RM : ………………………………………………
PRA-ANESTESI Nama : ………………………………………………
DAN SEDASI Tgl. Lahir / Umur : …………………………………… ( Lk/Pr )
Diisi oleh Pasien / Keluarga :
SOSIAL
Umur ______ Jenis kelamin : L P Menikah : Y T Pekerjaan ______________
KEBIASAAN
Merokok :T Y, Sebanyak : ______ Kopi/Teh/Cola : T Y, Sebanyak : ________
Alkohol :T Y, Sebanyak : ______ Olah raga rutin : T Y, Sebanyak : ________
RIWAYAT PENYAKIT PASIEN : Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini ?
Perdarahan yang tidak normal : Y T Mengorok : Y T
Nyeri dada : Y T Hepatitis : Y T
Sakit maag : Y T Hipertensi : Y T
Anemia : Y T Diabetes : Y T
Serangan jantung : Y T Pingsan : Y T
Asma : Y T _______________________________
Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah ? Y T Bila Ya, tahun berapa?____________
Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV ? Y T
Bila Ya, tahun berapa? Hasil pemeriksaan HIV ? Positif Negatif
Apakah pasien memakai :
Alat bantu dengar Kacamata
Gigi palsu Lain-lain : _______________________________________
Riwayat operasi : Belum pernah operasi Pernah Operasi, tahun ______Jenis operasi ____________
Jenis anestesi yang digunakan dan sebutkan keluhan / reaksi yang dialami :
Anestesi lokal - keluhan/reaksi : _____________________________________________________
Anestesi regional - keluhan/reaksi : __________________________________________________
Anestesi umum/sedasi - keluhan/reaksi :_______________________________________________
KHUSUS PASIEN HAMIL :
Jumlah kehamilan____ Jumlah anak _____ Menstruasi terakhir _______ Menyusui : Y T
( ………………………..……) ( ………………………..……)
RM
Diisi oleh Dokter
KAJIAN SISTEM
Hilangnya gigi Ya Tidak Obesitas Ya Tidak
Masalah mobilisasi leher Ya Tidak Sakit dada Ya Tidak
Leher pendek Ya Tidak Stroke Ya Tidak
Denyut jantung tidak normal Ya Tidak Kejang Ya Tidak
Sesak napas Ya Tidak Sedang hamil Ya Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
GCS : _______ Tekanan darah : _______ Nadi : _________ Suhu : ________ RR : _________
Tinggi : _______ Berat : ______ BMI : ________ VAS : ________
Buka mulut > 2 jari Y T Gigi palsu Y T
Jarak thyromental > 3 jari Y T Mallampati I II III IV
Gerakan leher maksimal Y T
KEADAAN UMUM
Kepala : _________ Sklera : ________ Conjugtiva : ________ Leher : _________
Jantung : _________________________________________________________________________________
Paru-paru : _______________________________________________________________________________
Abdomen : _______________________________________________________________________________
Ekstremitas : ______________________________________________________________________________
LABORATORIUM (bila tersedia)
Hb/Ht/Plt : ____________________ SGOT/SGPT : _________________
PPT/APTT : ___________________ Glukosa darah : _________________
EKG (40 Tahun keatas) : _________ Rontgen dada : _________________
PERENCANAAN ANESTESI
Teknik Anestesi dan Sedasi :
Sedasi : ____________________________________________________________________
GA : __________________________________________________________________________
Regional : Spinal Epidural Kaudal Blok Perifer
Monitoring :
EKG SpO2 NIBP Temp Lain-lain ___________
Perawatan pasca anestesi :
Rawat inap Rawat jalan ICU HDU
PERSIAPAN PRA ANESTESI
Puasa mulai : Jam ______________ Tanggal : _____________________________
Rencana Operasi : Jam _______________ Tanggal : _____________________________
CATATAN : _______________________________________________________________________________
Dokter Anestesi
( )
RM
RM