Lampiran I

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn ”R” DENGAN GANGGUAN

LOW BACK PAIN (LBP) DI DESA MONCONGLOE BULU
KECAMATAN MONCONGLOE KABUPATEN MAROS
I. Data Biografis
Nama klien : Tn “R”
TTL /Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Alamat/tlp : RT 02 Dusun Diccekang Desa Moncongloe Bulu
Suku : Makassar
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Keluarga terdekat yg dapat dihubungi : Istri
II. Riwayat hidup
Pasangan
Hidup : Istri
Status kesehatan : Sehat
Umur : 58 tahun
Pekerjaan : IRT
Kematian
Tahun meninggal : -
Penyebab kematian : -
Anak-anak
Hidup : 1 Laki-laki / 3 perempuan
Nama & alamat : Kurniati (Dsn Tamalate), Fatmawati (Kab. Gowa),
Hendra (Dsn Diccekang), Fitriani (Dsn Diccekang)
III. Riwayat pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : Petani
Pekerjaan sebelumnya :-
Sumber pendapatan saat ini : Persawahan

IV. Riwayat tempat tinggal

Status kepemilikan rumah : Milik pribadi

Jumlah kamar : 3

Jumlah yang tinggal di rumah : 4 orang

Tetangga terdekat : Hendra, anak klien

V. Riwayat aktivitas waktu luang

Hobi/ minat : jalan-jalan

Keanggotaan organisasi : Tidak ada kegiatan organisasi yang diikuti
Liburan : -

VI. Sistem pelayanan kesehatan yang digunakan : Puskesmas

VII. Deskripsi aktivitas selama 24 jam (kalau bisa buatkan jadwal kegiatan
harian klien): Terlampir

Waktu Kegiatan
05.00 Bangun
05.15 Sholat subuh
05.30 Mandi
06.00 Sarapan
06.30 Pergi ke pasar menjual ikan
11.00 Pulang ke rumah
11.30 Makan siang
 12.00 Sholat Dhuhur
12.30 Istirahat
13.00 Bekerja di sawah
17.30 Pulang ke rumah langsung mandi
18.00 Sholat magrib
19.00 Makan malam + sholat Isya
20.00 Tidur malam

VIII. Riwayat kesehatan

Keluhan utama (here & now) : pegal dan sakit seluruh badan ketika pulang
bekerja
Pengetahuan/ pemahaman ttg status kesehatan saat ini : kurang
Pemahaman mengenai proses menua; kurang
Status kesehatan umum setahun yang lalu :tidak ada
Penyakit masa kanak-kanak : Demam,batuk dan flu
Penyakit serius kronik : Tidak ada
Trauma : Jatuh dari tangga dan keseleo di bahu kiri 1 bulan yang lalu
Riwayat obstetric :
Obat-obatan : Asam mefenamat, Amoxicilin, Dexametason, Ibuprofen
Masalah yang berkaitan dengan konsumsi obat : Tidak ada
Riwayat alergi
Obat-obatan : Tidak ada
Makanan : tidak ada
Alergen : Tidak ada
Faktor lingkungan : Tidak ada
Nutrisi
Intake cairan : 1000 cc/24 jam
Jenis cairan : Air putih
 Diet khusus : Tidak ada
Pembatasan makanan/ pilihan : Klien makan jika makanannya enak.

IX. Riwayat Keluarga(genogram 3 generasi)

59

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Serumah

: Hubungan pernikahan

X : Meninggal dunia

GI: Kedua orang tua klien sudah meninggal karena factor usia

GII: Klien dan saudaranya

GIII: Anak klien.

X. Tinjauan Sistem

Status vitalis
TD (110/70mmHg), N(80x/i), Suhu (36,7°C), RR(29x/i)
Status Generalis
Hemoptoe : Tidak
Perdarahan/ memar : Tidak
Anemia : Tidak
Riwayat transfuse darah : Tidak pernah
Kepala :
Sakit kepala : Tidak
Trauma berarti pada masa lalu : Tidak
Gatal pada kulit kepala : Tidak
Leher :
Kekakuan : Tidak
Nyeri/ nyeri tekan : Tidak
Benjolan/ massa : Tidak
Keterbatasan gerak : Tidak
Mata :
Perubahan penglihatan : Tidak
Kacamata : Kadang
Nyeri : Tidak
Air mata berlebih : ya
Bengkak sekitar mata : Tidak
Kabur : ya
Fotofobia : Tidak
Tanggal pemeriksaan Terakhir: Tidak tahu
Riwayat infeksi : Tidak
Dampak pd aktivitas sehari-hari : Tidak
Telinga :
Perubahan pendengaran : ya
Tinitus : Tidak
Vertigo : Tidak
Sensitivitas pendengaran : Kadang-kadang
Alat bantu prostesa : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : Tidak pernah
Kebiasaan perawatan telinga : Tidak pernah
Dampak pd aktivitas sehari-hari : Tidak
Mulut & tenggorokan :
Sakit tenggorokan : Tidak
Lesi/ ulkus : Tidak
Perubahan suara : Tidak
Kesulitan menelan : Tidak
Perdarahan gusi : Tidak
Karies/ tanggal gigi : Ya
Alat prostesa : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
Tgl pemeriksaan gigi terakhir : Tidak pernah

Hidung & sinus :

Rinorhea : Tidak
Epistaksis : Tidak
Obstruksi : Tidak
Mendengkur : Tidak
Nyeri tekan pada area sinus : Tidak
Alergi : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
Penialaian dari N.I : Baik
Kardiovaskular :
Nyeri/ ketidaknyamanan dada : Tidak
Palpitasi : Tidak
Dispnea : Tidak
Dispnea saat aktivitas : Tidak
Dispnea nocturnal paroksismal : Tidak
BJ tambahan : Tidak
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Parestesia : Tidak
Perubahan warna kaki : Tidak
Pernapasan :
Batuk : ya
Dispnea : ya
Sputum : ya
Bunyi napas tambahan : Tidak
Asma/ alergi : ya
Tgl pemeriksaan foto thorax terakhir : Tidak pernah

Gastro intestinal :
Tidak dapat mencerna : Tidak
Disfagia : Tidak
Nyeri ulu hati : Tidak
Mual/ muntah : Tidak
Hematemesis : Tidak
Perubahan nafsu makan : Tidak
Intoleransi makanan : Ya
Ulkus : Tidak
Nyeri : Tidak
Ikterik : Tidak
Benjolan/ massa : Tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : Tidak
Diare : Tidak
Konstipasi : Tidak
Melena : Tidak
Haemorhoid : Tidak
Perdarahan rectum : Tidak
Perkemihan :
Disuria : Tidak
Menetes : Tidak
Ragu-ragu : Tidak
Heamturia : Tidak
Poliuria : Tidak
Nokturia : Tidak
Inkontinensia : Tidak
Nyeri saat berkemih : Tidak
Batu : Tidak
Infeksi : Tidak
Muskuloskeletal :
Nyeri persendian : Tidak
Kekakuan : Tidak
Pembengkakan sendi : Tidak
Deformitas : Tidak
Spasme : Tidak
Kram : Ya
Kelemahan otot : Tidak
Masalah cara berjalan : Tidak
Nyeri punggung : Ya
Protesa : Tidak
Latihan/ olahraga : Tidak
Dampak pada aktivitas sehari-hari : Tidak
Endokrin :
Intoleran terhadap panas : Tidak
Intoleran terhadap dingin : Tidak
Goiter : Tidak
Pigmentasi kulit/ tekstur : Tidak
Perubahan rambut : Ya
Polifagia : Tidak
Polidpsia : Tidak
Poliuria : Tidak
Saraf pusat :
Sakit kepala : Tidak
Kejang : Tidak
Sinkope/ heart attack : Tidak
Paralisis : Tidak
Paresis : Tidak
Masalah koordinasi : Tidak
Tic/ tremor/ spasme : Tidak
Parestesia : Tidak
Cedera kepala : Tidak
Masalah memori : Tidak
Psikososial :
Cemas : Ya
Depresi : Tidak
Insomnia : Tdak
Menangis : Ya
Gugup : Tidak
Takut : Tidak
Masalah dalam pengambilan keputusan : Tidak
Suli konsentrasi : Tidak
Mekanisme koping yang digunakan jika ada masalah : Baik
Stress saat ini : Tidak
Persepsi ttg kematian : Baik
Dampak pada aktivitas sehari-hari : Tidak
Lampiran 2

INDEKS ADL KATZ

Indeks Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari

Pengkajian status fungsional adalah suatu bentuk pengukuran kemampuan seseorang

untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri.xPenentuan
kemandirian fungsional dapat mengidentifikasi kemampuan keterbatasan klien
sehingga memudahkan pemilihan intervesi yang tepat.

Pengkajian ini menggunakan indeks Kemandirian Katz untuk aktivitas

kehidupan sehari-hari yang berdasarkan pada evalensi mandiri atau tergantung dari
klien dalam hal makan, kontinen (defekasi/berkemih), berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi.

A – Kemandirian dalam hal makan, kontinensia (defekasi/berkemih), berpindah,

ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.

B – Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut

C – Kemandirian dalam hal kecuali mandi dan salah satu fungsi tambahan

D – Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan suatu fungsi
tambahan

E - kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan
satu fungsi tambahan.

F – Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,

berpindah dan satu fungsi tambahan

G – Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C ,D, E atau F.

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif,

kecuali secara spesifik diperlihatkan di bawah ini.

Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada
kemampuan. Artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap
sebagai tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

1. Mandi (spon, pancuran atau bak)

Mandiri :bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau
ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.
2. Berpakaian
Mandiri :Mengambil baju di lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian,
mengancing/mengingat pakaian.
3. Ke Kamar Kecil
Mandiri :masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan baju, membersihkan
organ-organ ekskresi, serta tidak menggunakan alat bantu.
4. Berpindah
Mandiri :Berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi untuk duduk, bangkit dari
kursi sendiri.
5. Kontinen
Mandiri :BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri.
6. Makan
Mandiri :Mengambil makanan dari piring dan memasukannya ke mulut
menyapinya sendiri
Lampiran 3

SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE

1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak)= ya
2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (ya) = tidak
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya) = Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? (ya)= Tidak
5. Apakah anda selalu bersemangat ? (tidak)= Ya
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (ya)= Tidak
7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? (tidak)= Ya
8. Apakah anda sering merasa putus asa ? (ya)= Tidak
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada keluar
dan melakukan sesuatu yang baru? (ya) = tidak
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
dibanding dengan orang lain ? (ya)
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? (tidak)=ya
12. Apakah anda merasa tak berguna ? (ya)= Tidak
13. Apakah anda merasa berenergi ? (tidak) = Ya
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (ya)= Tidak
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ?
(ya)

Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban Ya atau Tidak setelah
pertanyaan
Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi
Skor klien: 3 artinya klien tidak mengalami depresi
Lampiran 4

ISAACS-WALKEY IMPAIRMENT MEASURMENT

1. Apa nama tempat ini ?Benar
2. Ini hari apa ?benar
3. Ini bulan apa ?salah
4. Tahun berapa sekarang ? salah
5. Berapa umur klien ? (jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau lebih tua,
maka dianggap benar)salah
6. Tahun berapa klien lahir ?salah
7. Bulan berapa klien lahir ? salah
8. Tanggal berapa klien lahir ? salah
9. Berapa lama klien tinggal dipanti jompo ? tidak pernah(kesalahan 25 %
dianggap benar)

Keterangan :
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-9 : kerusakan intelektual berat

Kesalahan 6 yaitu klien berada pada kerusakan intelektual sedang

Lampiran 5

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama pasien : Tn R Tgl wawancara: 30/04/2019
Usia : 59 tahun Waktu : Pukul 10.00 WITA
Pendidikan : Tamat SD Tempat :Rumah klien

SKOR MAX SKOR PASIEN PERTANYAAN KET

5 Sekarang (hari), Orientasi
(tgl), (bulan),
(tahun), siang/ pagi/
malam?
5 Sekarang kita berada Orientasi
di mana? (lorong),
(dusun),
(kelurahan),
(kabupaten),
(provinsi)
3 Pewawancara Registrasi
menyebutkan nama 3
buah benda; almari,
sepatu, buku, satu
detik untuk setiap
benda. Lansia
mengulang ke-3
nama benda tsb.
Berikan nilai 1 untuk
setiap jawaban yang
 benar
5 Hitunglah mundur Atensi dan
dari 10.000 ke bawah kalkulasi
dengan pengurangan
1000 dari 10000 ke
bawah (Nilai 1 untuk
jawaban yang benar),
berhenti setelah 5
hitungan (9.000,
8.000, 7.000, 6.000,
5.000)
3 Tanyakan kembali Mengingat
nama 3 benda yang
telah disebutkan di
atas. Berilah nilai 1
untuk setiap jawaban
yang benar
9  Apakah nama Bahasa
benda ini ?
perlihatkan pensil
dan jam tangan
(nilai 2) jika jawaban
benar
 Ulangilah kalimat
berikut : “Saya
ingin Sehat” (nilai
1)
 Laksanakanlah 3
 perintah ini
:”peganglah
selembar kertas
dengan tangan
kanan, lipatlah
kertas itu pada
pertengahan dan
letakkanlah di
lantai ! (nilai 3)
 Bacalah dan
laksanakan perintah
berikut : “pejamkan
mata anda” (nilai 1)
 Tulislah sebuah
kalimat : “Allahu
Akbar” dalam
bahasa arab. (nilai
1)
 Tirulah gambar
ini : pohon (nilai 1)

Stadium ringan : MMSE 21-30

Stadium sedang : MMSE 10-20
Stadium berat: MMSE < 10
MMSE
 DATA FOKUS

Nama : Tn. R
Umur : 59 tahun
Ruang Rawat : Rumah Klien

Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengatakan nyeri pada bahu  Klien nampak ada perubahan dari
kiri dan punggung bawah,. cara berjalan
 Klien mengeluh pegal setelah pulang  Klien nampak meringis jika bahu
bekerja kirinya disentuh
 Klien mengatakan pernah jatuh dari  TTV :
tangga satu bulan yang lalu Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 29 x/menit
Suhu Badan : 36,7ºC
 ANALISA DATA

Nama : Tn. R
Umur : 59 tahun
Ruang Rawat : Rumah Klien

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Terjadi perubahan struktur Bersihan jalan napas tidak
 Klien mengeluh dengan discus susun atas efektif
pegal setelah fibri fertilgo dan matrik
pulang bekerja gelarinus
 Klien mengatakan
pernah jatuh dari Keluhan untuk berekspirasi
tangga satu bulan
yang lalu Percabangan trakeobronkial
DO: Melebar& memanjang slm
 Klien nampak ada inspirasi
perubahan dari cara
berjalan Memaksakan udara klr dr
bronkiolus
a.
Mengalami edema& tensi
mukusb.

Udara terperangkap pd bgn

distal t4 penyumbtan

Timbul mengi ekspirasi

 selama beberapa menit

Peningkatan produksi mukus

Akululasi mukus

Obstruksi jalan napas

Bersihan jalan napas tidak

efektif
2. DS: Alergi, stres, infeksi Pola napas tidak efektif
a. Klien mengeluh
sesak napas pada G3 saluran napas
saat malam hari.
DO: Penyempitan saluran napas
a. Klien nampak sesak
napas pada malam Dyspneu
hari.
b. Bunyi napas Pola napas tidak efektif
gurgling
c. Jenis pernapasan
klien pernapasan
dada
d. Frekuensi napas: 29
x/i
1.
3. DS: Alergi, stres, infeksi Gangguan pemenuhan
a. Klien mengatakan istirahat tidur.
 susah tidur karena G3 saluran napas
sesak napas pada
malam hari. Penyempitan saluran napas
DO:
a. Klien nampak Dyspneu
lemah
b. TTV : Gangguan pemenuhan
TD: 120/90 mmHg istirahat tidur
Nadi: 80x/menit
Nafas: 29x/menit
Suhu: 36,7 ºC
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.”A”
Umur : 86 tahun
Ruang Rawat : Asrama VIII

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan

( Klasifikasi NIC )

1 Bersihan jalam nafas tidak NOC

efektif b/d peningkatan - Respiratory status : 1. Posisikan pasien untuk
secret/sputum d/d ventilation memaksimalkan ventilasi
DS: - Aspirasion control 2. Monitor respirasi dan saturasi
 Klien mengatakan batuk Setelah dilakukan tindakan O2
berlendir keperawatan, pasien 3. Kolaborasi pemberian obat
 Klien mengatakan ± 2 menunjukkan kefektifan jalan
tahun mengalami batuk nafasdibuktikan dengan criteria
dan sesak napas. hasil :
DO: - Mendemontrasikan batuk
 Klien nampak batuk efektif, suara nafas yang
dengan warna sputum bersih, tidak ada sianosis,
putih. dispnue
 Bunyi napas gurgling - Menunjukkan jalan nafas
yang paten
- Saturasi O2 dalam batas
normal
- Foto thoraks dalam batas
normal
2 Pola nafas tidak efektif b/d NOC 1. Posisikan pasien untuk
sesak napas d/d - Respiratory status : memaksimalkan ventilasi
DS: ventilation 2. Auskultasi suara nafas, catat
 Klien mengeluh sesak - Vital sign status adanya suara nafas tambahan
napas pada saat malam Setelah dilakukan tindakan 3. Pertahankan jalan nafas paten
hari. keperawatan , pasien 4. Monitor respirasi dan saturasi
DO: menunjukkan kefektifan pola O2
 Klien nampak sesak napas nafas dibuktikan dengan kriteria 5. Monitor vital sign
padamalam hari. hasil :
 Bunyi napas gurgling - Tidak ada sianosis, dipsnue
 Jenis pernapasan klien - Mampu mengeluarkan
pernapasan dada sputum

 Frekuensi napas: 29 x/i - Mampu bernafas dengan

mudah
- Frekuensi nafas dalam
batas normal
- TTV dalam rentang normal

3. Gangguan pemenuhan istirahat Setelah dilakukkan tindakan 1. Kaji faktor pencetus timbulnya
tidurberhubungan dengan sesak klien melaporkan Kebutuhan gangguan istirahat tidur terutama
nafas dan batuk, ditandai istirahat tidur terpenuhi dengan pada malam hari.
dengan : criteria hasil : 2. Batasi aktivitas klien.
DS: - Klien dapat tidur dengan 3. Berikan posisi yang nyaman untuk
 Klien mengatakan susah tenang. istirahat
tidur karena sesak napas - Istirahat tidur 6-8 jam sehari. 4. Berikan O2 sesuai indikasi
pada malam hari.
DO:
 Klien nampak lemah
 TTV :
TD: 120/90 mmHg
Nadi: 80x/menit
Nafas: 29x/menit
Suhu: 36,7 ºC
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn”E”
Umur : 68 tahun
Ruang Rawat : Asrama VIII

Hari/tanggal No. Jam Implementasi Evaluasi

Dx
Senin, I 11:15 1. Memberikan O2 Senin, 10-11-2014 (14:00)
10 november 2014 Hasil :- S:
11:20 2. Memposisikan pasien untuk - klien mengatakan
memaksimalkan ventilasi batuk dan berlendir
Hasil : - Klien mengatakan ± 2
Pasien diberi posisi tahun mengalami batuk
11:23 highfowler. dan sesak napas.
3. Memonitor respirasi dan - Klien mengatakan
saturasi O2 masih sesak
11:25 Hasil :- O:
4. Penatalaksanaan pemberian - Bunyi napas gurgling
obat. A : Masalah bersihan jalan
Hasil:- nafas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1,2,3,4.
1) Berikan O2
2) Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi.
 3) Monitor respirasi dan
saturasi O2
4) Kolaborasi pemberian
obat.

Senin, 10 II 11:20 1. Memposisikan pasien untuk Senin, 10-11-2014 (14:00)

November 2014 memaksimalkan ventilasi S:
Hasil : - Klien mengatakan
Posisi klien highfowler masih sesak
11:30 2. Mengauskultasi suara nafas, O:
catat adanya suara nafas - Pernapasan cuping
tambahan hidung
Hasil : - Bunyi napas gurgling
11:35 Bunyi nafas gurgling A : Masalah pola nafas
3. Mempertahankan jalan nafas efektif belum teratasi
paten P : Lanjutkan intervensi
11:23 Hasil :- 1,2,3,4,5.
4. Memonitor respirasi dan 1) Posiskan pasien
saturasi O2 untuk
Hasil :- memaksimalkan
11:37 5. Memonitor vital sign ventilasi
Hasil : 2) Auskultasi bunyi
TD: 120/80 mmhg nafas
N: 89x/i 3) Pertahankan jalan
RR : 30 x/i nafas tambahan
S: 36,5 ºC 4) Monitor respirasi
dan saturasi O2
5) Monitor vital sign
Senin, III 11:45 1. Mengkaji faktor pencetus Senin, 10-11-2014 (14:00)
10 Agustus 2014 timbulnya gangguan istirahat S:
tidur terutama pada malam Klien mengatakan belum bisa
hari. tidur.
Hasil: O:
Klien susah tidur karena sesak - Klien nampak lemah.
11:47 dialaminya. A: Masalah gangguan
2. Membatasi aktivitas klien. pemenuhan istirahat tidur
Hasil: belum teratasi.
11:20 Klien hanya duduk dan P: Lanjutkan intervensi
berbaring 1,2,3,4.
3. Memberikan klien posisi yang 1) Kaji factor pencetus
nyaman untuk istirahat. timbulnya ganggguan
11:15 Hasil: tidur terutama pada
Klien dengan posisi malam hari.
highfowler 2) Batasi aktivitas klien
4. Memberikan O2 sesuai 3) Berikan posisi yang
indikasi. nyaman untuk istirahat
Hasil:- 4) Berikan O2 sesuai
indikasi.
Selasa I 11:15 1. Memberikan O2 Selasa, 11-11-2014 (14:00)
11,november 2014 Hasil :- S:
11:20 2. Memposisikan pasien untuk - klien mengatakan
memaksimalkan ventilasi batuk dan berlendir
Hasil : - Klien mengatakan ± 2
Pasien diberi posisi tahun mengalami batuk
 highfowler. dan sesak napas.
11:23 3. Memonitor respirasi dan - Klien mengatakan
saturasi O2 masih sesak
Hasil :- O:
11:25 4. Penatalaksanaan pemberian - Bunyi napas gurgling
obat. A : Masalah bersihan jalan
Hasil:- nafas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1,2,3,4.
1) Berikan O2
2) Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi.
3) Monitor respirasi dan
saturasi O2
4) Kolaborasi pemberian
obat.

Selasa II 11:20 1. Memposisikan pasien untuk Selasa, 11-11-2014 (14:00)

11,November,2014 memaksimalkan ventilasi S:
Hasil : - Klien mengatakan
Posisi klien highfowler masih sesak
11:30 2. Mengauskultasi suara nafas, O:
catat adanya suara nafas - Pernapasan cuping
tambahan hidung
Hasil : - Bunyi napas gurgling
Bunyi nafas gurgling A : Masalah pola nafas
11:35 3. Mempertahankan jalan nafas efektif belum teratasi
 paten P : Lanjutkan intervensi
Hasil :- 1,2,3,4,5.
11:23 4. Memonitor respirasi dan 1) Posiskan pasien untuk
saturasi O2 memaksimalkan
Hasil :- ventilasi
5. Memonitor vital sign 2) Auskultasi bunyi nafas
11:37 Hasil : 3) Pertahankan jalan
TD: 110/80 mmhg nafas tambahan
N: 89 x/i 4) Monitor respirasi dan
RR : 30 x/i saturasi O2
S: 36,5 ºC 5) Monitor vital sign

Selasa III 11:45 1. Mengkaji faktor pencetus Selasa, 11-11-2014 (14:00)

11,November 2014 timbulnya gangguan istirahat S:
tidur terutama pada malam hari. Klien mengatakan belum bisa
Hasil: tidur.
Klien susah tidur karena sesak O:
dialaminya. - Klien nampak lemah.
11:47 2. Membatasi aktivitas klien. A: Masalah gangguan
Hasil: pemenuhan istirahat tidur
Klien hanya duduk dan belum teratasi.
berbaring P: Lanjutkan intervensi
11:20 3. Memberikan klien posisi yang 1,2,3,4.
nyaman untuk istirahat. 1) Kaji factor pencetus
Hasil: timbulnya ganggguan
 Klien dengan posisi tidur terutama pada
highfowler malam hari.
4. Memberikan O2 sesuai 2) Batasi aktivitas klien
11:15 indikasi. 3) Berikan posisi yang
Hasil:- nyaman untuk istirahat
4) Berikan O2 sesuai
indikasi.

Rabu 12, I 10:00 1. Memberikan O2 Rabu, 12-11-2014 (14:00)

Hasil :- S:
November,2014
10:20 2. Memposisikan pasien untuk - klien mengatakan
memaksimalkan ventilasi batuk dan berlendir
Hasil : - Klien mengatakan ± 2
Pasien diberi posisi tahun mengalami batuk
highfowler. dan sesak napas.
10:23 3. Memonitor respirasi dan - Klien mengatakan
saturasi O2 masih sesak
Hasil :- O:
10:25 4. Penatalaksanaan pemberian - Bunyi napas gurgling
obat. A : Masalah bersihan jalan
Hasil:- nafas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1,2,3,4.
1) Berikan O2
2) Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi.
3) Monitor respirasi dan
 saturasi O2
4) Kolaborasi pemberian
obat.

Rabu,12, II 10:20 1. Memposisikan pasien untuk Rabu, 12-11-2014 (14:00)

memaksimalkan ventilasi S:
November
Hasil : - Klien mengatakan
Posisi klien highfowler masih sesak
10:30 2. Mengauskultasi suara nafas, O:
catat adanya suara nafas - Pernapasan cuping
tambahan hidung
Hasil : - Bunyi napas gurgling
Bunyi nafas gurgling A : Masalah pola nafas
10:35 3. Mempertahankan jalan nafas efektif belum teratasi
paten P : Lanjutkan intervensi
Hasil :- 1,2,3,4,5.
11:23 4. Memonitor respirasi dan 6) Posiskan pasien untuk
saturasi O2 memaksimalkan
Hasil :- ventilasi
5. Memonitor vital sign 7) Auskultasi bunyi nafas
11:37 Hasil : 8) Pertahankan jalan
TD: 110/80 mmhg nafas tambahan
N: 89 x/i 9) Monitor respirasi dan
RR : 30 x/i saturasi O2
S: 36,5 ºC Monitor vital sign
Rabu,12,November III 11:45 1. Mengkaji faktor pencetus Rabu, 12-11-2014 (14:00)
timbulnya gangguan istirahat S:
2014
tidur terutama pada malam hari. Klien mengatakan belum bisa
Hasil: tidur.
Klien susah tidur karena sesak O:
dialaminya. - Klien nampak lemah.
11:47 2. Membatasi aktivitas klien. A: Masalah gangguan
Hasil: pemenuhan istirahat tidur
Klien hanya duduk dan belum teratasi.
berbaring P: Lanjutkan intervensi
11:20 3. Memberikan klien posisi yang 1,2,3,4.
nyaman untuk istirahat. 5) Kaji factor pencetus
Hasil: timbulnya ganggguan
Klien dengan posisi tidur terutama pada
highfowler malam hari.
11:15 4. Memberikan O2 sesuai 6) Batasi aktivitas klien
indikasi. 7) Berikan posisi yang
Hasil:- nyaman untuk istirahat
8) Berikan O2 sesuai
indikasi.