KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI

1. DATA KELUARGA
1. Nama KK
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Pendidikan
6. Pekerjaan
7. Anggota Keluarga

No Nama Status Dalam L/P Umur Pendidikan

Keluarga

8. Jumlah penghasilan per bulan

9. Apakah penerimaan BLT

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya ?
a. Tenaga kesehatan (dokter/dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan :………………………………………………………………
2. Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada ?
a. Kurang dari 1 KM
b. 1-5 KM
c. 6-10 KM, ke……………………………………………………………………….
d. >10 KM, ke……………………………………………………………………….
3. Apa sarana trasportasi yang anda gunakan ?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan Pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. Apkah keluarga anda adalah peserta :
a. BPJS/KIS
 b. Asuransi Swasta
c. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut no 02
b. Tidak, lanjut ke no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah Sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah Sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, Sebutkan :
b. Tidak
5. Dikeluarga anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya ………………………………….
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya ………………………………….
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya ………………………………….
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya ………………………………….
6. Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah <
25gram) cukup umur ? (tahun 2018-2019)
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi Lengkap ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………………………………………………
8. Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
c. Ya
d. Tidak, alasan……………………………………………………………
9. Apakah anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang
mempunyai balita) ?
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………………...
10. Apakah dalam keluarga anda balita dengan status gizi kurang /BGM/Buruk ?
a. Ya, Apa yang anda lakukan
b. Tidak
 11. Apakah bayi anda diberikan Asi Ekslusif selama 6 (hanya diberikan Asi saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………………...
12. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi ? Berapa usia saat
menikah ? Dan berapa usia pernikahan ?
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………………...
13. Apakah keluarga ada terbiasa utuk sarapa pagi? (makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………………...
14. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/menu seimbang
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………………...
15. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………………...
16. Bagaimana anda menyimpan garam beryodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
1. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitaya……………… umur……………th……………….
b. Tidak
2. Demam Berdarah
Gejala: Demam tinggi mendadak disertai bitnik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitaya……………… umur……………th……………….
b. Tidak
3. TBC (Flek Paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitaya……………… umur……………th……………….
b. Tidak
4. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitaya……………… umur……………th……………….
b. Tidak
5. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitaya……………… umur……………th……………….
b. Tidak
6. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitaya……………… umur……………th……………….
 b. Tidak
7. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air the
a. Ya, sebutkan penderitaya……………… umur……………th……………….
b. Tidak
8. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitaya……………… umur……………th……………….
b. Tidak
9. Diabetes Meilitus (Penyakit Gula)
Gejala : banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari
120mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitaya……………… umur……………th……………….
b. Tidak
10. Pneumonia (Balita)
Gejala : Sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitaya……………… umur……………th……………….
b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapakah luas rumah keluarga yang ditempati ??
Luas : ……………………………m2
2. Pembuangan kotoran (Jamban Keluarga)
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air
bersih miimal 10 meter, ketersediaan air bersih, (jamban leher angsa) dan memiliki
septi tank
a. Ada saran, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak, ada saraa, alasan ……………………………………………………….
3. Peyediaa Air Bersih, megambil dari sumber yag :…………………………………
(Jawaban bisa lebih dari satu)
4. Kamar madi yang dipakai keluarga
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan……………………………………………………………….
5. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
6. Latai kamar madi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d. Lainnya, sebutkan……………………………………………………………….
7. Pembuangan limbah kamar mandi:]
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c.