PERSATUAN SEPAK BILA INDONESIA

PERSIKASI (Anggota PSSI)

SEKRETARIAT : STADION TAMBUN JL. SULTAN HASANUDIN NO. 20 TELP. 021 35902777 FAX. 021-8800397
TAMBUN KABUPATEN BEKASI 17530

Bekasi, 16 September 2019

Nomor : 28/PERSIKASI-BKS/IX/2019 Kepada yth,
Klarifikasi : Biasa Kepala Sekolah
Lampiran : - SMKN 1 CIKARANG SELATAN
Perihal : Permohonan Dispensasi Di
Tempat

Dengan ini kami sampaikan permohonan, kiranya Bapak/Ibu berkenan untuk

memberikan dispensasi kepada :

Nama : Agus Mulyana / Kelas XI TPA

Pekerjaan / Jabatan : Pelajar
Kedudukan dalam tim : Pemain

Untuk mengikuti kegiatan persiapan tim sepakbola liga remaja KU-17, dalam rangka
mengikuti kompetisi liga remaja putaran Jawa Barat tahun 2019.

1. Pemusatan latihan / TC Tim Suratin U-17 PERSIKASI Kab. Bekasi.

Pelaksanaan : Tanggal 16 September 2019 s/d 4 Oktober 2019
Tempat : Kab. Bekasi
2. Kompetisi Liga Remaja KU-17
Pelaksanaan : Tanggal 5 Oktober 2019 s/d 15 Oktober 2019
Tempat : Kab. Purwakarta
Demikian permohonan dispensasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya kami haturkan terimakasih.

Pengurus Harian PERSIKASI

Ketua Harian

Maman Supratman

Tembusan :
1. Kadisparbudpora Kab. Bekasi
2. Ketua KONI Kab. Bekasi
3. Ketua Pengcab Kab. Bekasi