INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
Umur / Kelamin : ……………..tahun, laki-laki/ perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………
Bukti diri/ KTP/ TLP : ……………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sendiri*/ istri*/ suami*/ anak*/ ayah*/ ibu*/
wali saya*, dari :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
Umur / Kelamin : ……………..tahun, laki-laki/ perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………
Dirawat di : ……………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk melaksanakan tindakan medis berupa
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala yang berhubungan dengan penyakit
tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan.
Angkona, …………………..2019
Saksi 1 Saksi 2 Yang membuat pernyataan

(…………………………) (……………………………) (…………………………………)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas
*coret yang tidak perlu

INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
Umur / Kelamin : ……………..tahun, laki-laki/ perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………
Bukti diri/ KTP/ TLP : ……………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sendiri*/ istri*/ suami*/ anak*/ ayah*/ ibu*/
wali saya*, dari :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
Umur / Kelamin : ……………..tahun, laki-laki/ perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………
Dirawat di : ……………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk melaksanakan tindakan medis berupa
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala yang berhubungan dengan penyakit
tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan.
Angkona, …………………..2019
Saksi 1 Saksi 2 Yang membuat pernyataan

(…………………………) (……………………………) (…………………………………)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas
*coret yang tidak perlu