertemuan sebelumnya, hari ini kita akan berdiskusi mengenai
cara menangani anak Bapak/Ibu yang mengalami halusinasi. Kira-kira kita akan
ngobrol selama 30-40 menit, bagaimana Pak/Bu...?”
“Di mana tempat yang nyaman menurut Bapak/Ibu untuk ngobrol?”
Kerja
“Kalau anak Bapak/Ibu mengalami halusinasi apa yang Bapak/Ibu lakukan? Bagaimana
pengaruhnya terhadap perilaku anak Bapak/Ibu? Apakah halusinasinya berkurang?”
“Ada beberapa cara untuk membantu anak Bapak/Ibu agar bisa mengatasi
halusinasinya. Cara-cara tersebut meliputi: Jangan membantah pernyataan anak
Bapak/Ibu atau mendukungnya. Katakan saja Bapak/Ibu percaya bahwa anak tersebut
memang benar-benar mendengar suara-suara atau bayangan-bayangan, tetapi
Bapak/Ibu sendri tidak mendengar atau melihatnya. Tolong Bapak/Ibu mengawasi
kegiatan anaknya! Saya sudah melatih anak Bapak/Ibu untuk menerapkan tiga cara
untuk mengatasi halusinasi yaitu menghardik, bercakap-cakap dengan orang lain dan
melakukan kegiatan yang terjadwal. Tolong Bapak/Ibu memantau pelaksanaan ketiga
cara tersebut. Berikan pujian dan dorongan untuk melaksanakannya!. Jangan biarkan
anak Bapak/Ibu melamun, karena jika melamun halusinasi akan muncuk kembali.
Bantu anak Bapak/Ibu minum obat secara teratur. Jangan menghentikan obat tanpa
konsultasi. Bila tanda-tanda halusinasi mulai muncul, ajaklah anak Bapak/Ibu
bercakap-cakap.
Terminasi
“Bagaimana perasaan Bapak/Ibu setelah berdiskusi? Apakah diskusi ini bermanfaat?
“Coba Bapak/Ibu sebutkan lagi empat cara yang dapat membantu anak Bapak/Ibu
untuk mengatasi halusinasinya...!”
“Dalam seminggu ini cobalah Bapak/Ibu menerapkan cara-cara yang kita diskusikan
tadi...!”
“Jika Bapak/Ibu berkunjung lagi kita akan berdiskusi dan melatih Bapak/Ibu untuk
berkomunikasi dengan baik dalam berhubungan dengan anak Bapak/Ibu...”
“Mungkin cukup sekian pertemuan pada pagi hari ini... semoga Bapak/Ibu selalu
diberi kemudahan dalam merawat anak Bapak/Ibu... Selamat pagi...”
Daftar pustaka
Aziz, R, dkk. 2003. Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang. RSJD Dr. Amino
Gonohutomo
Fitria, Nita. 2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP). Jakarta: Salemba
Medika
Keliat, Budi Ana. Panjaitan, Ria Utami. Helena, Novy. 2006. Proses Keperawatan
Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC
Purwaningsih, Wahyu. Karlina, Ina. 2009. Asuhan Keperawatan Jiwa. Jokjakarta:

Nuha Medika Press.
Stuart, G. W. dan Loraina, M. T. 2001. Principles and Practice of Psychiatric

Nursing. Ed. 6. St Louis: Mosby
Suliswati, dkk.2005. Konsep Dasar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC
Tim Direktorat Keswa. 2000. Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi I. Bandung:
RSJP Bandung
Videbeck, Sheila L. 2008. Buku Ajae Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC
KUNJUNGI
Dapatkan Dokumen-Dokumen Keperawatan Yang Lebih
Lengkap
“G R A T I S”

Asuhan Keperawatan Halusinasi PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan Halusinasi PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

www.serpihanilmuku.blogspot.

Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan

Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien

Halusinasi berbeda dengan ilusi, yang merupakan persepsi yang salah

TANDA DAN GEJALA

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Isolasi sosial: Menarik Diri

Kerusakan Kerusakan Interaksi Sosial Defisit perawatan diri

Gangguan Konsep Diri : Harga diri

Koping Individu Inefektif Koping keluarga inefektif

Respon pasca trauma

Isolasi sosial: menarik diri Defisit perawatan diri: mandi

RENTANG RESPON HALUSINASI

Respon Adaptif Respon Maladaptif

- Pikiran logis - Distorsi pikiran - Gangguan pikir

 Akoasma : suara-suara kacau balau yang tidak dapat dibedakan dengan

Penderita merasa bahwa anggota tubuhnya terlepas dari tubuhnya, mengalami

Perilaku yang muncul

- Tahap III (Psikotik)

Perilaku yang muncul

Perilaku yang muncul

TaHAPAN PROSES KEPERAWATAN

Penetapan tujuan dan kriteria hasil

Penetapan rencana tindakan

Tindakan mandiri keperawatan

Tindakan kolaborasi keperawatan

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

II. ALASAN MASUK

1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?

III. FAKTOR PREDISPOSISI

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

7.1 Arus pikir

7.2 Isi pikir

a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha

7.3 Bentuk pikir

9. Tingkat konsentrasi dan berhitung

a. Mudah dialihkan : Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke

11. Daya Tilik Diri / insight

a. Mengingkari penyakit yang diderita : Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan

12. Interaksi selama wawancara

a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas

b. Identitas diri, tanyakan tentang :

d. Ideal diri : Tanyakan,

e. Harga diri : Tanyakan,

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

: Laki-laki : stillbirth/ aborsi

: meninggal : sangat dekat

: orang tinggal serumah : dekat

: perkawinan : distant/ berjarak

45 : umur : cut off/ menghindar

VIII. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)

5. Istirahat dan Tidur

9. Aktivitas di luar Rumah

Jelaskan data terkait

IX. MEKANISME KOPING

X. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

XII. ASPEK MEDIK

1. Risiko tinggi perilaku kekerasan

Diagnosa Keperawatan yang muncul dapat

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

1 Risiko perilaku TUM