POMR BEDAH

RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2012

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Evi
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 27 tahun
Alamat : Lamongan
Datang tanggal : 01 juni 2014 (20.00 WIB)
 Summary Of Database Clue and Cue Problem Initial Planning
POMR BEDAH
List Diagnosis
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Ny. M / ♀ /50 tahun RS MUHAMMADIYAH
Ny. M / ♀ /27 tahun LAMONGAN
Susp. Close -Susp. Close -DL -IVFD Ringer - TTV - Jelaskan kepada
Keluhan utama: nyeri di bahu kanan FAKULTAS KEDOKTERAN
-post KLL UNIVERSITAS
fraktur MUHAMMADIYAH
fracture -CT-BT MALANG
Asetat 2000 2012
cc - Kondisi umum pasien dan
RPS : - nyeri bahu kanan clavicula -Foto  loading dan Keluhan keluarga pasien
Pasien datang dengan keluhan nyeri bahu -nyeri tekan (+) thorax -Inj. pasien tentang kondisi
dextra
kanan post KLL 30 menit smrs. pasien -luka memar (+) AP Ceftriaxone pasien saat ini.
mengendarai sepeda motor ditabrak motor -vulnus vulnus 2x1g, IV - Jelaskan
dari arah belakang. Pasien terjatuh kerah abrasion region -Inj. pemeriksaan
kanan. Mengendari menggunakan helm. shoulder dextra Metamizole penunjang yang
Pingsan (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), ukuran 2x2cm 3x1g, IV akan dilakukan dan
post traumatic amnesia (-), -ROM terbatas -Inj. Ranitidin kemungkinan
RPD : Alergi obat : (-) karena nyeri 2x50mg, IV operasi
- konsul SPOT
Primary survey:
A: tidak ada gangguan jalan nafas, gurgling (-),
snoring (-), stridor (-), C-spine stable,
B: 22x/menit, simetris, reguler, vesikuler +/+,
Ronkhi -/-, wheezing -/- SPO2 99%
C: Nadi : 78 x/menit, TD: 120/85 mmHg, suhu
: 36,2° C, akral HKM, CRT < 2 detik
D: GCS 456, pupil isokor 3mm/3mm, refleks
cahaya +/+
E: vulnus abrasion regio shoulder dextra
ukuran 2x2cm

Secondary Survey :
 K – L : anemis -/-, icterik -/-, cyanosis
-/-, dysp –, vulnus abrasio regio
shoulder rigt 2x2
 Thoraks :
I : simetric , retraction (-), lesion (-)
P : simetric, fremitus (-)
P : sonor/sonor
A : pulmo : simetris (+), ves /ves, rh -/-,
wh -/ cor : S1S2 single, murmur (-),
gallop (-)
 Abdomen :
I : flat, distended (-), lesion (-)
A : bowel sound (+)
P : soepel, Pain (-)
P : tympani (+), liver and spleen were
 POMR BEDAH
RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2012