PERMINTAAN PEMERIKSAAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
DAFTAR Halaman : 1/1
TILIK

PUSKESMAS
CIPONGKOR

Langkah Kegiatan
Ya Tidak
No
1 Apakah petugas pelayanan yang akan merujuk
menginformasikan kepada petugas lab tentang
adanya pasien yang membutuhkan
pemeriksaan laboratorium?
2 Apakah petugas lab mencatat jenis pemeriksaan yang
akan dilakukan sesuai dengan permintaan
poli?
3 Apakah petugas lab menyiapkan peralatan dan reagen
sesuai jenis pemeriksaan yang diminta?
4 Apakah petugas lab mendatangi poli yang meminta
pemeriksaan laboratorium?
5 Apakah petugas mendatangi pasien dan memberitahu
maksud dan tujuan dari permintaan
pemeriksaan tersebut?
6 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk
menandatangani inform consen, jika bersedia
diperiksa?
7 Apakah petugas laborat menanyakan identitas pasien?
8 Apakah petugas laborat mencatat identitas pasien?
9 Apakah petugas mengambil sampel sesuai dengan
permintaan pemeriksaan?

CR : ...............%
Bandung Barat,
Pelaksana / Auditor

………………..