STATUS ANESTESI Tgl.

No. RM : DPJP Anestesi :

Nama Pasien : Asisten Anestesi :
Tgl. Lahir / Umur : (Lk / Pr) DPJP Bedah :
Diagnosis pra bedah Jenis pembedahan Diagnosis pasca bedah

Teknik Anestesi :
Sedasi : Anestesi Umum : ______________ Lain-lain :
Spinal Epidural Kaudal

Blok Perifer :

Teknik dan Alat Khusus :

Hipotensi TCI CPB Ventilasi satu paru

Bronkoskopi Glidescope USG Stimulator Saraf Lain-lain ___________

Monitoring :
EKG Lead __ Arteri line ____ EtCO2 Stetoskop NIBP NGT BIS
CVP _____ Cath A Pulmo SpO2 Kateter urine Temp Lain-lain :

STATUS FISIK : ASA 1 2 3 4 5 E Alergi : Ya : Tidak

Penyulit Pra Anestesi :

Cek list Persiapan Anestesi

Informed consent Obat-obatan Anestesi Tatalaksana jalan nafas Mesin Anestesi

Monitoring Obat-obatan Emergensi Suction Apparatus

Penilaian Pra Induksi Jam : ______

Kesadaran :_______ Tekanan Darah :________ Nadi :_______ RR :______
Suhu :___________ Saturasi O2 :___________ Lain-lain :_______________

CATATAN

RM
 Infus perifer : Tempat dan ukuran
1.
2.
CVC :
Posisi
Terlentang
Lithotomi
Prone Perlindungan mata
Lateral Ka Ki
Lain-lain
Premedikasi
Oral :
I.M :
I.V :

Induksi
Intravena :
Inhalasi :
Tata Laksana Jalan nafas
Face mask No Oro/Nasopharing No
ETT No Jenis Fiksasi cm
LMA No Jenis
Trakhesotomi
Bronkoskopi fiberoptik
Glidescope
Lain-lain
Intubasi
Sesudah tidur Blind
Oral Nasal Ka Ki
Trakheostomi
Sulit ventilasi :
Sulit intubasi :
Dengan stilet
Cuff
Level ETT
Pack
Ventilasi
Spontan
Kendali
Ventilator : TV RR PEEP
Lain-lain :
Teknik Regional/Blok Perifer
Jenis :

Lokasi :
Jenis Jarum / No :
Kateter : Ya Tidak
Fiksasi cm
Obat-obat :

Komplikasi :

Hasil : Total Blok Partial

Gagal
:

RM 029a/II/2017/REV
 MONITORING FISIOLOGIS PASIEN SELAMA ANESTESI
Obat-obatan / Infus Jumlah

N2O / O2 / Air

Gas : Isof/Sevo/Des %

TVS R N TD
28 220 220
20 200 200
16 180 180
·N 12 160 160
Ú Sis 8 180 140 140
Ù Dis 160 120 120
+ R 25 140 100 100
▲ TVS 20 120 80 80
15 100 60 60
10 80 40 40
5 60 20 20
0 0
Mulai anestesia X® Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
Intubasi ↑ Ekstubasi ↓
Pemantauan
SpO2 %
PE CO2 mm Hg
FiO2
Lain-lain : Jumlah
Cairan infus ml
Darah ml
Urin ml
Perdarahan ml

Lama pembiusan : jam menit

Lama pembedahan : jam menit

Catatan : dr. Anestesi Penata Anestesi

( dr. ) ( )
RM 029b/II/2017/REV