UPTD Puskesmas

Patrol Menilai Kelengkapan Rekam Klinis.

No. Kode :
PROSEDUR Terbitan
No. Revisi
:
:
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

1. Tujuan Mendapatkan manajemen informasi kesehatan pasien dengan dibuatnya

rekam medis yang baik dan benar oleh tenaga kesehatan di puskesmas.
2. Ruang lingkup Puskesmas Patrol
3. Definisi Menilai kelengkapan rekam klinis adalah kegiatan memberikan penilaian
pada rekam medis pasien untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis,
administrasi dan kebutuhan informasi kesehatan.
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Tenaga medis adalah dokter atau dokter gigi.
4. Prosedur 1. Isi rekam medis memuat catatan/data-data mengenai :
- Identitas pasien (nama, tempat, tanggal lahir dan alamat)
- Vital sign (tensi, nadi, RR dan suhu)
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan penunjang laboratorium
- Diagnosa
- Tindakan atau pengobatan
2. Tenaga medis melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis
semua pelayanan atau tindakan atau pengobatan yang telah dilakukan
disertai dengan nama dan tanda tangan
3. Tenaga keperawatan memasukkan data RM ke dalam SIMPUS
komputer.
4. Apabila ada kesalahan penulisan tidak boleh dihilangkan atau
dihapus dengan cara apapun.
5. Perubahan catatan atas kesalahan hanya dapat dilakukan dengan
pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf tenaga medis yang
bersangkutan.
6. Apabila tenaga medis berhalangan maka rekam medis dapat dicatat
oleh tenaga kesehatan lain dengan adanya suatu
perintah/pendelegasian dari tenaga medis.
7. Rekam medis disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh tenaga medis
dan pimpinan puskesmas.
8. Batas waktu penyimpanan selama 5 tahun.
 UPTD Puskesmas
Patrol Menilai Kelengkapan Rekam Klinis.
No. Kode :
PROSEDUR Terbitan
No. Revisi
:
:
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

5. Diagram Alir

6. Referensi Standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan, Depkes RI 2008
Manual Rekam medis, KKI 2006
7. Dokumen Terkait RM pasien, file SIMPUS komputer
8. Distribusi Seluruh ruangan puskesmas tarub

9. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
1 Identitas pasien Identitas pasien (nama, tempat, 10 Januari 2012
tanggal lahir dan alamat)

2 Tambahan Vital sign (tensi, nadi, RR dan suhu)

3 Tambahan Pemeriksaan penunjang laboratorium
 UPTD Puskesmas
Patrol Menilai Kelengkapan Rekam Klinis.
No. Kode :
PROSEDUR Terbitan
No. Revisi
:
:
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

4 Pelayanan lain yang telah Dihilangkan

diberikan kepada pasien
5 Tenaga medis melengkapi rekam Tenaga medis melengkapi rekam
medis dengan mengisi atau medis dengan mengisi atau menulis
menulis semua pelayanan atau semua pelayanan atau tindakan atau
tindakan atau pengobatan yang pengobatan yang telah dilakukan
telah dilakukan. disertai dengan nama dan tanda tangan
Setiap catatan dalam rekam medis
dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan tenaga medis yang
memberikan pelayanan atau
tindakan

6 Tambahan Tenaga keperawatan memasukkan

data rekam medis ke dalam SIMPUS
komputer