RS. ……………………………..

NAMA PASIEN :
LOGO RS Tgl lahir /umur ;

NO REKAM MEDIK :

PENGKAJIAN INSTALASI GAWAT DARURAT

I. DIISI OLEH PETUGAS PENDAFTARAN

NAMA DOKTER JAGA : NOMOR REKAM MEDIK :

PENGANTAR
NAMA : ………………………………………………………………..
NO TELEPON : ……………………………………………………..

II. DIISI OLEH PERAWAT TRIASE

MASUK IGD TANGGAL : TRIASE PASIEN

JAM : ……WIB Merah : Kuning : Hijau : Hitam:

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

TD : ……../…….mmhg Pernafasan : ……… x/ menit
Nadi : ……….. X /menit Suhu : ……….O Celcius
Keluhan nyeri : ada tidak: skor :………
GCS : E ….. V…….. M……. score :………….

PERENCANAAN PELAYANAN KEPERAWATAN :

PARAF & NAMA

III. DIISI OLEH DOKTER JAGA IGD

TANGGAL : JAM :…………WIB

Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisik (O)

Diagnosis (A): Rencana ( P )
( Edukasi, Diagnostik dan Terapi )

Pemeriksaan Penunjang Nama dan tanda tangan dokter

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN DAN OBSERVASI ( DIISI DOKTER DAN PERAWAT )

PARAF
TGL/JAM KEADAAAN UMUM DAN HASIL PEMERIKSAAN TINDAKAN DAN THERAPY DAN NAMA
PASIEN KELUAR DARI IGD

Rawat Jalan APS Meninggal

Dirujuk ke : …………………………………………………………

Rawat Inap :……………….. ( sebutkan )

Diteruskan/ dikonsulkan kepada :

Transportasi : Ambulans Ambulans RS luar Mobil Pribadi Lain – lain :……………( sebutkan )

RESUME / KESIMPULAN ( DIISI DOKTER )

Paraf & nama

( )

RM 20 GD/TRAIL/ PENGKAJIAN