Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MAMPU MEMBAYAR BIAYA PERSALINAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama :
Umur :
Alamat :
Saya menyatakan tidak mampu membayar biaya persalinan, surat pernyataan ini dibuat
dengan sesadar-sadarnya dan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana
semestinya.

......................... , .........................
Saya yang Membuat Pernyataan,

.................................

Anda mungkin juga menyukai