RM : ………………………………………………
ASESMEN
Rencana operasi : Nama : ………………………………………………
TanggalPRA
operasiOPERASI
: Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )
Ahli bedah :
Data Medis
Pemeriksaan tambahan :
Obat DM Corticosteroid
Lhokseumawe, ......................................
DPJP Bedah
(............................................)
RM