PENGKAJIANLUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Ruangan : Unit Luka Bakar

TanggalPengkajian : 20 Agustus 2019

1. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas diri klien
a. Nama : An .”N”
b. Tgl.Lahir : 28 November tahun 2014
c. Umur : 4 Tahun
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Alamat : Masolo
f. Status Perkawinan : Belum Kawin
g. Agama : islam
h. Suku : Makassar
i. Pendidikan :-
j. Pekerjaan :-
k. Diagnosa masuk : Mid Dermal Burn Injury 40.5%
l. Nomor RM : 890707

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. W
b. Umur : 29 tahun
c. Pekerjaan : IRT
d. Alamat : Masolo
e. Hubungan dengan pasien : Ibu pasien
2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama
Luka bakar
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang dengan keluhan adanya luka bakar pada bagian tangan
kanan dan kiri,daerah badan bagian depan belakang dan juga pada kaki kanan
akibat sangatan listrik, presentase luka bakar sekitar 33%termasuk luka bakar
derajat IIA.
Klien mundur dan masuk kedalam ember air panas yang dimasak oleh ibu air
tersebut dimasak untuk dimunum maka disalin kembali untuk di dinginkan,
tangan kiri kanan, daerah badan bagian depan belakang dan kaki kiri kanan
terdapat luka bakar, luka bakar pada badan klien terlihat memerah, skali nyeri
5. Terpasang infus RL dan kateter
c. Riwayat kesehatan dahulu
Ibu Klien mengatakan tidak atau belum pernah mengalami luka
bakar,ibu klien mengatakan belum pernah dirawat, klien tidak memiliki alergi
pada obat.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu Klien mengatakan kalau keluarga klien tidak ada yang menderita
penyebab yang sama, klien mengatakan tidak ada memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti DM dan hipertensi.
e. Primary survey
 Airway
Jalan nafas paten dan tidak ada sumbatan
 Breathing
Pernafasan klien 24x/m dan tidak ada suara nafas tambahan
Saturasi O2 : 97%
  Circulation
TTD : 104/90 mmHg
Nadi : 112x/mnt
Suhu : 37,70C
Pernafasan : 22x/mnt
Tidak terjadi perdarahan
 Disability
Keadaan umum lemah dan kesadaran compos mentis
GCS : 15 E4 M6 V5
f. Secondary survey
1. Kepala
Rambut klien berwarna hitam
Rambut klien bersih
Kepala tidak ada pembengkakan
2. Mata
Simetris kiri dan kanan
Pupil isokhor
Konjungtiva tidak anemis
Reflek pupil terhadap cahaya (+)
3. Hidung
Simetris kiri dan kanan
Penciuman tidak terganggu
Tidak ada kelainan
Mukosa hidung tidak meradang
4. Mulut
Tonsil tidak meradang
Mukosa bibir kering
Tidak ada masa
5. Leher
Tidak ada pembengkakan
Tidak ada kelainan
6. Thorak
 I : ictus cordis tidak ada terlihat
 P : ictus cordis tidak teraba
 P : nyeri tekan tidak ada
 A : irama reguler
7. Abdomen
 I : tidak ada kelainan
 P : tidak ada bising usus
 P : nyeri tekan tidak ada
 A : bising usus 14xi
8. Ekstremitas
dada-perut depan : 18% grade IIA
bagian belakang : 18% grade IIA
kaki kanan : 9% grade IIA
kaki kiri : 4,5% grade IIA
genitalia : 1%
Persentase luas luka bakar : 50,5%
9. Neurologis
 Keadaan umum klien lemah
 Tangan kiri dan kanan klien dan juga bagian kaki klien terasa sakit
 Dada sampai perut bagian depan dan belakang
 Tangan kiri dan kanan klien dan juga bagian kaki klien memerah
10. Pola nutrisi
No Pola nutrisi Sebelum sakit Setelah sakit
1 Berat badan 17kg 15 kg
2 Jenis makanan Nasi Bubursaring, sayur,
ikan, pisang dan susu
3 Makanan yang disukai nasi Buah-buah
4 Makanan yang tidak daging Daging
disukai
5 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
6 Nafsu makan Baik Menurun
8 Jenis diet Tidak ada Makanan tinggi
protein
9 Rasa mual/muntah Tidak ada Tidak ada
10 Porsi makan 3x sehari 3xsehari

11. PolaEliminasi
No Pola eliminasi Sebelum sakit Setelah sakit

1 Buang air besar

a) Frekuensi 1x/hari Tidak

b) Penggunaan pencahar Tidak teratur

c) Waktu Pagi Tidak

d) Konsistensi Padat Tidak

teratur

2 Buang air kecil

 a) Frekuensi 4-5x/hari Terpasang

b) Warna Kuning kateter

c) Bau Amonia Kuning

d) Keluhan lain Tidak ada Amonia

e) Voune Tidak ada

1.500 cc

12. Pola Tidur dan Istirahat

No Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit Setelah sakit

1 Waktu tidur (jam) 14.00 dan 21.00 Tidak teratur

2 Lama tidur perhari 7 jam/hari Tidak teratur

3 Kebiasaan pengantar tidur Tidak ada Tidak ada

4 Kesulitan dalam tidur Tidak ada Ya

13. PolaAktivitasdanLatihan
No Aktivitas dan latihan Sebelum sakit Setelah sakit

1 Kegiatan dalam pekerjaan Tidakada Tidak ada

2 Olahraga Tidak ada Tidak ada

3 Kegiatan di waktu luang Nonton tv Bedrest

 14. Pola Pekerjaan

No Pola pekerjaan Sebelum sakit Setelah sakit

1 Jenis pekerjaan - Bedrest

2 Jumlah jam kerja - Tidak ada

3 Jadwal kerja - Tidak ada

3. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

G1 X X X X

? ? ? ?

G2 35 29

G3
Keterangan :

: Laki-laki X : sudah meninggal

:Klien ? : tidakdiketahui

: Perempuan : Kawin

: Satu Rumah
Komentar :

Generasi I : Kakek nenek klien sudah meninggal

Generasi II : Orang tua klien

Generasi III :Klien menderita penyakit luka bakar dan tinggal serumah

bersama orang tuanya

4. Data penunjang

Hasil pemeriksaan Laborateriun

Nama / inisial : An. N
No RM : 890707
Tanggal pemeriksaan : 28-07-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi rutin
WBC 21.6 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 4.91 4.00-10.0 10^3/ul
HGB 14.0 12.0-6.00 gr/dl
HCT 41 37.0-48.0 %
MCV 83 80.0-97.0 fL
MCH 29 26.5-33.5 pg
MCHC 34 31.5-35.0 gr/dl
PLT 328 150-400 10^3/ul
RDW-SD 37.0-54.0 fL
RDW-CV 12.4 10.0-15.0
PDW 11.6 10.0-18.0 fL
MPV 10.2 6.50-11.0 fL
P-LCR 13.0-43.0 %
 PCT 0.00 0.15-0.50 %
NEUT 80.3 52.0-75.0 %
LYMPH 14.1 20.0-40.0 %
MONO 4.9 2.00-8.00 10^3/ul
EO 0.4 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.3 0.00-0.10 10^3/ul
RET 0.00-0.10 10^3/ul
LED I (L<10, P<20) mm
LED Jam II
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 110 140 mg/dl
FungsiGinjal
Ureum 28 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.19 L mg/dl
FungsiHati (<1.3);P(<1.1)
SGOT 30 U/L
SGPT 25 < 38 U/L
Elektrolit < 41
Natrium 140 Mmol/l
Kalium 3.6 136-145 Mmol/l
Klorida 105 3.5-5.1 Mmol/l
97-111

5. Terapi pemberian obat

Nama obat Dosis Indikasi

Ceftriaxone 1 gr/12 Sebagai Obat antibiotik yang dapat
jam digunakan untuk mengobati berbagai
 macam infeksi bakteri. Bekerja dengan
cara menghentikan pertumbuhan bakteri.
Infus RL 500 ml Untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien
dan sebagai jalan untuk pemberian obat
Sulfadiazine 10 ml Untuk mengatasi luka bakar ringan

silver

Klasikasi Data
Nama / inisial : An. N Z
No RM : 890707
Data Subyektif Data Obyektif
Klien mengatakan nyeri pada luka - Klien tampak meringis
bakar sambil memegang daerah
P : saat gerak yang nyeri.
Q : seperti di - Kedua tangan dan kaki klien
R : kedua tangan dan kaki terdapat luka bakar
S : 6 (sedang) NRS - Nampak luka bakar pada
T : hilang timbul 2-4 x/menit daerah :
- Klien mengatakan kedua 1. dada-perut depan : 18% grade
tangan,badan dan kaki terkena IIA
air panas 2. bagian belakang : 18% grade
- Klien mengatakan kedua IIA
tangan dan kaki klien luka 3. kaki kanan : 9% grade IIA
- Klien mengatakan kedua 4. kaki kiri : 4,5% grade IIA
tangan dan kaki memerah 5. genitalia : 1%
Persentase luas luka bakar : 50,5%
- TTV
 - Klien mengatakan susah tidur TD : 110/80 mmHg
pada malam hari karena nyeri N : 105 x/menit
pada luka bakar S : 36,7 0C
P : 22x/menit
BB : 15 kg
TB : 40 cm
Skala nyeri 6 (sedang) NRS
- WBCnya tinggi yaitu 21.6
10^3/ul
- Terpasang infus RL 500 ml
- Terpasang kateter
- Adanya granulasi dan
epitalisasi pada luka bakar
klien

Analisa data
Nama / inisial : An. N z
No RM : 890707
No Data Masalah Keperawatan

1 Ds : Nyeri akut berhubungan

dengan kerusakan
Klien mengatakan nyeri pada luka
kulit/jaringan
bakar

P : saat gerak

Q : seperti di

R : kedua tangan dan kaki

 S : 6 (sedang) NRS

T : hilang timbul 2-4 x/menit

Do :

- Klien tampak sesekali

meringis sambil memegang
daerah yang nyeri.
- Kedua tangan dan kaki klien
terdapat luka bakar
- Persentasi luka bakar 17%
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 95 x/menit
S : 36,7 0C
P : 20x/menit
BB : 15 kg
TB : 40 cm
Skala nyeri 6 (sedang) NRS

2 Faktor Resiko Resiko infeksi

- Prosedur invasif
- Pertahanan primer yang tidak
adekuat (kerusakan kulit dan
jaringan)
- Terpasang infus
- Terpasang kateter
- WBCnya tinggi yaitu 21.6
10^3/ul
 3 Ds: Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan luka
- Klien mengatakan kedua tangan
bakar
dan kaki klien luka
- Klien mengatakan kedua tangan
dan kaki memerah
Do :

- Adanya granulasi dan epitalisasi

pada luka bakar klien
- Nampak luka bakar pada daerah :
1. dada-perut depan : 9% grade IIA
2. bagian belakang : 9% grade IIA
3. kaki kanan : 7% grade IIA
4. kaki kiri : 7% grade IIA

5. genitalia : 1%

6. Diagnosis keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik kerusakan kulit atau
jaringan
2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar
3) Resiko infeksiberhubungan dengan peningkatan WBC
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. “N.Z” No. RM : 890707

Diagnosa :Mid Dermal Burn Injury 20% Ruangan : Unit
Luka bakar
Diagnosa
NO NOC NIC
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Monitor vital sign
berhubungan tindakan keperawatan 3 2. Lakukan pengakajian skala
dengan agen cedera x 24 jam integritas kulit nyeri secara kompherensif
fisik kerusakan teratasi dengan termasuk lokasi, karakteristik,
kulit atau jaringan Kriteria Hasil : durasi, frekuensi, kualitas dan
- Skala nyeri 2 prespitasi
- Pasien tidak 3. Ajarkan pengguanaan teknik
mengeluh nyeri non farmakologi (teknik
- Pasien tampak rileks relaksasi dan distraksi)
4. Kolaborasi pemberian obat
analgetik
2 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Cuci tangan dengan enam
integritas kulit tindakan keperawatan 3 langkah dalam five moment
berhubungan x 24 jam integritas kulit 2. Berikan informasi pada
dengan cedera teratasi dengan pasien mengenai prosedur
kimiawi (luka yang harus diikuti selama
Kriteria Hasil:
bakar) perawatan
- Persentase
3. Berikan tindakan
kesembuhan area
kenyamanan sebelum
luka bakar
dilakukan perawatan luka
mengalami
 peningkatan 5 – 10 4. Persiapkan lingkungan yang
% steril dan pertahankan
- Tidak ada luka/lesi maksimum aseptic selama
pada kulit. keseluruhan proses
- Perfusi jaringan 5. Lepaskan balutan/ perban
baik bagian luar dengan cara
- Mampu melindungi menggunting dan
kulit dan membasahi dengan cairan
mempertahankan saline atau air
kelembaban kulit 6. lakukan debridement luka,
dan perawatan sesuai kebutuhan.
alami. 7. Aplikasi kanagen topical
pada luka, sesuai kebutuhan
8. Berikan balutan oklusif
tanpa melakukan tekanan
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Cucitangan dengan enam
berhubungan tindakan 3 x 24 jam langkah dalam five moment
dengan resiko infeksi terkontrol 2. Batasi pengunjung
peningkatan WBC dengan maksimal 2 orang
3. Gunakan APD sebelum
Kriteria Hasil :
melakukan tindakan
- Klien bebas dari perawatan luka
tanda dan gejala 4. Pantau tanda dan gejala
infeksi infeksi
5. Kolaborasi pemberian terapi
antibiotic
 6. Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal Jam DX Implementasi Keperawatan

Selasa 12.00 1 1. Memonitor vital sign
16/07/2019 H : TD : 110/80 mmHg N : 120x/i P : 22 x/i S:
37,7 ˚C
10.45 1 2. Melakukan pengakajian skala nyeri secara kompherensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan prespitasi
H : P : Nyeri dirasakan pada saat GV dan bergerak
Q : seperti tertusuk-tusuk
R :Nyeri dirasakan pada area luka bakar di
Kedua tungkai
S : Skala 2 ringan (NRS)
T : Hilang timbul 3-10 menit
11.53 1 3. Mengajarkan pengguanaan teknik non farmakologi
(teknik relaksasi)
H : pasien memperhatikan apa yang diajarkan,
kemudian pasien mengulanginya dengan cara menarik
nafas dari hidung setelah itu di tahan 3-5 detik
kemudian dikeluarkan melalui mulut
12.03 4 1. Mempertahankan Hand hygiene enam langka dalam five
moment
Hasil: tangan bersih bebas dari kuman dapat terhindar
resiko infeksi/tidak terjadi infeksi
08.00 2 1. Memberikan informasi pada pasien mengenai prosedur
yang harus diikuti selama perawatan
H : pasien dan keluarga mengerti mengenai prosedur
yang harus diikuti selama perawatan
08.05 2 2. Memberikan tindakan kenyamanan sebelum dilakukan
perawatan luka
H : sebelum dilakukan tindakan ganti verban pasien
terlebih dahulu dimandikan
08.10 2 3. Menyiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan
maksimum aseptic selama keseluruhan proses
H : Lingkungan bersih dan steril selama perawatan
luka
08.20 2 4. Melepaskan balutan/ perban bagian luar dengan cara
menggunting dan membasahi dengan cairan saline atau
air
H : Pasien tidak merasa nyeri
08.30 2 5. Melakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.
H : jaringan mati sudah diangkat, luka nampak sudah
bersih
08.50 2 6. Mengaplikasikan agen topical sulfadiazine pada luka,
sesuai kebutuhan
Hasil: pasien mengatakan luka terasa pedis karena efek
dari salep yang diberikan
09.00 2 7. Memberikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan
H : luka tertutup dengan kasa steril dan membalutnya
dengan rapi
12.00 4 2. Memberi dorongan untuk meningkatkan intake nutrisi
 H : pasien mengatakan akan mengikuti saran dari
perawat
12.10 4 3. Memantau tanda dan gejala infeksi
H : Dolor : ada rasa nyeri, Kalor : tidak ada rasa panas,
Tumor : tidak ada, Rubor : tidak ada, Fungsi laesa :
tidak mengalami. Dengan hasil tidak ada tanda-tanda
infeksi.
12.15 3 1. Membantu pasien untuk menggerakkan kakinya
H: pasien merasa kesakitan ketika digerakkan
12.20 3 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
H : klien mengatakan untuk saat ini kien dapat
menggerakkan sedikit kakinya
12.25 3 3. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
H : pasien dibantu dalam memenuhi ADLs, makan dan
minum.
12.30 3 4. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
H: pasien dapat miring kanan dan miring kiri
Rabu 12.00 1 1. Memonitor vital sign
17/07/2019 H : TD : 110/80 mmHg N : 120x/i P : 22 x/i S:
37,7 ˚C
10.45 1 2. Melakukan pengakajian skala nyeri secara kompherensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan prespitasi
H : P : Nyeri dirasakan pada saat GV dan bergerak
Q : seperti tertusuk-tusuk
R :Nyeri dirasakan pada area luka bakar di
 Kedua tungkai
S : Skala 2 ringan (NRS)
T : Hilang timbul 3-10 menit
11.53 1 3. Mengajarkan pengguanaan teknik non farmakologi
(teknik relaksasi)
H : pasien memperhatikan apa yang diajarkan,
kemudian pasien mengulanginya dengan cara menarik
nafas dari hidung setelah itu di tahan 3-5 detik
kemudian dikeluarkan melalui mulut
12.03 4 1. Mempertahankan Hand hygiene enam langka dalam five
moment
Hasil: tangan bersih bebas dari kuman dapat terhindar
resiko infeksi/tidak terjadi infeksi
08.00 2 1. Memberikan informasi pada pasien mengenai prosedur
yang harus diikuti selama perawatan
H : pasien dan keluarga mengerti mengenai prosedur
yang harus diikuti selama perawatan
08.05 2 2. Memberikan tindakan kenyamanan sebelum dilakukan
perawatan luka
H : sebelum dilakukan tindakan ganti verban pasien
terlebih dahulu dimandikan
08.10 2 3. Menyiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan
maksimum aseptic selama keseluruhan proses
H : Lingkungan bersih dan steril selama perawatan
luka
08.20 2 4. Melepaskan balutan/ perban bagian luar dengan cara
menggunting dan membasahi dengan cairan saline atau
air
 H : Pasien tidak merasa nyeri
08.30 2 5. Melakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.
H : jaringan mati sudah diangkat, luka nampak sudah
bersih
08.50 2 6. Mengaplikasikan agen topical sulfadiazine pada luka,
sesuai kebutuhan
Hasil: pasien mengatakan luka terasa pedis karena efek
dari salep yang diberikan
09.00 2 7. Memberikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan
H : luka tertutup dengan kasa steril dan membalutnya
dengan rapi
12.00 4 2. Memberi dorongan untuk meningkatkan intake nutrisi
H : pasien mengatakan akan mengikuti saran dari
perawat
12.10 4 3. Memantau tanda dan gejala infeksi
H : Dolor : ada rasa nyeri, Kalor : tidak ada rasa panas,
Tumor : tidak ada, Rubor : tidak ada, Fungsi laesa :
tidak mengalami. Dengan hasil tidak ada tanda-tanda
infeksi.
12.15 3 1. Membantu pasien untuk menggerakkan kakinya
H: pasien merasa kesakitan ketika digerakkan
12.20 3 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
H : klien mengatakan untuk saat ini kien dapat
menggerakkan sedikit kakinya
12.25 3 3. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
H : pasien dibantu dalam memenuhi ADLs, makan dan
minum.
 12.30 3 4. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
H: pasien dapat miring kanan dan miring kiri
Kamis 12.00 1 1. Memonitor vital sign
18/07/2019 H : TD : 110/80 mmHg N : 120x/i P : 22 x/i S:
37,7 ˚C
10.45 1 2. Melakukan pengakajian skala nyeri secara kompherensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan prespitasi
H : P : Nyeri dirasakan pada saat GV dan bergerak
Q : seperti tertusuk-tusuk
R :Nyeri dirasakan pada area luka bakar di
Kedua tungkai
S : Skala 2 ringan (NRS)
T : Hilang timbul 3-10 menit
11.53 1 3. Mengajarkan pengguanaan teknik non farmakologi
(teknik relaksasi)
H : pasien memperhatikan apa yang diajarkan,
kemudian pasien mengulanginya dengan cara menarik
nafas dari hidung setelah itu di tahan 3-5 detik
kemudian dikeluarkan melalui mulut
12.03 4 1. Mempertahankan Hand hygiene enam langka dalam five
moment
Hasil: tangan bersih bebas dari kuman dapat terhindar
resiko infeksi/tidak terjadi infeksi
08.00 2 1. Memberikan informasi pada pasien mengenai prosedur
yang harus diikuti selama perawatan
 H : pasien dan keluarga mengerti mengenai prosedur
yang harus diikuti selama perawatan
08.05 2 2. Memberikan tindakan kenyamanan sebelum dilakukan
perawatan luka
H : sebelum dilakukan tindakan ganti verban pasien
terlebih dahulu dimandikan
08.10 2 3. Menyiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan
maksimum aseptic selama keseluruhan proses
H : Lingkungan bersih dan steril selama perawatan
luka
08.20 2 4. Melepaskan balutan/ perban bagian luar dengan cara
menggunting dan membasahi dengan cairan saline atau
air
H : Pasien tidak merasa nyeri
08.30 2 5. Melakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.
H : jaringan mati sudah diangkat, luka nampak sudah
bersih
08.50 2 6. Mengaplikasikan agen topical sulfadiazine pada luka,
sesuai kebutuhan
Hasil: pasien mengatakan luka terasa pedis karena efek
dari salep yang diberikan
09.00 2 7. Memberikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan
H : luka tertutup dengan kasa steril dan membalutnya
dengan rapi
12.00 4 2. Memberi dorongan untuk meningkatkan intake nutrisi
H : pasien mengatakan akan mengikuti saran dari
perawat
12.10 4 3. Memantau tanda dan gejala infeksi
 H : Dolor : ada rasa nyeri, Kalor : tidak ada rasa panas,
Tumor : tidak ada, Rubor : tidak ada, Fungsi laesa :
tidak mengalami. Dengan hasil tidak ada tanda-tanda
infeksi.
12.15 3 1. Membantu pasien untuk menggerakkan kakinya
H: pasien merasa kesakitan ketika digerakkan
12.20 3 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
H : klien mengatakan untuk saat ini kien dapat
menggerakkan sedikit kakinya
12.25 3 3. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
H : pasien dibantu dalam memenuhi ADLs, makan dan
minum.
12.30 3 4. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
H: pasien dapat miring kanan dan miring kiri

EVALUASI

Evaluasi Hari Pertama

NO.DX HARI/TANGGAL JAM EVALUASI PERKEMBANGAN

1 Selasa 11.30 S : pasien mengatakan luka masih nyeri

16/07/2019 O : pasien nampak meringis
Skala nyeri 5 (NRS)
A : nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign
2. Lakukan pengakajian skala nyeri secara
kompherensif termasuk lokasi,
 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan prespitasi
3. Ajarkan pengguanaan teknik non
farmakologi (teknik relaksasi)
4. Penatalaksanaan pemberian analgetik
2 Selasa 12.30 S : pasien merasa nyaman setelah ganti verban
16/07/2019 O:
1) Tangan kanan : 2 %
2) Paha kaki kiri : 9%
3) Paha kaki kanan : 9%
4) Betis kaki kiri : 9%
5) Betis kaki kanan : 9%
6) Bokong : 9 %
7) Punggung : 9%
8) Jumlah luas luka bakar : 56%
A : Masalah Belum Teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Berikan informasi pada pasien mengenai
prosedur yang harus diikuti selama
perawatan
2. Berikan tindakan kenyamanan sebelum
dilakukan perawatan luka
3. Persiapkan lingkungan yang steril dan
pertahankan maksimum aseptic selama
keseluruhan proses
4. Lepaskan balutan/ perban bagian luar
dengan cara menggunting dan
membasahi dengan cairan saline atau air
 5. lakukan debridement luka, sesuai
kebutuhan.
6. Aplikasi kanagen topical pada luka,
sesuai kebutuhan
7. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan
tekanan
3 Selasa 13.00 S : pasien mengatakan hanya bisa
16/07/2019 menggerakkan sedikit pada ekstremitas atas
O : pasien terlihat sangat berhati-hati dalam
bergerak
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Bantu pasien untuk menggerakkan
kakinya
2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
3. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
4. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan.
4 Selasa 14.00 S:
16/07/2019 O : luka nampak kemerahan, disertai rasa nyeri
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan dengan enam
langkah dan five moment
 2. Memberi dorongan untuk meningkatkan
intake nutrisi
3. Pantau tanda dan gejala infeksi
4. Penatalaksanaan pemberian terapi
antibiotik

Evaluasi Hari Ke Dua

NO.DX HARI/TANGGAL JAM EVALUASI PERKEMBANGAN

1 Rabu 11.00 S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang

17/07/2019 O : pasien nampak rileks
Skala nyeri 4 (NRS)
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign
2. Lakukan pengakajian skala nyeri secara
kompherensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan prespitasi
3. Ajarkan pengguanaan teknik non
farmakologi (teknik relaksasi)
4. Penatalaksanaan pemberian analgetik
3 Rabu 11.30 S : pasien mengatakan hanya bisa
17/07/2019 menggerakkan sedikit pada ekstremitas atas
O : pasien terlihat sangat berhati-hati dalam
bergerak
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 1. Bantu pasien untuk menggerakkan
kakinya
2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
3. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
4. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan.

Evaluasi Hari Ke Tiga

NO.DX HARI/TANGGAL JAM EVALUASI PERKEMBANGAN

1 Kamis 11.00 S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang

18/07/2019 O : pasien nampak rileks
Skala nyeri 3 (NRS)
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign
2. Lakukan pengakajian skala nyeri secara
kompherensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan prespitasi
3. Ajarkan pengguanaan teknik non
farmakologi (teknik relaksasi)
3 Kamis 11.30 S : pasien mengatakan hanya bisa
18/07/2019 menggerakkan sedikit pada ekstremitas atas
O : pasien terlihat sangat berhati-hati dalam
bergerak
 A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Bantu pasien untuk menggerakkan
kakinya
2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
3. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
4. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan.

Lampiran Foto Luka Bakar

Luka bakar pada tangan kanan

Luasnya sekitar 4,5%

Luka bakar pada tangan kiri

Luasnya sekitar 4,5 %

Bagian dada sampai perut depan

Luasnya sekitar 18%

Bagian belakang

Luasnya sekitar 18 &

Luka bakar pada kaki kanan

Luasnya sekitar 9%

Luka bakar pada Kaki kiri

Luasnya sekitar 4,5%

Daerah perineum 1 %