Bagian Keperawatan Komunitas

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Wiyata Husada Samarinda

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Lingkup Puskesmas : RT : RW : Tanggal Pengkajian Awal :

Kelurahan : Alamat :

Nama Kepala Keluarga : Pekerjaan :

Wawancara dengan : …………………………………………..

DAFTAR KELUARGA (Termasuk Kepala Keluarga) :

No. Nama Anggota Keluarga Hubungan L/P Umur (th) Pendidikan Pekerjaan Agama Keadaan Kesehatan Imunisasi Bhs. Ibu Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Dok-Kom. Ed.1, Team‘10

 Bagian Keperawatan Komunitas
Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Wiyata Husada Samarinda

A. DATA SOSIAL EKONOMI

1. Penghasilan Rata-rata perbulan :
a. ( ) < Rp. 250.000 / bulan
b. ( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 / bulan
c. ( ) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 / bulan
d. ( ) Rp. 1.000.000 – Rp.2.000.000 / bulan
e. ( ) >Rp. 2.000.000 / bulan

2. Apakah Keluarga Menabung ?

............................................................................................................................................

B. DATA LINGKUNGAN FISIK

1. Perumahan
a. Tipe Rumah
( ) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Tidak Permanen
b. Status Kepemilikan Rumah
( ) Menyewa ( ) Milik Sendiri ( ) Numpang
c. Jenis Lantai
( ) Tanah ( ) Papan ( ) Tegel ( ) Semen
d. Sistem Ventilasi Rumah
( ) Ada ( ) Tidak Ada
e. Sistem Pencahayaan
( ) Terang ( ) Remang-remang ( ) Gelap
f. Halaman disekitar rumah
( ) Ada ( ) Tidak Ada
g. Pemanfaatan Pekarangan Rumah
( ) Kebun ( ) Kolam ( ) Tidak Dimanfaatkan
( ) Lain-lain ..........................................................

2. Sumber Air Bersih

a. Sumber Air Memasak dan Minum
( ) PDAM/Ledeng ( ) Sumur Gali ( ) Pompa
( ) Air Mineral ( ) Air Hujan ( ) Sungai
b. Sistem Pengolahan Air Minum
( ) Dimasak ( ) Tidak Dimasak
c. Sumber Air untuk Mandi dan Mencuci (MCK)
( ) PDAM/Ledeng ( ) Sumur Gali ( ) Pompa
( ) Air Mineral ( ) Air Hujan ( ) Sungai
d. Kondisi Air
( ) Berbau ( ) Berasa ( ) Berwarna
( ) endapan ( )Tidak Berbau dan Berasa

3. Tempat Penampungan Air

a. Tempat penampungan air sementara
( ) Bak ( ) Ember ( ) Gentong ( ) Lainnya………………
b. Kondisi Tempat Penampungan Air
( ) Tertutup ( ) Terbuka
c. Pengurasan
( ) Ya ( ) Tidak dilakukan
d. Bila Ya, kapan dilakukan
( ) ≤ 7 hari sekali ( ) ≤ 15 hari sekali ( ) ≤ 30 hari sekali

4. Pembuangan Sampah
a. Cara Pembuangan sampah
( ) di Tempat Pembuangan Umum ( ) di Sungai ( ) Ditimbun /dikubur

Dok-Kom. Ed.1, Team‘10

 Bagian Keperawatan Komunitas
Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Wiyata Husada Samarinda

( ) dibakar ( ) di sembarang tempat ( ) diangat petugas

b. Tempat Penampungan Sampah (Bak sampah)
( ) Ada ( ) tidak ada
c. Jika ada, kondisi tempat penampungan
( ) Terbuka ( ) Tertutup

5. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga

a. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar
( ) WC ( ) Sungai ( ) Kebun/sembarang tempat
b. Jenis WC yang digunakan
( ) Cemplung ( ) Leher Angsa ( ) Lainnya..............................
c. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septing tank)
( ) kurang dari 10 M ( ) Lebih dari 10 M
d. Sistem Pembuangan Air Limbah
( ) Resapan ( ) Got ( ) sembarang tempat

6. Hewan Peliharaan
a. Kepemilikan Hewan Peliharaan
( ) Ada ( ) tidak ada
b. Letak Kandang
( ) Nyambung dengan rumah (dlm rumah) ( ) Luar Rumah (terpisah)
c. Jarak sumber air minum dengan kandang
( ) kurang dari 10 M ( ) Lebih dari 10 M
d. Kondisi Kandang
( ) Terawat / rutin dibersihkan ( ) tidak terawat

C. KONDISI KESEHATAN UMUM

1. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana Kesehatan Terdekat
( ) Puskesmas ( ) Rumah sakit ( ) Praktik Swasta
( ) Balai Pengobatan ( ) Lainnya................
b. Pemanfaatan Sarana Kesehatan
( ) Ya ( ) Tidak
c. Bila tidak, alasannya ?..................
( ) Sulit dijangkau ( ) Biaya ( ) Lainnya..............
d. Tempat berobat keluarga
( ) Puskesmas ( ) Bidan / perawat ( ) Dokter Praktik Swasta
( ) RS ( ) Balai Pengobatan ( ) Lainnya................
e. Kebiasaan Sebelum Berobat
( ) Beli obat diwarung ( ) Jamu ( ) Tidak ada
( ) Lainnya................
f. Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga
( ) Askes / Astek ( ) Dana Sehat ( ) JPS (Kartu Sehat)
( ) Umum ( )Lainnya................
g. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 Bulan terakhir
( ) Batuk pilek ( ) Asma ( ) TBC
( ) Thipoid ( ) Rematik / ggn sendi ( ) Darah Tinggi
( ) Kencing Manis ( ) Demam berdarah ( ) Diare
( ) Tidak ada
( ) Lainnya................................................
h. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam satu tahun terakhir
( ) Ya ( ) Tidak

Dok-Kom. Ed.1, Team‘10

 Bagian Keperawatan Komunitas
Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Wiyata Husada Samarinda

2. PASANGAN USIA SUBUR, IBU HAMIL DAN MENYUSUI

PUS
a. Apakah ada Pasangan Usia Subur (PUS)
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ya, apakah PUS ikut KB?
( ) Ya ( ) Tidak
c. Jika Ya, Jenis Kontrasepsi yang digunakan
( ) IUD ( ) Suntik ( ) PIL ( ) Susuk
( ) Kondom ( ) Tubektomi (Steril) ( ) Kalender /pantang berkala
d. Jika tidak ikut KB alasannya Kenapa?
( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan, agama
( ) Takut ( ) Tidak tahu ( ) Lainya………………

IBU HAMIL
a. Apakah ibu hamil
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila Ya, Umur kehamilan berapa bulan ?
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan
c. Bila Ya, kehamilan yang keberapa?
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan
d. Berapa Usia ibu hamil Sekarang ?
( ) < 20 tahun ( ) 20 – 30 Tahun ( ) > 30 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?
( ) Ya ( ) Tidak
f. Bila Ya, kemana ibu memeriksa kehamilan?
( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun
( ) Puskesmas ( ) RS ( ) Perawat
( ) Lainnya.................................
g. Bila Tidak , Alasannya?
( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan, agama
( ) Takut ( ) tidak ada biaya ( )
Lainya………………
h. Berapa kali ibu periksa selama hamil?
( ) 1 ( ) 2
( ) 4 ( ) > 4 Kali
i. Apakah ibu mendapatkan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)?
( ) Ya ( ) Tidak
j. Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibu hamil?
( ) Badan dan kaki bengkak ( ) Tekanan Darah Tinggi
( ) Mual dan muntah lebih dari 3 bulan ( ) Kurang Darah
( ) Perdarahan terus-menerus ( ) Lainya………………
( ) Tidak ada keluhan.

PERSALINAN
a. Yang memberikan persalinan pada anak sebelumnya (anak terkecil)?
( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun
b. Bila kedukun alasanya?
( ) Tidak ada tenaga kesehatan
( ) Jarak lebih dekat
( ) Biaya lebih murah
( ) Lainnya.............................
c. Bagaimana kondisi bayi pada saat melahirkan?

Dok-Kom. Ed.1, Team‘10

 Bagian Keperawatan Komunitas
Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Wiyata Husada Samarinda

( ) Lahir hidup
( ) Lahir mati
d. Adakah bayi yang dibawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun terakhir?
( ) Ya ( ) Tidak
e. Jika ada, apa penyebabnya ?
( ) Kejang-kejang ( ) Panas ( ) Diare
( ) Batuk / ISPA ( ) Lainnya.......................

IBU MENYUSUI
a. Apakah ada ibu yang menyusui ?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila Ya, Apakah ibu menyusui anaknya? ( ) Ya ( ) Tidak
c. Apabila menyusui, usia anak berapa ?
( ) 1 hari – 6 bulan ( ) 6 bulan – 2 tahun ( ) > 2 Tahun
d. Bila tidak, alasannya?
( ) Dilarang suami ( ) Kecantikan
( ) Tidak tahu ( ) penyakit
( ) Pekerjaan ( ) Lainya………………

3. BALITA
a. Apakah ada anak yang berusia 0 – 1 tahun.?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi? ( ) Ya ( ) Tidak
c. Apakah Imunisasi Sudah lengkap ?
( ) Lengkap ( ) Tidak Lengkap ( ) Tidak Diimunisasi
d. Bila Tidak, Alasannya?
( ) Tidak tahu ( ) Tidak ada manfaatnya
( ) Anak sakit ( ) Lainnya...............................
e. Apakah anak memiliki KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
f. Apakah setiap bulan anak di bawah ke POSYANDU ? ( ) Ya ( ) Tidak
g. Bila Ya, Kondisi Berat Badan anak ?
( ) Naik ( ) Tetap ( ) Turun
h. Bila Tidak, alasannya ?
( ) Jauh dari POSYANDU ( ) Sibuk
( ) Merasa tidak ada manfaatnya ( ) Lainnya........................

4. REMAJA
a. Kegiatan remaja di luar sekolah ?
( ) Karang taruna ( ) Keagamaan
( ) Olah raga ( ) Tidak ada ( ) Lainnya.............................
b. Kegiatan Waktua luang remaja ?
( ) Musik / Nonton TV ( ) Rekreasi
( ) Olah raga ( ) Lainnya.............................
c. Kebiasaan Remaja?
( ) Merokok ( ) Tidak ada
( ) Alkohol ( ) Lainnya.............................

5. LANSIA
a. Apakah Usia lanjut.? ( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ada, berapa umur lansia sekarang?
( ) 55 – 65 tahun ( ) 66 – 70 tahun ( ) > 70 tahun
c. Apakah Lansia mepunyai keluhan penyakit? ( ) Ya ( ) Tidak
d. Bila Ya, sebutkan

Dok-Kom. Ed.1, Team‘10

 Bagian Keperawatan Komunitas
Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Wiyata Husada Samarinda

( ) Stroke ( ) Asma ( ) TBC

( ) Rematik / ggn sendi ( ) Darah Tinggi ( ) Kencing Manis
( ) Katarak ( ) Osteoporosis
( ) Penyakit kulit ( ) Lainnya................................................
e. Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan?
( ) ke Dokter ( ) ke Bidan ( ) ke Dukun
( ) ke Puskesmas ( ) ke RS ( ) kePerawat
( ) Dibiarkan saja ( ) obati sendiri ( ) Lainnya.................................
f. Apa yang dilakukan lansia, ketika waktu luang?
( ) Berkebun ( ) Senam
( ) Jogging ( ) Rekreasi ( ) Lainnya..................................
g. Adakah kelompok usia ? ( ) Ya ( ) Tidak
h. Bila ya, jenis kegiatan apa yang dilaksanakan?
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
i. Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah bersedia bersedia ikut serta bila dibentuk perkumpulan usila
( ) Ya ( ) Tidak

CATATAN :
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Dok-Kom. Ed.1, Team‘10