LAPORAN HASIL CAKUPAN IMUNISASI PUSKESMAS KALIWIRO BULAN:

JUMLAH BAYI LAHIR DPT - HB POLIO

JML H B < 7 hari BCG
NO DESA Sasara BULAN INI 1 2 3 1 2 3 4
n Bayi
L P JML L L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML % L P JML L P JML L P JML L P JML %

1 Kaliguwo 27

2 Ngasinan 12

3 Lebak 24

4 Ngadisono 79

5 Medono 31

6 Bendungan 11

7 Selomanik 31

8 Cledok 18

9 Winongsari 42

10 Kauman 47

11 Sukoreno 29

12 Kemiriombo 49

13 Kaliwiro 70

14 Tracap 50

15 Grugu 31

16 Tanjung anom 54

17 Gambaran 14

18 Purwosari 22

19 Pucungkerep 30

20 Lamuk 57

21 Pesodongan 35

JML TOTAL PUSK 763

 MENGETAHUI : PETUGAS IMUNISASI

KEPALA PUSKESMAS KALIWIRO PUSKESMAS KALIWIRO

LAPORAN HASIL CAKUPAN IMUNISASI DESA:……………………………………………

JUMLAH BAYI LAHIR DPT - HB HIB POLIO

H B < 7 hari BCG
NO POS BULAN INI 1 2 3 1 2 3 4
L P JML L L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML % L P JML L P JML L P JML L P JML %

JUMLAH

LAPORAN HASIL CAKUPAN IMUNISASI DESA:………………PUSKESMAS KALIWIRO BL : ................................ 2014 KABUPATEN : WONOSOBO.

DPT - HB-Hib IMUNISASI JML DPT-HB-Hib

CAMPAK Sasa CAMPAK BATITA
1 2 3 LENGKAP BATITA
NO POS ran
BATI
L P JML % L P JML L P JML L P JML L P JML TA L PP JML L P JML
JUMLAH
LAPORAN HASIL CAKUPAN IMUNISASI PUSKESMAS KALIWI KABUPATEN : WONOSOBO.

DPT - HB-Hib
JML IMUNISASI JML DPT-HB-Hib
CAMPAK CAMPAK BATITA
Sasaran LENGKAP Sasara BATITA
NO DESA 1 2 3
Surviving n
Infan BATITA
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML % L P JML L P JML

1 Kaliguwo 27

2 Ngasinan 10

3 Lebak 24

4 Ngadisono 79

5 Medono 31

6 Bendungan 11

7 Selomanik 31

8 Cledok 18

9 Winongsari 40

10 Kauman 47

11 Sukoreno 27

12 Kemiriombo 49

13 Kaliwiro 70

14 Tracap 50

15 Grugu 31

16 Tanjung anom 54

17 Gambaran 14

18 Purwosari 22

19 Pucungkerep 30

20 Lamuk 55

21 Pesodongan 33

JML BULAN INI 753

LAPORAN HASIL CAKUPAN IMUNISASI PUSKESMAS KALIWIRO KABUPATEN : WONOSOBO.

DPT - HB-Hib
JML IMUNISASI DPT-HB-Hib
CAMPAK JML CAMPAK BATITA
Sasaran LENGKAP BATITA
NO DESA 1 2 3 Sasaran
Surviving
BATITA
Infan
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML

1 Kaliguwo 27

2 Ngasinan 10

3 Lebak 24

4 Ngadisono 79

5 Medono 31

6 Bendungan 11

7 Selomanik 31

8 Cledok 18

9 Winongsari 40

10 Kauman 47

11 Sukoreno 27

12 Kemiriombo 49

13 Kaliwiro 70

14 Tracap 50

15 Grugu 31

16 Tanjung anom 54

17 Gambaran 14

18 Purwosari 22

19 Pucungkerep 30

20 Lamuk 55

21 Pesodongan 33

JML BULAN INI 753

 LAPORAN CAKUPAN IMUNISASI T T PUSKESMAS KALIWIRO BULAN ………………... 2015

JML STATUS T T 1 - T T 5 BUMIL JML STATUS T T 1 - T T 5 W U S

NO DESA Sasaran TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5 sasaran TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5
BUMIL JML JML % JML JML JML WUS JML JML JML % JML JML %
1 Kaliguwo ### ### ###
2 Ngasinan ### ### ###
3 Lebak ### ### ###
4 Ngadisono ### ### ###
5 Medono ### ### ###
6 Bendungan ### ### ###
7 Selomanik ### ### ###
8 Cledok ### ### ###
9 Winongsari ### ### ###
10 Kauman ### ### ###
11 Sukoreno ### ### ###
12 Kemiriombo ### ### ###
13 Kaliwiro ### ### ###
14 Tracap ### ### ###
15 Grugu ### ### ###
16 Tanjung anom ### ### ###
17 Gambaran ### ### ###
18 Purwosari ### ### ###
19 Pucungkerep ### ### ###
20 Lamuk ### ### ###
21 Pesodongan ### ### ###
JUMLAH TOTAL ###
 LAPORAN HASIL BIAS DT DAN Td
SD………………………………
PUSKESMAS KALIWIRO TAHUN 2017

JUMLAH MURID / ANAK JML JUMLAH ANAK YANG VAKSIN

NO KELAS I KELAS II SASARAN DIIMUNISASI TDK DIIMUN DI PAKAI

BR TK BR TK DT Td DT % Td % DT Td DT Td

L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML

Keterangan : L = Laki - laki

: P = Perempuan

: BR = Baru Kaliwiro, …………………………

: TK = Tinggal Kelas Pelaksana

Sasaran DT : Murid baru kelas I 1

Sasaran Td : Murid kelas I tinggal kelas + kelas II + kelas III baru 2

JUMLAH TIDAK DIIMUN & ALASAN:

 LAPORAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) CAMPAK
SD………….……………………….
PUSKESMAS KALIWIRO TAHUN 2016

HASIL BIAS CAMPAK VAKSIN

JUMLAH MURID KELAS I
DIIMUNISASI TIDAK DIIMUNISASI
NO KELAS
BR TK JML BR % BR DIPAKAI IP
% TK %
L P JML L P JML TOTAL L P JML L P JML

Jumlah

Keterangan : BR Baru WONOSOBO, 2016

: TK Tinggal Kelas PETUGAS IMUNISASI

: L Laki-laki PETUGAS PELAKSANA PUSKESMAS KALIWIRO

: P Perempuan

:JML Jumlah
…….. ……………………… Wahyu Eko Purwatiningtyas
LAPORAN HASIL CAKUPAN IMUNISASI PUSKESMAS KALIWIRO BULAN: NOVEMBER TAHUN: 2017 DESA …………
JM PENTAVALEN POLIO
JUMLAH
BAYI LAHIR H B < 24 jam H B < 7 hari L M IMUNISASI BOOSTER BOOSTER BOOSTER
BCG Sas POLIO IPV CAMPAK
1 2 3 1 2 3 4 R LENGKAP PENTA CAMPAK MR
ara
DESA BULAN INI n
Sur
v.
JM JM JM L P JM Inf JM JM JM JM JM JM JM JM JM JM JM JM JM JM
L P L P L P L ant L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
L L L L L L L L L L L L L L L L L

NOV

TOTAL JAN - NOV

TT BUMIL KOMULATIF
J
J STATUS T T 1 - T T 5 BUMIL M STATUS T T 1 - T T 5 W U S
M L
L sa
DESA Sa sa
s ra
B n
M TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5 W TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5
L U
JML JML JML JML JML S JML JML JML JML JML

Nb: temuan kasus kipi tulis di belakang lembar ini( nama anak, umur, nama ortu, alamat, jenis imunisasi, tanggal imunisasi, gejala kipi yang muncul dan waktu mulai kapan)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kaliwiro KALIWIRO, NOVEMBER 2017
Bidan Desa………..

dr. P. Winarto, Msi. …………………………….

NIP. 196209291989031005
 DESA / KELURAHAN :
JUMLAH YANG DISUNTIK
JUMLAH IBU HAMIL DIIMUNISASI JUMLAH WUS TIDAK HAMIL DIIMUNISASI JUMLAH WUS
DESA / (HAMIL+TIDAK HAMIL) DIIMUNISASI TT
NO
KELURAHAN
SASARAN SASARAN
BUMIL TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 WUS TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT1 TT2 TT3 TT4 TT5

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

STATUS TT
STATUS TT IBU HAMIL (SESUAI JML BUMIL PD
BULAN TSB) STATUS TT WUS STATUS WUS (HAMIL+TIDAK HAMIL)
DESA /
NO
KELURAHAN SASAR SASARAN
AN TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
WUS
BUMIL
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
LAPORAN HASIL CAKUPAN IMUNISASI PUSKESMAS KALIWIRO BULAN: …………………………..TAHUN: 2016
JML PENTAVALEN POLIO
JUMLAH BAYI
LAHIR Sasa IMUNISASI BOOSTER BOOSTER
H B < 7 hari BCG ran POLIO IPV CAMPAK LENGKAP PENTA CAMPAK
DESA Surv 1 2 3 1 2 3 4
BULAN INI .
Infa
L P JML L P JML L P JML nt L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML

Kemiri

Kaliw

Tracap

Grugu

T.Anom

Gamb

Purwo

Pucung

Lamuk

Pesod

JM STATUS T T 1 - T T 5 BUMIL JM STATUS T T 1 - T T 5 W U S NO Mohon

L L NAMA TANGGAL Beri tanda centang
Sas sas
ara
DESA ara DESA LAPORAN JIKA
n n
BU IMUNISASI laporan lengkap
TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5 W TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5
MI US
L JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML (Lap imun, TT bumil, TT wus)

Kemiriomb 12 Kemiriombo
Kaliwiro 13 Kaliwiro
Tracap 14 Tracap
Grugu 15 Grugu
Tanjung an 16 Tanjung anom
Gambaran 17 Gambaran
Purwosari 18 Purwosari
Pucungkere 19 Pucungkerep
Lamuk 20 Lamuk
Pesodonga 21 Pesodongan

Nb: temuan kasus kipi tulis di belakang lembar ini( nama anak, umur, nama ortu, alamat, jenis imunisasi, tanggal imunisasi, gejala kipi yang muncul dan waktu mulai kapan)
 JADWAL BIAS CAMPAK DAN PENJARINGAN ANAK SEKOLAH
PUSKESMAS KALIWIRO
TAHUN 2016

NO NAMA SEKOLAH JADWAL PELAKSANA

1 SD 1 KALIWIRO 10 Agustus 2016 Sri Rejeki + Aris Yuli, Erna + Prasetyo
2 SD 2 KALIWIRO 11 Agustus 2016 Sri Rejeki + Ema Dwi H
3 MI KALIWIRO 23 Agustus 2016 Sri Rejeki + Hidayatus S
4 SD 1 KEMIRIOMBO 23 Agustus 2016 Ani M + Ria M
5 SD 2 KEMIRIOMBO 16 Agustus 2016 Ani M + Ria M
6 SD 3 KEMIRIOMBO 9 Agustus 2016 Ani M + Ria M
7 SD SOKARENA 23 Agustus 2016 Karyati + Hartanto
8 SD 1 WINONGSARI 25 Agustus 2016 Sri Widyawati + Sarwidi
9 SD 2 WINONGSARI 25 Agustus 2016 Sri Widyawati + Sarwidi
10 SD KAUMAN 22 Agustus 2016 Siti Muslimah + Hartanto
11 MI BOWONGSO 24 Agustus 2016 Siti Muslimah + Hidayatus S
12 SD SELOMANIK 10 Agustus 2016 Lita Desi I + Erin KH
13 MI SELOMANIK 10 Agustus 2016 Lita Desi I + Erin KH
14 SD CLEDOK 11 Agustus 2016 Sri Murniati + Tri Gunawan
15 SD 1 TANJUNGANOM 6 Agustus 2016 Lya Wahyu H + Agung M
16 SD 2 TANJUNGANOM 6 Agustus 2016 Lya Wahyu H + Agung M
17 SD 1 PUCUNGKEREP 15 Agustus 2016 Isti Hartini + Hartanto
18 SD 2 PUCUNGKEREP 15 Agustus 2016 Isti Hartini + Hartanto
19 SD GAMBARAN 19 Agustus 2016 Erna S + Tri Gunawan
20 SD 1 LAMUK 29 Agustus 2016 Rini Haryati + Triyono
21 SD 2 LAMUK 30 Agustus 2016 Rini Haryati + Triyono
22 SD 3 LAMUK 31 Agustus 2016 Rini Haryati + Triyono
23 SD 1 KALIGUWO 24 Agustus 2016 Tatik Kurniasih + Hartanto
24 SD 2 KALIGUWO 24 Agustus 2016 Tatik Kurniasih + Hartanto
25 SD 1 PESODONGAN 10 Agustus 2016 Rini Estu + Tri Gunawan
26 SD 2 PESODONGAN 10 Agustus 2016 Rini Estu + Tri Gunawan
27 SD NGASINAN 10 Agustus 2016 Alim + Triyono
28 SD LEBAK 15 Agustus 2016 Meyyana S+ Prasetyo N
29 MI LEBAK 15 Agustus 2016 Meyyana S+ Prasetyo N
30 SD GRUGU 15 Agustus 2016 Purwaningsih + Triyono
31 SD PURWOSARI 22 Agustus 2016 Wahyuningsih + M Santoso
32 SD 1 NGADISONO 23 Agustus 2016 Tri Wahyuki + Aris Yuli
33 SD 2 NGADISONO 25 Agustus 2016 Tri Wahyuki + Hidayatus S
34 MI NGADISONO 26 Agustus 2016 Tri Wahyuki + Aris Yuli
35 SD 1 TRACAP 22 Agustus 2016 Sri Sumarsih + Sustiyati
36 SD 2 TRACAP 23 Agustus 2016 Sri Sumarsih + Sustiyati
37 MI TRACAP 25 Agustus 2016 Sri Sumarsih + Sustiyati
38 SD 1 MEDONO 23 Agustus 2016 Ema Dwi H + Tri Gunawan
39 SD 2 MEDONO 23 Agustus 2016 Ema Dwi H + Tri Gunawan
40 MI MEDONO 27 Agustus 2016 Ema Dwi H + Mardiyanto
41 SD BENDUNGAN 16 Agustus 2016 Erintriana + Tri Gunawan
42 MI BENDUNGAN 16 Agustus 2016 Erintriana + Tri Gunawan
 JADWAL POSYANDU PUSKESMAS KAL
TAHUN 2017

NO DESA JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

1 Kaliguwo 8 15 22 5 12 19 5 12 19 2 9 16 7 14 21 4 11 13

2 Ngasinan

3 Lebak

4 Ngadisono

5 Medono

6 Bendungan

7 Selomanik

8 Cledok

9 Winongsari

10 Kauman

11 Sukoreno 3 10 7 14 7 14 4 11 2 9 6 13

12 Kemiriombo 9 16 23 6 13 20 6 12 20 10 16 24 8 15 22 5 12 19

13 Kaliwiro 2 3 4 5 5 6 7 8 5 6 7 8 2 3 4 5 7 8 9 11 4 5 6 7

14 Tracap 8 13 15 22 5 10 12 19 5 10 12 19 2 7 9 16 7 12 14 21 4 9 11 18

15 Grugu

16 Tanjung anom

17 Gambaran

18 Purwosari

19 Pucungkerep

20 Lamuk

21 Pesodongan
U PUSKESMAS KALIWIRO
N 2017

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

2 9 16 6 13 20 3 10 17 1 8 15 5 12 19 3 10 17

4 11 8 15 5 12 3 10 7 14 5 12

10 17 24 7 14 21 4 10 18 9 16 23 6 12 19 4 11 18

2 3 4 5 6 7 8 9 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6

2 7 9 16 6 11 13 20 3 8 10 17 1 13 8 15 5 10 12 19 3 8 10 17
 DAFTAR PETUGAS POSYANDU
PUSKESMAS KALIWIRO
TAHUN 2016
Berlaku mulai bulan Maret 2016

NO DESA PETUGAS
1 Kaliguwo TATIK K + HARTANTO
2 Ngasinan ALIM + TRIYONO
3 Lebak MEYYANA SIRYATI + MARDIYANTO
4 Ngadisono TRI WAHYUKI + ARIS YULI
5 Medono EMA DWI H + TRI GUNAWAN
6 Bendungan ERIN TRIANA KH + TRI GUNAWAN
7 Selomanik LITA DESI + ERIN TRIANA KH
8 Cledok SRI MURNIATI + TRI GUNAWAN
9 Winongsari SRI WIDYAWATI + SARWIDI
10 Kauman SITI MUSLIMAH + HIDAYATUS SOLIHIN
11 Sukoreno KARYATI + HARTANTO
12 Kemiriombo ANI M + RIA M
13 Kaliwiro SRI REJEKI + WAHYU EKO
14 Tracap SRI SUMARSIH + SUSTIYATI
15 Grugu PURWANINGSIH + HARTANTO
16 Tanjung anom LYA WAHYU + AGUNG MARYANTO
17 Gambaran ERNA SUGIARTO + TRI GUNAWAN
18 Purwosari WAHYUNINGSIH + M SANTOSO
19 Pucungkerep ISTI HARTINI + ALIM
20 Lamuk RINI HARYATI + TRIYONO
21 Pesodongan RINI ESTU + TRI GUNAWAN

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS KALIWIRO

dr.P. Winarto, M. Si.

NIP : 196229091969101005
 JADWAL POSYANDU PUSKESMAS KALIWIRO
TAHUN 2017

NO DESA JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

1 Kaliguwo 4 9 16 6 13 20 6 13 20 3 10 17 8 15 22 5 12 19 3 10 17 7 14 21 4 11 18 2 9 16 6 13 20 4 11 18

2 Ngasinan 4 11 1 8 1 8 5 12 3 10 7 14 5 12 2 9 6 13 4 11 1 8 6 13

3 Lebak 3 10 17 24 7 14 21 22 7 14 21 22 4 11 18 19 2 9 16 23 6 13 20 21 4 11 18 19 1 8 15 22 5 12 19 20 3 10 17 24 7 14 21 22 5 12 19 20

4 Ngadisono 2 9 12 16 23 6 13 16 20 27 6 13 16 20 27 3 10 13 17 24 1 8 11 15 22 5 12 15 19 26 3 10 13 17 24 7 14 17 21 28 4 11 14 18 25 2 9 12 16 23 6 13 16 20 27 4 11 14 18 25

5 Medono 3 5 7 9 7 9 4 6 2 4 6 8 4 6 1 3 5 7 3 5 7 9 5 7

6 Bendungan 10 12 14 16 14 16 11 13 16 18 13 15 11 13 8 10 12 14 10 12 14 16 12 14

7 Selomanik 17 24 14 21 14 21 11 18 16 23 13 20 11 18 15 22 12 19 17 24 14 21 12 19

8 Cledok 16 20 20 17 15 12 17 21 18 16 20 18

9 Winongsari 6 5 9 16 3 6 13 20 3 6 13 20 7 3 10 17 5 4 8 15 2 5 12 19 7 3 10 17 4 7 14 21 8 4 11 18 6 2 9 16 3 6 13 20 8 4 11 18

10 Kauman 4 5 12 18 19 2 8 9 15 23 2 8 9 16 22 5 6 12 13 20 3 4 10 17 18 7 8 14 15 21 5 6 12 13 20 2 3 9 10 23 6 7 13 14 20 4 5 11 12 18 2 8 15 16 22 6 7 13 14 20

11 Sukoreno 4 11 8 15 8 15 5 12 3 10 7 14 5 12 3 10 6 13 4 11 8 15 6 13

12 Kemiriombo 10 16 24 7 14 21 7 14 21 4 11 18 9 16 23 6 13 20 4 12 18 8 16 22 5 12 19 10 17 24 7 14 21 5 12 19

13 Kaliwiro 3 10 16 18 7 14 20 22 7 14 21 22 4 11 18 19 3 9 16 18 5 13 19 20 4 10 18 19 1 8 14 16 5 12 18 20 3 10 17 18 7 14 21 22 5 12 19 20

14 Tracap 2 14 9 16 6 11 13 20 6 11 13 20 3 8 10 17 8 13 15 22 5 10 12 19 3 8 10 17 4 9 11 18 4 9 11 18 2 14 9 16 6 11 13 20 4 9 11 18

15 Grugu 4 11 13 18 1 8 10 15 1 8 10 15 5 12 14 19 3 10 12 17 7 14 16 21 5 12 14 19 2 9 11 16 6 13 15 20 4 11 13 18 1 8 10 15 6 13 15 20

16 Tanjung anom 4 11 18 21 1 8 15 18 1 8 15 18 5 12 19 22 3 10 17 20 7 14 21 5 12 19 22 2 9 16 19 6 13 20 23 4 11 18 21 1 8 15 18 6 13 20 23

17 Gambaran 16 20 20 17 22 19 17 21 18 16 20 18

18 Purwosari 3 10 17 7 14 21 7 14 21 4 11 18 2 9 16 6 13 20 4 11 18 1 8 15 5 12 19 3 10 17 7 14 21 5 12 19

19 Pucungkerep 10 17 24 7 14 21 7 14 21 4 11 18 9 16 23 6 13 20 4 11 18 8 15 22 5 12 19 10 17 24 7 14 21 5 12 19

20 Lamuk 3 10 17 7 14 23 7 14 21 11 18 25 16 23 30 6 20 27 4 11 25 8 5 29 5 12 19 3 10 27 7 14 21 12 19 26

21 Pesodongan 4 6 11 18 1 3 8 15 1 3 8 15 5 7 12 19 3 5 10 17 7 2 14 21 5 7 12 19 2 4 9 16 6 8 13 20 4 6 11 18 1 3 8 15 6 8 13 20
 JADWAL PELAKSANAAN BIAS DT-Td TAHUN 2015

NO NAMA SEKOLAH TANGGAL PELAKSANAAN NAMA PETUGAS

1 SD 1 KALIWIRO 20 nopember 2015 Sri Rejeki + Aris, Ema+ Sarwidi
2 SD 2 KALIWIRO 21 nopember 2015 Sri Rejeki + Aris
3 MI KALIWIRO 23 nopember 2015 Sri Rejeki + Aris
4 SD 1 KEMIRIOMBO 20 nopember 2015 Ani M + Ria M
5 SD 2 KEMIRIOMBO 17 nopember 2015 Ani M + Ria M
6 SD 3 KEMIRIOMBO 26 nopember 2015 Ani M + Ria M
7 SD SOKARENA 24 nopember 2015 Karyati + Sustiyati
8 SD 1 WINONGSARI 18 nopember 2015 Sri Widyawati + Sarwidi
9 SD 2 WINONGSARI 18 nopember 2015 Sri Widyawati + Sarwidi
10 SD KAUMAN 27 nopember 2015 Siti Muslimah + Aris
11 MI KAUMAN 28 nopember 2015 Siti Muslimah + Hidayatus Solihin
12 SD SELOMANIK 19 nopember 2015 Lita desi + M. Santoso
13 MI SELOMANIK 19 nopember 2015 Lita desi + M. Santoso
14 SD CLEDOK 23 nopember 2015 Erna + Tri Gunawan
15 SD 1 TANJUNGANOM 28 nopember 2015 Lya Wahyu + Agung m
16 SD 2 TANJUNGANOM 27 nopember 2015 Lya Wahyu + Agung m
17 SD 1 PUCUNGKEREP 19 nopember 2015 Erna + Hartanto
18 SD 2 PUCUNGKEREP 30 nopember 2015 Isti H + Hartanto
19 SD GAMBARAN 26 nopember 2015 Erna + Tri Gunawan
20 SD 1 LAMUK 19 nopember 2015 Rini H + Hidayatus Solihin
21 SD 2 LAMUK 25 nopember 2015 Rini H + Hidayatus Solihin
22 SD 3 LAMUK 30 nopember 2015 Rini H + Hidayatus Solihin
23 SD 1 KALIGUWO 23 nopember 2015 Tatik K + Hartanto
24 SD 2 KALIGUWO 23 nopember 2015 Tatik K + Hartanto
25 SD 1 PESODONGAN 18 nopember 2015 Rini Estu + Tri Gunawan
26 SD 2 PESODONGAN 18 nopember 2015 Rini Estu + Tri Gunawan
27 SD NGASINAN 21 nopember 2015 Erna + Hartanto
28 SD LEBAK 26 nopember 2015 Meyyana + Mardiyanto
29 MI LEBAK 28 nopember 2015 Meyyana + Mardiyanto
30 SD GRUGU 24 nopember 2015 Purwaningsih + Wahyuningsih
31 SD PURWOSARI 28 nopember 2015 Wahyuningsih + Purwaningsih
32 SD 1 NGADISONO 24 nopember 2015 Tri W+ Prasetyo
33 SD 2 NGADISONO 26 nopember 2015 Tri W+ Prasetyo
34 MI NGADISONO 27 nopember 2015 Tri W+ Prasetyo
35 SD 1 TRACAP 23-Nov-15 Sri Sumarsih + Sustiyati
36 SD 2 TRACAP 27-Nov-15 Sri Sumarsih + Sustiyati
37 MI TRACAP 28-Nov-15 Sri Sumarsih + Sustiyati
38 SD 1 MEDONO 18 nopember 2015 Ema Dwi H + Aris
39 SD 2 MEDONO 18 nopember 2015 Ema Dwi H + Aris
40 MI MEDONO 21 nopember 2015 Ema Dwi H + Sarwidi
41 SD BENDUNGAN 27 nopember 2015 Ema Dwi H + Tri Gunawan
42 MI BENDUNGAN 27 nopember 2015 Ema Dwi H + Tri Gunawan
yatus Solihin
 JADWAL PELAKSANAAN BIAS DT-Td TAHUN 2015
Mohon diisi pelaksanaan tahun 2016…
NO NAMA SEKOLAH TAHUN 2015 PELAKSANAAN TH 2016 NAMA PETUGAS
1 SD 1 KALIWIRO 20 nopember 2015 21 November 2016 Sri Rejeki + Ida, Erin+ Hidayatus S
2 SD 2 KALIWIRO 21 nopember 2015 19 November 2016 Sri Rejeki + Prasetyo
3 MI KALIWIRO 23 nopember 2015 23 November 2016 Sri Rejeki + Ida
4 SD 1 KEMIRIOMBO 20 nopember 2015 21 November 2016 Ani M + Ria M
5 SD 2 KEMIRIOMBO 17 nopember 2015 23 November 2016 Ani M + Ria M
6 SD 3 KEMIRIOMBO 26 nopember 2015 28 November 2016 Ani M + Ria M
7 SD SOKARENA 24 nopember 2015 24 November 2016 Karyati + Prasetyo
8 SD 1 WINONGSARI 18 nopember 2015 19 November 2016 Sri Widyawati + Sarwidi
9 SD 2 WINONGSARI 18 nopember 2015 19 November 2016 Sri Widyawati + Sarwidi
10 SD KAUMAN 27 nopember 2015 28 November 2016 Siti Muslimah + Hidayatus Solihin
11 MI KAUMAN 28 nopember 2015 30 November 2016 Siti Muslimah + Hidayatus Solihin
12 SD SELOMANIK 19 nopember 2015 23 November 2016 Lita desi + Erin
13 MI SELOMANIK 19 nopember 2015 23 November 2016 Lita desi + Erin
14 SD CLEDOK 23 nopember 2015 22 November 2016 Sri Murniati + Tri Gunawan
15 SD 1 TANJUNGANOM 28 nopember 2015 28 November 2016 Lya Wahyu + Agung M
16 SD 2 TANJUNGANOM 27 nopember 2015 30 November 2016 Lya Wahyu + Agung M
17 SD 1 PUCUNGKEREP 19 nopember 2015 19 November 2016 Isti H + Alim
18 SD 2 PUCUNGKEREP 30 nopember 2015 26 November 2016 Isti H + Alim
19 SD GAMBARAN 26 nopember 2015 22 November 2016 Erna + Triyono
20 SD 1 LAMUK 19 nopember 2015 18 November 2016 Rini H + Triyono
21 SD 2 LAMUK 25 nopember 2015 24 November 2016 Rini H + Triyono
22 SD 3 LAMUK 30 nopember 2015 29 November 2016 Rini H + Triyono
23 SD 1 KALIGUWO 23 nopember 2015 21 November 2016 Tatik K + Hartanto
24 SD 2 KALIGUWO 23 nopember 2015 21 November 2016 Tatik K + Hartanto
25 SD 1 PESODONGAN 18 nopember 2015 Rini Estu + Tri Gunawan
26 SD 2 PESODONGAN 18 nopember 2015 Rini Estu + Tri Gunawan
27 SD NGASINAN 21 nopember 2015 16 November 2016 Alim + Triyono
28 SD LEBAK 26 nopember 2015 23 November 2016 Meyyana + Hidayatus S
29 MI LEBAK 28 nopember 2015 24 November 2016 Meyyana + Mardiyanto
30 SD GRUGU 24 nopember 2015 23 November 2016 Purwaningsih + Wahyuningsih
31 SD PURWOSARI 28 nopember 201 22 November 2016 Wahyuningsih + Purwaningsih
32 SD 1 NGADISONO 24 nopember 2015 22 November 2016 Tri W+ Agung M
33 SD 2 NGADISONO 26 nopember 2015 24 November 2016 Tri W+ Agung M
34 MI NGADISONO 27 nopember 2015 25 November 2016 Tri W+ Aris Yuli
35 SD 1 TRACAP 23-Nov-15 21 November 2016 Sri Sumarsih + Sustiyati
36 SD 2 TRACAP 27-Nov-15 25 November 2016 Sri Sumarsih + Sustiyati
37 MI TRACAP 28-Nov-15 26 November 2016 Sri Sumarsih + Sustiyati
38 SD 1 MEDONO 18 nopember 2015 26 November 2016 Ema Dwi H + Aris Yuli
39 SD 2 MEDONO 18 nopember 2015 26 November 2016 Ema Dwi H + Aris Yuli
40 MI MEDONO 21 nopember 2015 26 November 2016 Ema Dwi H + Aris Yuli
41 SD BENDUNGAN 27 nopember 2015 18 November 2016 Erin + Tri Gunawan
42 MI BENDUNGAN 27 nopember 2015 18 November 2016 Erin + Tri Gunawan
 JADWAL POSYANDU PUSKESMAS KALIWIRO
TAHUN 2016

NO DESA JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

1 Kaliguwo 4 11 18 1 8 15 7 14 21 4 11 18 2 9 16 6 13 20 4 11 18 1 8 15 5 12 19 8 10 17 7 14 21 5 12 19

2 Ngasinan 6 13 3 10 2 10 6 13 4 11 1 8 5 13 3 10 7 14 5 12 2 9 7 14

3 Lebak 5 12 19 20 2 9 16 23 1 8 15 22 5 12 19 20 3 10 17 24 7 14 21 22 12 13 19 20 2 9 16 23 6 13 20 21 1 11 18 19 1 8 15 22 6 13 20 21

4 Ngadisono 4 11 14 18 25 1 11 15 22 7 14 17 21 28 4 11 14 18 25 2 9 12 16 23 6 13 16 20 27 4 11 17 21 28 1 8 11 15 22 5 15 19 26 3 10 13 17 24 7 14 17 21 28 5 15 19 22

5 Medono 5 7 2 4 1 3 5 7 3 4 7 9 12 14 2 4 6 8 4 6 1 3 6 8

6 Bendungan 6 8 3 5 2 4 6 8 11 13 8 10 13 15 3 5 7 9 5 7 2 4 7 9

7 Selomanik 12 19 9 16 8 15 12 19 10 17 14 21 12 20 9 16 13 20 11 18 8 15 13 20

8 Cledok 14 11 17 14 12 16 14 11 15 13 17 15

9 Winongsari 4 11 18 22 1 10 15 19 7 14 21 24 4 11 18 22 2 9 16 20 6 13 20 24 4 13 18 22 1 8 15 19 5 14 19 23 3 10 17 21 7 14 21 25 5 14 19 23

10 Kauman 6 7 13 14 21 3 4 10 11 18 3 10 16 17 24 6 7 13 14 21 4 11 12 18 19 2 8 9 15 16 14 15 16 20 21 3 4 10 11 18 7 8 14 15 22 5 6 12 13 20 3 9 10 16 17 7 8 14 15 22

11 Sukoreno 6 13 3 10 2 10 6 13 4 11 8 15 13 20 3 10 7 14 5 12 2 9 7 14

12 Kemiriombo 5 12 19 9 16 23 8 15 22 5 13 19 10 18 24 7 14 21 5 12 19 9 16 23 6 13 20 4 11 18 8 15 22 6 14 20

13 Kaliwiro 5 12 19 20 1 9 16 18 1 7 15 16 5 11 19 20 3 10 16 18 7 14 20 22 12 19 20 2 9 16 18 6 13 20 21 3 11 18 20 1 7 15 16 6 14 20 21

14 Tracap 4 9 11 18 1 13 15 22 7 12 14 21 4 9 11 18 2 7 9 16 6 11 13 20 4 9 11 18 1 13 8 15 5 10 13 19 3 8 10 17 7 12 14 21 5 10 13 19

15 Grugu 6 13 20 15 3 10 17 12 2 9 16 11 6 13 20 15 4 11 18 13 1 8 15 10 6 13 20 15 3 10 17 12 7 14 21 16 5 12 19 14 2 9 16 11 7 14 21 16

16 Tanjung anom 6 13 20 23 3 10 17 20 2 7 16 19 6 13 20 23 4 11 18 21 1 8 15 18 13 20 23 3 10 15 20 7 14 21 24 5 12 19 22 2 9 16 19 7 14 21 24

17 Gambaran 18 15 21 18 16 20 18 15 19 17 21 19

18 Purwosari 5 12 19 2 9 16 1 8 15 5 12 19 3 10 17 7 14 21 5 12 19 2 9 16 6 13 20 4 11 18 1 8 15 6 13 20

19 Pucungkerep 5 12 19 9 16 23 8 15 22 5 12 19 3 10 17 7 14 21 5 12 19 9 16 23 6 13 20 4 11 18 8 15 22 6 13 20

20 Lamuk 12 19 26 2 16 23 8 22 29 5 12 26 3 10 17 7 14 21 12 19 26 9 16 19 13 20 27 4 18 25 8 22 29 6 13 27

21 Pesodongan 6 8 13 20 3 5 10 17 2 4 11 16 6 1 13 16 4 13 11 18 1 3 8 15 2 1 15 20 3 5 10 16 7 2 11 21 5 7 12 19 2 4 9 16 2 7 14 21
 DATA SASARAN PIN POLIO( 0 - 59 bulan)
PUSKESMAS : KALIWIRO
KECAMATAN : KALIWIRO
KABUTATEN : WONOSOBO
TAHUN : 2016

NO NAMA POS JUMLAH SASARAN PIN POLIO 0- 59 bulan KETERANGAN

PKD
KAURIPAN
TEMANGGUNG
KALINONGKO
TANGGULAN
JAMBU

TOTAL 0
PKD
SAWANGAN Wonosobo, 1 F
SAMBUNG Petugas Pelaksana Petugas Imunisas
PKD
CLENGKOM
…………………………………… ............................

KEDUNGBANGKONG
KEDUNGREJO
BOWONGSO
BONEGORO
KAUMAN
KARANGSARI
WONOROTO
JOJOGAN
TRACAP
KALIKENDO
TANJUNGSARI
NYAMATAN
GAMBARSARI
PENGEMPON
LARANGAN
JATIWERO
KEMUKUS
KALIKOWEL
KALIPETUNG
PANGGOTAN
TEDUNAN
LIMBANGAN
SILINTANG
KRANDEGAN
PKD
osobo, 1 Februari 2016
as Imunisasi

........................................
 LAPORAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (B
DI PUSKESMAS KALIWIRO TAHUN 2016

JML
JML JUMLAH MURID KELAS I
N SKH
DESA TO
O BR TK JML
S D M I TAL
L P JML L P JML TOTAL
1 Kaliguwo 2 2 8 6 14 5 4 9 23 2 - 2 1 - 1 3 26
2 Ngasinan 1 1 3 3 8 8 11 - - - 11
3 Lebak 1 1 2 2 6 8 10 6 16 24 2 1 3 1 - 1 4 28
4 Ngadisono 2 1 3 14 15 13 42 10 15 20 45 87 2 4 6 4 - 4 10 97
5 Medono 2 1 3 7 7 7 21 4 8 5 17 38 1 1 - 2 1 - - 1 3 41
6 Bendungan 1 1 2 3 8 11 3 3 6 17 - - - - - - - 17
7 Selomanik 1 1 2 11 7 18 8 7 15 33 2 3 5 - 2 2 7 40
8 Cledok 1 1 8 8 7 7 15 2 2 - - 2 17
9 Winongsari 2 2 17 11 28 19 11 30 58 - 2 2 - 1 1 3 61
10 Kauman 1 1 2 9 12 21 3 16 19 40 2 - 2 1 - 1 3 43
11 Sukoreno 1 1 9 9 12 12 21 - - 1 1 1 22
12 Kemiriombo 3 3 5 11 1 17 6 11 4 21 38 - - 1 1 - 1 1 2 3 41
13 Kaliwiro 2 1 3 25 9 11 45 29 18 13 60 105 3 1 4 1 1 2 6 111
14 Tracap 2 1 3 7 7 14 28 12 3 16 31 59 7 1 2 10 1 - - 1 11 70
15 Grugu 1 1 15 15 14 14 29 3 3 1 1 4 33
16 Tanjung ano 2 2 9 8 17 13 5 18 35 - - - - - - - 35
17 Gambaran 1 1 10 10 13 13 23 - - 1 1 1 24
18 Purwosari 1 1 7 7 10 10 17 1 1 - - 1 18
19 Pucungkerep 2 2 6 5 11 4 13 17 28 3 3 1 1 4 32
20 Lamuk 3 3 5 7 8 20 17 11 7 35 55 1 2 3 1 3 4 7 62
21 Pesodongan 2 2 5 9 14 7 5 12 26 1 1 2 - - - 2 28
Jumlah 34 8 42 782 75 857

Keterangan : BR Baru
: TK Tinggal Kelas MENGETAHUI :
: L Laki-laki 23 KEPALA PUSKESMA
: P Perempuan 11
:JML Jumlah 24
87
38 dr. P. Winarto, Msi
17 NIP. 196209291989031
33
15
58
40
21
38
105
59
29
45
23
17
28
55
26
EKOLAH (BIAS) CAMPAK
HUN 2016

HASIL BIAS CAMPAK VAKSIN

DIIMUNISASI TIDAK DIIMUNISASI
BR % BR DIPA
IP
% TK % KAI
L P JML L P JML
Kaliguw 8 6 14 5 4 9 23 100.0 - - - - - - - 0.0 3 #DIV/0!
Ngasina 3 3 8 8 11 100.0 - - - - - - - 0.0 - #DIV/0!
Lebak 2 6 8 10 6 16 24 100.0 - - - - - - - 0.0 4 #DIV/0!
Ngadiso 14 15 13 42 10 15 19 44 86 98.9 - - - - - 1 1 1.1 10 #DIV/0!
Medono 7 7 7 21 4 8 5 17 38 100.0 - - - - - - - 0.0 3 #DIV/0!
Bendung 3 8 11 3 3 6 17 100.0 - - - - - - - 0.0 - #DIV/0!
Seloman 11 7 18 8 7 15 33 100.0 - - - - - - - 0.0 7 #DIV/0!
Cledok 8 8 7 7 15 100.0 - - - - - - - 0.0 2 #DIV/0!
Winongs 16 11 27 19 11 30 57 98.3 1 - - - - - 1 1.7 3 #DIV/0!
Kauman 9 12 21 3 15 18 39 97.5 - - - - 1 - 1 2.5 3 #DIV/0!
Sukoreno 9 9 12 12 21 100.0 - - - - - - - 0.0 1 #DIV/0!
Kemirio 5 11 1 17 6 11 4 21 38 100.0 - - - - - - - 0.0 3 #DIV/0!
Kaliwiro 20 7 10 37 28 18 12 58 95 90.5 5 2 1 1 - 1 10 9.5 6 #DIV/0!
Tracap 7 7 14 28 12 3 16 31 59 100.0 - - - - - - - 0.0 11 #DIV/0!
Grugu 15 15 14 14 29 100.0 - - - - - - - 0.0 4 #DIV/0!
Tanjung 9 8 17 13 5 18 35 100.0 - - - - - - - 0.0 - #DIV/0!
Gambar 10 10 13 13 23 100.0 - - - - - - - 0.0 1 #DIV/0!
Purwosa 7 7 10 10 17 100.0 - - - - - - - 0.0 1 #DIV/0!
Pucungk 6 5 11 4 13 17 28 100.0 - - - - - - - 0.0 4 #DIV/0!
Lamuk 5 7 8 20 17 11 7 35 55 100.0 - - - - - - - 0.0 7 #DIV/0!
Pesodon 5 9 14 7 5 12 26 100.0 - - - - - - - 0.0 2 #DIV/0!
769 98.3 13 1.7 -

WONOSOBO, 31 AGUSTUS 2016

ETAHUI : PETUGAS IMUNISASI
USKESMAS KALIWIRO PUSKESMAS KALIWIRO

o, Msi Wahyu Eko Purwatiningtyas

9291989031005 NIP. 198411262010012016
 LAPORAN HASIL PENDATAAN SASARAN BIAS CAMPAK DAN BIAS DT Td
SD………………………………
PUSKESMAS KALIWIRO TAHUN 2016

JUMLAH MURID / ANAK JUMLAH

NO KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3 SASARAN

BR TK BR TK BR TK CAMPAK DT Td

L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML

Keterangan : L = Laki - laki

: P = Perempuan

: BR = Baru WONOSOBO, 2016

: TK = Tinggal Kelas PETUGAS IMUNISASI

Sasaran Campak : Murid Kelas 1 baru PETUGAS PELAKSANA PUSKESMAS KALIWIRO

Sasaran DT : Murid Kelas 1 baru

Sasaran Td : Murid kelas 1 tinggal kelas + kelas 2 + kelas 3 baru

.......................................................... Wahyu Eko Purwatiningtyas

 LAPORAN HASIL BIAS DT DAN Td
PUSKESMAS KALIWIRO TAHUN 201

JUMLAH MURID / ANAK

N
O JML KELAS I KELAS II KELAS III
DESA
SKH BR TK BR TK BR TK
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L
1 Kaliguwo 2 14 9 23 2 1 3 15 12 27 2 - 2 10 7 17 1
2 Ngasinan 1 4 8 12 - - - 1 3 4 - - - - 3 3 -
3 Lebak 2 8 15 23 3 1 4 14 14 28 - - - 8 6 14 -
4 Ngadisono 3 41 45 86 8 4 12 53 35 88 3 2 5 38 33 71 2
5 Medono 3 19 17 36 2 1 3 10 21 31 - - - 8 15 23 -
6 Bendungan 2 11 8 19 - - - 6 6 12 - 1 1 8 10 18 -
7 Selomanik 2 17 15 32 4 2 6 8 13 21 - - - 10 17 27 -
8 Cledok 1 8 7 15 2 - 2 8 5 13 1 1 2 9 6 15 2
9 Winongsari 2 28 30 58 2 1 3 22 21 43 1 7 8 27 26 53 5
10 Kauman 2 21 19 40 2 1 3 16 22 38 - - - 24 25 49 -
11 Sukoreno 1 10 12 22 - 1 1 12 9 21 - - - 9 17 26 -
12 Kemiriombo 3 16 22 38 1 2 3 22 19 41 2 - 2 27 22 49 -
13 Kaliwiro 3 50 54 104 2 3 5 52 44 96 4 - 4 42 48 90 3
14 Tracap 3 29 31 60 9 1 10 31 27 58 - - - 29 28 57 1
15 Grugu 1 16 14 30 3 1 4 16 10 26 - - - 21 21 42 1
16 Tanjung anom 2 18 18 36 - - - 19 26 45 1 - 1 28 20 48 -
17 Gambaran 1 11 13 24 - 1 1 14 8 22 - - - 12 20 32 -
18 Purwosari 1 7 10 17 1 - 1 13 12 25 - 1 1 14 10 24 -
19 Pucungkerep 2 15 16 31 2 - 2 10 19 29 4 - 4 19 13 32 4
20 Lamuk 3 25 32 57 5 3 8 28 33 61 3 1 4 24 35 59 1
21 Pesodongan 2 12 14 26 2 - 2 14 7 21 - - - 15 15 30 -
Jumlah 42 380 409 789 50 23 73 384 366 750 21 13 34 382 397 779 20

Keterangan : BR = Baru
: TK = Tinggal Kelas MENGETAHUI :
Sasaran DT : Murid baru kelas I KEPALA PUSKESMAS KALIW
Sasaran Td : Murid kelas I tinggal kelas + kelas II + kelas III baru

dr. P. Winarto,Msi
NIP. 19620929198903100
ASIL BIAS DT DAN Td
ALIWIRO TAHUN 2016

JML JUMLAH ANAK YANG VAKSIN

KELAS III SASARAN DIIMUNISASI TDK DIIMUN DI PAKAI IP
TK DT % Td % DT Td DT Td DT Td
DT Td
P JML L P JML L P JML
1 2 23 49 14 9 23 100.0 29.0 20.0 49 100.0 - - 3 6 7.7 8.2
- - 12 7 4 8 12 100.0 1.0 5.0 6 85.7 - 1 2 1 6.0 6.0
- - 23 46 8 15 23 100.0 25.0 21.0 46 100.0 - - 4 6 5.8 7.7
3 5 86 176 38 42 80 93.0 96.0 76.0 172 97.7 6 4 10 20 8.0 8.6
- - 36 57 19 17 36 100.0 20.0 37.0 57 100.0 - - 6 8 6.0 7.1
- - 19 31 10 8 18 94.7 14.0 16.0 30 96.8 1 1 2 5 9.0 6.0
- - 32 54 17 15 32 100.0 19.0 31.0 50 92.6 - 4 4 6 8.0 8.3
- 2 15 32 8 7 15 100.0 17.0 12.0 29 90.6 - 3 2 4 7.5 7.3
3 8 58 107 25 27 52 89.7 58.0 42.0 100 93.5 6 7 7 11 7.4 9.1
- - 40 90 12 28 40 100.0 42.0 48.0 90 100.0 - - 5 11 8.0 8.2
- - 22 48 10 11 21 95.5 20.0 27.0 47 97.9 1 1 3 6 7.0 7.8
- - 38 95 15 21 36 94.7 50.0 32.0 82 86.3 2 13 6 11 6.0 7.5
- 3 104 195 45 47 92 88.5 92.0 90.0 182 93.3 12 13 12 20 7.7 9.1
1 2 60 125 29 31 60 100.0 69.0 56.0 125 100.0 - - 8 17 7.5 7.4
1 2 30 72 16 12 28 93.3 37.0 21.0 58 80.6 2 14 3 6 9.3 9.7
1 1 36 94 18 17 35 97.2 48.0 44.0 92 97.9 1 2 3 7 11.7 13.1
- - 24 55 11 13 24 100.0 26.0 29.0 55 100.0 - - 3 6 8.0 9.2
- - 17 51 6 9 15 88.2 27.0 23.0 50 98.0 2 1 2 5 7.5 10.0
- 4 31 67 15 16 31 100.0 34.0 30.0 64 95.5 - 3 5 8 6.2 8.0
- 1 57 132 25 32 57 100.0 60.0 72.0 132 100.0 - - 7 16 8.1 8.3
- - 26 53 12 14 26 100.0 31.0 22.0 53 100.0 - - 5 5 5.2 10.6
10 30 789 ### 357 ### 756 95.8 815 754 ### 95.9 33 67 102 185 7.4 8.5

WONOSOBO, 30 DESEMBER 2016

MENGETAHUI : PETUGAS IMUNISASI
KEPALA PUSKESMAS KALIWIRO PUSKESMAS KALIWIRO

dr. P. Winarto,Msi Wahyu Eko Purwatiningtyas

NIP. 196209291989031005 NIP. 198411262010012016
 LAPORAN HASIL BIAS DT DAN Td
PUSKESMAS KALIWIRO TAHUN 201

JUMLAH MURID / ANAK

N
O JML KELAS I KELAS II KELAS III
DESA
SKH BR TK BR TK BR TK
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L
1 Kaliguwo 2 14 9 23 2 1 3 15 12 27 2 - 2 10 7 17 1
2 Ngasinan 1 4 8 12 - - - 1 3 4 - - - - 3 3 -
3 Lebak 2 8 15 23 3 1 4 14 14 28 - - - 8 6 14 -
4 Ngadisono 3 41 45 86 8 4 12 53 35 88 3 2 5 38 33 71 2
5 Medono 3 19 17 36 2 1 3 10 21 31 - - - 8 15 23 -
6 Bendungan 2 11 8 19 - - - 6 6 12 - 1 1 8 10 18 -
7 Selomanik 2 17 15 32 4 2 6 8 13 21 - - - 10 17 27 -
8 Cledok 1 8 7 15 2 - 2 8 5 13 1 1 2 9 6 15 2
9 Winongsari 2 28 30 58 2 1 3 22 21 43 1 7 8 27 26 53 5
10 Kauman 2 21 19 40 2 1 3 16 22 38 - - - 24 25 49 -
11 Sukoreno 1 10 12 22 - 1 1 12 9 21 - - - 9 17 26 -
12 Kemiriombo 3 16 22 38 1 2 3 22 19 41 2 - 2 27 22 49 -
13 Kaliwiro 3 50 54 104 2 3 5 52 44 96 4 - 4 42 48 90 3
14 Tracap 3 29 31 60 9 1 10 31 27 58 - - - 29 28 57 1
15 Grugu 1 16 14 30 3 1 4 16 10 26 - - - 21 21 42 1
16 Tanjung anom 2 18 18 36 - - - 19 26 45 1 - 1 28 20 48 -
17 Gambaran 1 11 13 24 - 1 1 14 8 22 - - - 12 20 32 -
18 Purwosari 1 7 10 17 1 - 1 13 12 25 - 1 1 14 10 24 -
19 Pucungkerep 2 15 16 31 2 - 2 10 19 29 4 - 4 19 13 32 4
20 Lamuk 3 25 32 57 5 3 8 28 33 61 3 1 4 24 35 59 1
21 Pesodongan 2 12 14 26 2 - 2 14 7 21 - - - 15 15 30 -
Jumlah 42 380 409 789 50 23 73 384 366 750 21 13 34 382 397 779 20

Keterangan : BR = Baru
: TK = Tinggal Kelas MENGETAHUI :
Sasaran DT : Murid baru kelas I KEPALA PUSKESMAS KALIW
Sasaran Td : Murid kelas I tinggal kelas + kelas II + kelas III baru

dr. P. Winarto,Msi
NIP. 19620929198903100
ASIL BIAS DT DAN Td
KALIWIRO TAHUN 2016

JML JUMLAH ANAK YANG VAKSIN

KELAS III SASARAN DIIMUNISASI TDK DIIMUN DI PAKAI IP
TK DT % Td % DT Td DT Td DT Td
DT Td
P JML L P JML L P JML
1 2 23 49 14 9 23 100.0 29 20 49 100.0 - - 3 6 7.7 8.2
- - 12 7 4 8 12 100.0 1 6 7 100.0 - - 2 1 6.0 7.0
- - 23 46 8 15 23 100.0 25 21 46 100.0 - - 4 6 5.8 7.7
3 5 86 176 41 44 85 98.8 96 79 175 99.4 1 1 10 20 8.5 8.8
- - 36 57 19 17 36 100.0 20 37 57 100.0 - - 6 8 6.0 7.1
- - 19 31 11 8 19 100.0 14 17 31 100.0 - - 2 5 9.5 6.2
- - 32 54 17 15 32 100.0 22 32 54 100.0 - - 4 6 8.0 9.0
- 2 15 32 8 7 15 100.0 19 13 32 100.0 - - 2 4 7.5 8.0
3 8 58 107 27 30 57 98.3 52 55 107 100.0 1 - 7 12 8.1 8.9
- - 40 90 12 28 40 100.0 42 48 90 100.0 - - 5 11 8.0 8.2
- - 22 48 10 12 22 100.0 21 27 48 100.0 - - 3 6 7.3 8.0
- - 38 95 16 22 38 100.0 52 43 95 100.0 - - 6 11 6.3 8.6
- 3 104 195 48 54 102 98.1 98 95 193 99.0 2 2 13 22 7.8 8.8
1 2 60 125 29 31 60 100.0 69 56 125 100.0 - - 8 17 7.5 7.4
1 2 30 72 16 14 30 100.0 40 32 72 100.0 - - 4 8 7.5 9.0
1 1 36 94 18 18 36 100.0 48 46 94 100.0 - - 4 11 9.0 8.5
- - 24 55 11 13 24 100.0 26 29 55 100.0 - - 3 6 8.0 9.2
- - 17 51 7 10 17 100.0 28 23 51 100.0 - - 2 7 8.5 7.3
- 4 31 67 15 16 31 100.0 35 32 67 100.0 - - 5 8 6.2 8.4
- 1 57 132 25 32 57 100.0 60 72 132 100.0 - - 7 16 8.1 8.3
- - 26 53 12 14 26 100.0 31 22 53 100.0 - - 5 7 5.2 7.6
10 30 789 ### 368 ### 785 99.5 828 805 1,633 99.8 4 3 105 198 7.5 8.2

WONOSOBO, 31 DESEMBER 2016

MENGETAHUI : PETUGAS IMUNISASI
KEPALA PUSKESMAS KALIWIRO PUSKESMAS KALIWIRO

dr. P. Winarto,Msi Wahyu Eko Purwatiningtyas

NIP. 196209291989031005 NIP. 198411262010012016
 SASARAN BAYI
SASARAN BAYI SASARAN SURV INFANT
NO JUMLAH PENDUDUK LAKI2 PEREMPUATOTAL LAKI -LAKI PEREMPUATOTAL LAKI-LAKI
1 Kaliguwo 756 796 1552 13 13 26 19
2 Ngasinan 316 358 674 5 6 11 8
3 Lebak 721 702 1423 12 12 24 18
4 Ngadisono 2426 2325 4751 41 39 80 61
5 Medono 892 915 1807 15 15 30 22
6 Bendungan 336 339 675 6 6 11 8
7 Selomanik 853 926 1779 14 16 30 21
8 Cledok 514 512 1026 9 9 17 13
9 Winongsari 1197 1225 2422 20 21 41 30
10 Kauman 1267 1390 2657 21 23 45 32
11 Sukoreno 828 882 1710 14 15 29 21
12 Kemiriombo 1483 1453 2936 25 24 49 37
13 Kaliwiro 2058 2051 4109 35 34 69 52
14 Tracap 1574 1482 3056 26 25 51 40
15 Grugu 1031 923 1954 17 16 33 26
16 Tanjung anom 1551 1570 3121 26 26 52 39
17 Gambaran 413 409 822 7 7 14 10
18 Purwosari 607 628 1235 10 11 21 15
19 Pucungkerep 879 890 1769 15 15 30 22
20 Lamuk 1710 1671 3381 29 28 57 43
21 Pesodongan 1079 1042 2121 18 18 36 27
756
SASARAN SURV INFANT SASARAN SASARAN
PEREMPUATOTAL BUMIL WUS
20 39 29 29 340 326
9 17 12 12 148 142
18 36 26 26 312 299
59 120 88 88 1040 998
23 46 33 33 396 379
9 17 12 12 148 142
23 45 33 33 390 374
13 26 19 19 225 215
31 61 45 45 530 509
35 67 49 49 582 558
22 43 32 32 374 359
37 74 54 54 643 617
52 104 76 76 900 863
37 77 56 56 669 642
23 49 36 36 428 410
40 79 58 58 683 655
10 21 15 15 180 173
16 31 23 23 270 259
22 45 33 33 387 371
42 85 62 62 312 710
26 53 39 39 464 445
1133 830 831 9421
 SASARAN BAYI
SASARAN BAYI
NO JUMLAH PENDUDUK LAKI2 PEREMPUATOTAL LAKI -LAKI PEREMPUAN
1 Kaliguwo 756 796 1552 12 12 13 13
2 Ngasinan 316 358 674 5 5 6 6
3 Lebak 721 702 1423 12 12 11 11
4 Ngadisono 2407 2312 4719 39 39 37 37
5 Medono 883 907 1790 14 14 15 15
6 Bendungan 338 336 674 5 5 5 5
7 Selomanik 840 915 1755 13 13 15 15
8 Cledok 511 508 1019 8 8 8 8
9 Winongsari 1189 1225 2414 19 19 20 20
10 Kauman 1255 1376 2631 20 20 22 22
11 Sukoreno 819 875 1694 13 13 14 14
12 Kemiriombo 1474 1444 2918 24 24 23 23
13 Kaliwiro 2055 2045 4100 33 33 33 33
14 Tracap 1569 1476 3045 25 25 24 24
15 Grugu 1023 909 1932 16 16 15 15
16 Tanjung anom 1551 1568 3119 25 25 25 25
17 Gambaran 415 410 825 7 7 7 7
18 Purwosari 597 627 1224 10 10 10 10
19 Pucungkerep 870 882 1752 14 14 14 14
20 Lamuk 1697 1655 3352 27 27 26 26
21 Pesodongan 1070 1032 2102 17 17 17 17
22356 22358 44714 358 360
 SASARAN SURV INFANT SASARAN SASARAN
TOTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL BUMIL WUS
25 12 12 13 13 25 29 28 28 340
11 5 5 6 6 11 12 12 12 148
23 12 12 11 11 23 26 25 25 312
76 38 38 37 37 75 88 84 84 1040
29 14 14 15 15 29 33 32 32 396
10 5 5 5 5 10 12 11 11 148
28 13 13 15 15 28 33 31 31 390
16 8 8 8 8 16 19 18 18 225
39 19 19 20 20 39 45 43 43 530
42 20 20 22 22 42 49 46 46 582
27 13 13 14 14 27 32 30 30 374
47 24 24 23 23 47 54 52 52 643
66 33 33 33 33 66 76 73 73 900
49 25 25 24 24 49 56 54 54 669
31 16 16 15 15 31 36 34 34 428
50 25 25 25 25 50 58 55 55 683
14 7 7 7 7 14 15 15 15 180
20 10 10 10 10 20 23 22 22 270
28 14 14 14 14 28 33 31 33 387
53 27 27 26 26 53 62 58 63 312
34 17 17 17 17 34 39 37 39 464
718 717 830 790 800 9421
 340 340 NGADISON 2407 2312 4719
148 148 MEDONO 883 907 1790
312 312 BENDUNG 338 336 674
1033 1033 SELOMANI 840 915 1755
392 392 KAUMAN 1255 1376 2631
148 148 KALIWIRO 2055 2045 4100
384 384 TRACAP 1569 1476 3045
223 223 GRUGU 1023 909 1932
529 529 PURWOSAR 597 627 1224
576 576 LEBAK 720 697 1417
371 371 NGASINAN 313 353 666
639 639 KALIGUWO 748 787 1535
898 898 PESODONG 1070 1032 2102
667 667 LAMUK 1697 1655 3352
423 423 PUCUNGKE 870 882 1752
683 683 GAMBARA 415 410 825
181 181 TANJUNG 1551 1568 3119
268 268 KEMIRIOM 1474 1444 2918
384 384 SUKORENO 819 875 1694
734 734 WINONGSA 1189 1225 2414
460 460 CLEDOK 511 508 1019
9792 9793
44683
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI MR
TK/PAUD…………………………..

NO NAMA ANAK JK TGL LAHIR TANGGAL

DIIMUNISASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN IMUNISASI MR
SD…………………………..
KELAS…………….

NO NAMA ANAK JK TGL LAHIR TANGGAL

DIIMUNISASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25