RUMAH SAKIT KHUSUS MATA SMEC

Jl. Iskandar Muda No .278/280, Medan Telp : 061-4525058,4518222

Fax :061-4142217,4533587 Email : sum_eye_center@yahoo.com

ASSESMEN LANJUTAN GIZI

No. RM : ………………………………………………
PENGKAJIAN GIZI LANJUTAN Nama : ………………………………………………
PASIEN RAWAT INAP Tgl. Lahir / Umur : ………………………………….. ( Lk/Pr )

Petunjuk : Beri Tanda (√) pada kolom yang anda anggap sesuai
Tanggal : Pukul :
Diagnosa masuk : Diet awal :
PENGKAJIAN DIISI OLEH DIETISIEN
Antropometri  Pasien usia ≤ 13 tahun
Berat badan (BB) :…………………………….kg
Panjang / Tinggi badan TB :…………………………….cm
BB ideal 0-12 bulan (0,5 x umur +4) :……………………………..kg
BB ideal 1-13 tahun (2 x umur + 8) :……………………………..kg
% BB ideal (BB / BB ideal x 100%) :……..……………(normal 90% - 110%)
Penilaian Status Gizi : Nilai Z-Score :…………………………………….
 Pasien usia ≥ 13 tahun
Berat Badan (BB) :……………………………..kg
Panjang / Tinggi Badan (TB) :……………………………..cm
BB ideal 0-12 bulan (0,5 x umur +4) :……………………………..kg
BB ideal 1-13 tahun (2 x umur + 8) :……………………………..kg
% BB ideal (BB / BB ideal x 100%) :……..……………(normal 90% - 110%)
Penilaian Status Gizi : IMT (Indeks Massa Tubuh) :……………………………….Kg/m2
Status Gizi
 Buruk  Lebih
 Kurang  Obesitas
 Baik
Biokimia
 Tidak ada
Fisik / Klinis
 Ada :
 Diare :……………………
 Muntah :……………………
 Mual :……………………
 Gangguan Menelan :……………………
 Konstipasi :……………………
 Gangguan Mengunyah :……………………
 Lain-lain :…………………....
Waktu
Kebiasaan Makan Menu Bahan Makanan URT Gram
Makan
 RUMAH SAKIT KHUSUS MATA SMEC
Jl. Iskandar Muda No .278/280, Medan Telp : 061-4525058,4518222
Fax :061-4142217,4533587 Email : sum_eye_center@yahoo.com

Kebiasaan Makan Energi

Protein
Lemak
Karbohidrat
Kategori asupan zat gizi :
 Kurang
 Baik
 Lebih
Alergi Makanan :……………………………………………..

DIAGNOSA GIZI : Problem-Etiology- Sign & Symptom

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi 1……………………………………………………..
2……………………………………………………..
3……………………………………………………..
Cara pemberian : Bentuk Makanan
Intervensi Makanan
 Lewat Mulut  Biasa
 Lewat Pipa  Lunak
 Cair
 Sonde
 Saring
Implementasi  Melakukan edukasi gizi pada pasien atau keluarga pasien
 Koordinasi dengan perawat untuk pencatatan asupan makanan
 Saran :……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

Nama Tanda Tangan