FORM DATA CALON PESERTA UJI KOMPETEN

PANGKAT/ TEMPAT,
Gelar Gelar
NO Depan NAMA NIP NIK GOLONGA NUPTK TANGGAL
Belakang N LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

19680713 140701530 PEMBINA/ 904574664930 Sungai Kubu,

1 LINDAWATI S.Pd. SD 198908 2 001 7680002 IVA 0033 11-11-1963

Catatan
1 Diisi no urut
2 Diisi gelar depan
3 Diisi nama KS
4 Diisi gelar belakang
5 Diisi NIP
6 Diisi NIK sesuai E-KTP
7 Diisi Pangkat, Gol
8 Diisi NUPTK
9 Diisi tempat & tanggal lahir
10 Diisi No.HP Peserta
11 Diisi No SK Periode I
12 Diisi TMT pengangkatan periode I (contoh format penulisan tanggal : 01 Januari 2008 )
13 Diisi No SK Periode II
14 Diisi TMT pengangkatan periode II (contoh format penulisan tanggal : 01 Januari 2008 )
15 Diisi No SK Periode III
16 Diisi TMT pengangkatan periode III (contoh format penulisan tanggal : 01 Januari 2008 )
17 Diisi sekolah tempat tugas KS yang terakhir
18 Diisi kab/kota
19 Diisi Provinsi
TA UJI KOMPETENSI KEPALA SEKOLAH (UKKS)

PENGANGKATAN KEPALA SEKOLAH

No. HP PERIODE I PERIODE II PERIODE III SEKOLAH
No. SK TMT No. SK TMT No. SK TMT
10 11 12 13 14 15 16 17

SDN 003
08127643579 13/KP/2002 1/19/2002 107/BK-PM/2016 11/22/2016 RTP.
KANAN

Bagansiapiapi, 2019
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Rokan Hilir

H. MUHAMMAD RUSLI SYARIEF, S.Sos

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19631111 198503 1 006
KAB/KOTA

18

ROKAN HILIR
 FORMAT DATA TIM PENILAI ANGKA KREDIT

PANGKAT/GOLONGA
NO NAMA NIP JABATAN INSTANSI
N
1
2
3
4
5

……………………………. , ………………………….
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota …….

…………………………………………………………….
NIP…………………………………………………….
MAT DATA TIM PENILAI ANGKA KREDIT

PROV/KAB/KOTA

……………………………. , ………………………….

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota …….

…………………………………………………………….
NIP…………………………………………………….