FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama M.Yuliansyah, SKM 1 Nama
2 NIP 19760912 200501 1 011 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Tajau Pecah 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tajau Pecah 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tajau Pecah
TARGET
NO III.KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.001
2 Melaksanakan anmnesa klien/ pasien pada :
a. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.008
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
a. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.008
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002
4 Melakukan pengambilan sediaan/ bahan laboratorium untuk 0.005
pengambilan darah tepi
5 Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB 0.006
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
6 pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.005
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002
7 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.005
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002
8 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.007
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.003
9 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
 a. Mempersiapkan pasien/ klien pada :
1) Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.005
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.004
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1) Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.007
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.003
10 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien
a. Kasus Fiiologis
1) Tanpa masalah
a) Persalinan
- kala I 0.005
- kala II 0.005
- kala III 0.005
- kala IV 0.006
b) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, 0.003
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
2) Bermasalah
a) Persalinan
- kala I 0.006
- kala II 0.006
- kala III 0.006
- kala IV 0.006
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 0.001
KB sederhana hormonal oral dan suntik
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013
11 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/ operasi 0.008
b. Asisten tindakan bedah/ operasi 0.004
c. Petugas on loop tindakan bedah/ operasi 0.005
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/ operasi 0.004
12 Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus 0.026
patologis kegawatdaruratan kebidanan
13 Melakukan rujukan klien/ pasien pada :
a. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.01
b. Kasus patologis 0.04
14 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
a. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.06
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.003
15 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.008
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.003
16 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
0.001
- Penanggung jawab tugas sore dan malam
17 Melaksanakan tugas jaga/ shif :
a. Di tempat/ rumah sakit 0.032
b. On call 0.008
c. Sepi pasien 0.032
18 Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah 2
penyakit menular
19 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 0.001
b. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008
c. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan 0.008
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan di

Batu Ampar, 14 Februari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,
M.Yuliansyah, SKM
NIP.19760912 200501 1 011 NIP.
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama M.Yuliansyah, SKM 1 Nama Neneng Murnia Sari,AM.Keb
2 NIP 19760912 200501 1 011 2 NIP 19870928 201001 2 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tingkat I/II.d
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Tajau Pecah 4 Jabatan Bidan Desa Pantai Linuh
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tajau Pecah 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tajau Pecah
TARGET
NO III.KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.001 542
2 Melaksanakan anmnesa klien/ pasien pada :
a. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.008 506
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 36
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
a. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.008 506
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 36
4 Melakukan pengambilan sediaan/ bahan 0.005 73
laboratorium untuk pengambilan darah tepi
5 Melakukan pemeriksaan darah
- Melakukan pemeriksaan HB 0.006 73
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
6 pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.005 506
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 36
7 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.005 506
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 36
8 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.007 506
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.003 36
9 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
 a. Mempersiapkan pasien/ klien pada :
1) Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.005 506
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.004 36
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1) Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.007 506
2) Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.003 36
10 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien
a. Kasus Fiiologis
1) Tanpa masalah
a) Persalinan
- kala I 0.005 12
- kala II 0.005 12
- kala III 0.005 12
- kala IV 0.006 12
b) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, 0.003 31
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
2) Bermasalah
a) Persalinan
- kala I 0.006 12
- kala II 0.006 12
- kala III 0.006 12
- kala IV 0.006 12
b) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 0.001 463
KB sederhana hormonal oral dan suntik
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 36
11 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/ operasi 0.008
b. Asisten tindakan bedah/ operasi 0.004
c. Petugas on loop tindakan bedah/ operasi 0.005
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/ operasi 0.004
12 Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus 0.026 36
patologis kegawatdaruratan kebidanan
13 Melakukan rujukan klien/ pasien pada :
a. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.01
b. Kasus patologis 0.04 36
14 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
a. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.06 506
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.003 36
15 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.008 506
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.003 36
16 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
0.001
- Penanggung jawab tugas sore dan malam
17 Melaksanakan tugas jaga/ shif :
a. Di tempat/ rumah sakit 0.032 240
b. On call 0.008 24
c. Sepi pasien 0.032
18 Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah 2 2

penyakit menular
19 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu 0.001 542
b. di keluarga dan mencatat deteksi dini resiko
Melakukan 0.008 499
kebidanan
c. Melaksanakan kegiatan penggalian, 4
0.008
penggerakkan dan peran serta masyarakat

Batu Ampar, 14 Februari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,
M.Yuliansyah, SKM Neneng Murnia Sari, AM. Keb
NIP.19760912 200501 1 011 NIP.19870928 201001 2 009