Saya yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : Umur : Alamat : Saya menyatakan tidak mampu membayar biaya persalinan, surat pernyataan ini dibuat dengan sesadar-sadarnya dan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana semestinya.
......................... , ......................... Saya yang Membuat Pernyataan,