Perihal : Permohonan Penerbitan SIPB/ SIKB

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Hestina Risky, AM. Keb

Alamat Rumah :
Jl. A. Yani Km. 118 Rt. 09/III,Desa Asam-Asam Kec. Jorong
Alamat Kerja :
Jl. A. Yani Km. 118 Rt. 09/III,Desa Asam-Asam Kec. Jorong Kab. Tanah Laut
Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin , 27 Januari 1992
Profesi : Perempuan
Nomor STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan SIP/ SIK. Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini Saya lampirkan :

1. Biodata Pemohon
2. Surat Tanda Registrasi (STR) Profesi/ Surat Keterangan STR dalam proses
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi KTA Profesi
5. Fotokopi Ijazah Pendidikan Terakhir
6. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat praktek
8. Surat Keterangan dari tempat praktek
9. Surat Keterangan Bebadan Sehat dari Dokter
10. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar untuk satu tempat praktek

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

Jorong, 13 Januari 2019

Pemohon,

Hestina Risky, AM. Keb