CATATAN No.

RM : ………………………………………
Nama : ………………………………………
RUANG PEMULIHAN
Tgl. Lahir / Umur : ……………………………. ( Lk/Pr )

Jam Mulai :
Jalan Nafas :  Bersih dan Lapang  Terpasang alat bantu ...........................
Pernafasan :  Spontan  Dibantu
Bila Spontan :  Adekuat bersuara  Penyumbatan  Membutuhkan bantuan alat
Kesadaran :  Sadar betul  Belum sadar  Tidur dalam

Catatan Pasca Operasi

Komplikasi :

Penatalaksanaan :

Instruksi Pasca Operasi Instruksi Khusus untuk Teknik SAB / Epidural

1. Infus : 1. Posisi Pasien :

2. Antibiotika : 2. Awasi Tekanan Darah Post Operasi :
3. Analgetik :  Tiap ..... menit, selama ..... jam
4. Anti Muntah :  Bila TD Sistole : < .................. mmHg
5. Lain-lain :  Terapi :
3. Lain-lain :

RM

RM 031/II/2017/REV
 Waktu
TD Pra Anestesi : / mmHg Skor
5’ 15’ 30’ 45’ 60’ 90’ 120’ Keluar
TD+/-20 mHg dari normal 2
Siskulasi TD+/20-50 mHg dari normal 1
TD+/ > 50 mHg dari normal 0
Sadar penuh 2
Kesadaran Responter hadap panggilan 1
Tidak ada respon 0
SPO2 > 92% (dengan udara bebas) 2
Oksigenasi SPO2 > 90% (dengan suplemen oksigen) 1
SPO2 < 90% (dengan suplemen oksigen 0

Bisa tarik nafas dalam dan batuk bebas 2

Pernafasan Dispneu atau limitasi bernafas 1
Apneu / tidak bernafas 0
Menggerakkan 4 ekstremitas 2
Aktifitas Menggerakkan 2 ekstremitas 1
Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0

TOTAL

Pasien bisa dipindah ke ruang perawatan jika skor ≥ 9

Waktu
TD Pra Anestesi : / mmHg Skor
5’ 15’ 30’ 45’ 60’ 90’ 120’ Keluar
Gerak bertujuan 2
Pergerakan Gerak tak bertujuan 1
Tidak bergerak 0
Batuk,menangis 2
Pernafasan Pertahankan jalan nafas 1
Perlu bantuan 0
Menangis 2
Kesadaran Bereaksi terhadap rangsangan 1
Tidak beraksi 0

TOTAL

Pasien bisa dipindah ke ruang perawatan jika skor ≥ 5

RM
 SCORE BROMAGE PASCA REGIONAL ANESTESI (RA)
Waktu
Kriteria Skor
5’ 15’ 30’ 45’ 60’ 90’ 120' Keluar
Gerakan penuh dari tungkai 0
Tidak mampu mengekstensi tungkai 1
Tidak mampu memfleksi tungkai 2
Tidak mampu memfleksi pergelangan kaki 3
Skor saat dipindahkan

Pasien bisa dipindah ke ruang perawatan jika skor ≤ 3

Barang dan Material yang diserahkan

a. Berkas Rekam Medis Pasien :  Ya  Tidak
b. Foto Rontgen :  Ya  Tidak
c. USG :  Ya  Tidak
Lain– lain : _____________________________________________________________________________________

Dipindahkan ke :  Ruang Rawat  ICU  Pulang

Jam Akhir : …………………

Serah Terima
Dokter Anestesi Penata Anestesi Perawat Kamar Operasi

(………………………………) (…………………………………) (…………………………………)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

RM