Anda di halaman 1dari 8

A.

Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An. B
Umur : 19 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku bangsa : maluku
Alamat : Jl. Pemuda No.1 saparua
No.RM : 20605
Tanggal masuk RS : 5 agustus 2019 pukul 09.30 WIT
Dx. Medis : kejang demam
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.N
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Pemuda No.1 Saparua
Hubungan dengan klien : Ibu

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama : Demam tinggi
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan An. Z (19 bulan) demam sejak 2 hari. Klien kejang di rumah 2 kali selama 5
menit setiap kejang, kemudian oleh ibunya diperiksakan di bidan, menurut hasil dari
pemeriksaan, klien harus menjalani penanganan segera dan bidan menganjurkan agar klien
dibawa ke RS Hidayah. Pada tanggal 11 November 2015 pukul 09.30 WIB oleh keluarga klien
dibawa ke IGD RS Hidayah. Ibu klien mengatakan klien demam dan kejang. Klien demam sejak 2
hari sebelum masuk RS. Klien kejang di rumah 2 kali selama 5 menit setiap kejang.Di IGD TTV ;
TD : 90/70 mmHg, Nadi : 100 x/menit, Suhu : 40˚C, dan RR : 26 x/menit. Terapi : oksigen 5
liter/menit sungkup muka, inf RL 20 tpm. Saat dikaji pada tanggal 5 agustus 2019 pukul 11.00
WIT Klien mengalami kejang 1 kali, Saat kejang otot-otot seluruh tubuhnya tampak kaku, lidah
tergigit dan gigi tampak terkatup tutup, klien tampak mengantuk, lemah, kulit teraba panas dan
tampak kebiruan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien belum pernah dirawat di RS dan tidak ada riwayat penyakit kronis.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu klien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti klien. Dan keluarga tidak
ada yang mengalami penyakit seperti TBC, DM, hipertensi maupun penyakit serius lainnya.
5. Riwayat kehamilan
Anak laki laki dari ibu G1 P1 A0. Selama kehamilan klien, ibu klien mengatakan tidak
mempunyai masalah khusus, paling hanya mual-mual. Ibu klien selalu memeriksakan
kehamilannya ke bidan secara teratur.
6. Riwayat Persalinan
Ibu klien mengatakan klien lahir secara normal dan spontan, tidak ada kelainan bawaan dan
tidak mempunyai gangguan selama proses persalinan. Klien lahir pada usia kehamilan 39
minggu, presentasi bawah kepala, ketuban berwarna jernih, setelah lahir klien langsung
menangis, BBL : 3500 gram.
7. Riwayat imunisasi
Klien sudah mendapat imunisasi lengkap : BCG, Polio I, II, III, ; DPT I, II, III
8. Riwayat tumbuh kembang
Ibu klien mengatakan klien tidak mengalami keterlambatan dalm proses tumbuh kembang.
Perkembangan motorik : klien mampu duduk tanpa pegangan, berdiri dengan pegangan,
bangkit terus berdiri, berdiri 2 detik dan berdiri sendiri. melangkah dan berjalan dengan tegak
Perkembangan sosial : klien mulai mampu bertepuk tangan, menyatakan keinginan, mulai
minum dengan cangkir, meniruan kegiatan orla, main-main bola
9. Kebutuhan cairan
Kebutuhan cairan klien = 100 cc/ kgBB/ hari
= 100 x 11
= 1100 ml
Kenaikan suhu IWL = 200 x ( suhu badan sekarang – 36,8 )
= 200 x ( 40 -36,8)
= 200 x 3,2
= 640
Jadi keb cairan = 1100 + 640
= 1750 / 12
= 145 ml / 2 jam

10. Kebutuhan kalori


Kebutuha kalori klien = 1000 kalori + (100 x usia dalam tahun)
= 1000 + (100 x 1,4)
= 1000 + 140
= 1140 kalori/hari

C. Pola Pengkajian Menurut Gordon


1. Pola Persepsi kesehatan atau penanganan kesehatan
Sebelum sakit : Ibu klien megatakan kesehatan memang penting dan klien bila sakit mudah
kerjasama untuk proses penyembuhan dirinya misalnya teratur minum obat, dan hindari
pantangan.
Saat sakit : Ibu klien mengatakan bahwa dirinyasaat ini cemas dan ibu klien bagaimana
penanganan dirumah jika klien tiba tiba kejang lagi.
2. Pola Nutrisi / Metabolik
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan pasien susah makan, makan 3x sehari porsi
sedikit lengkap nasi, sayur, dan lauk. Minum 2 gelas susu formula per hari dan 4 gelas air putih
per hari. BB : 11,5 kg.
Saat dikaji : Klien makan 2x /sehari sesuai diit dari RS tetapi tidak habis. Minum 1 gelas susu
formula per hari dan 4 gelas air putih per hari. BB: 11 kg.

3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1x sehari warna kuning konsistensi lembek berbau khas, BAK 4-5x perhari
warna kuning jernih berbau khas.
Saat dikaji : Klien BAB 1 kali sejak dirawat di RS, BAK 3x/ hari, warna kuning berbau khas.
4. Pola aktivitas / latihan
Sebelum sakit : Klien melakukan aktivitas sesuai kemampuannya.
Saat dikaji : Klien dibantu oleh ibunya dalam melakukan aktivitasnya, seperti
mandi, makan, ganti baju, dan pasien hanya terlihat berbaring ditempat tidur.
5. Pola Istirahat / tidur
Sebelum sakit : Klien tidur 9 jam sehari, tidur siang kurang lebih 2 jam.
Saat dikaji : Klien susah tidur dan sering terbangun pada malam hari. Lama tidur 8 jam sehari.
6. Pola perseptif kognitif
Sebelum sakit : Klien dapat melihat dengan normal dan bisa mendengarkan dengan jelas,
dalam pengecapan klien tidak ada masalah, klien bisa mengecap makanan dengan baik.
Saat dikaji : Klien dapat melihat dengan normal dan bisa mendengarkan dengan jelas, dalam
pengecapan klien tidak ada masalah, klien bisa mengecap makanan dengan baik.
7. Pola koping/toleransi stres
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien adalah klien anak periang.
Saat dikaji : Klien hanya tiduran dan apabila klien kesakitan klien menangis dan rewel.
8. Pola Konsep diri
Tidak terkaji
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, dan tidak ada masalah dalam sistem reproduksi klien.
10. Pola peran / hubungan
Sebelum sakit : Klien mampu berkomunikasi dengan kata-kata sederhana. Hubungan klien
dengan orangtua dan keluarga baik.
Saat dikaji : Klien lebih nyaman ditemani oleh ibunya.
11. Pola nilai / kepercayaan
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien belum beribadah.
Saat dikaji : Ibu klien mengatakan klien belum melakukan ibadah.
D. Pemeriksaan Fisik
1. TTV :
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 124 x/menit
Suhu : 40 ˚C
RR : 30 x/menit
2. Antropometri :
Lingkar Kepala : 48 cm
Lingkar Lengan atas : 16 cm
BB : 11 Kg
TB : 80 cm
3. Kepala : mesosepal
4. Mata : konjungtiva anemis, sklera Anikterik, tampak mengantuk
5. Hidung : tidak ada polip, tidak terlihat pernafasan cuping hidung
6. Mulut : bibir terlihat pucat
7. Telinga : normal, tidak ada sekret dan darah
8. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
9. Dada :
- Paru
Inspeksi : pergerakan dada cepat, terdapat tarikan dinding dada ke dalam
Palpasi : retraksi dinding dada sama kanan dan kiri, terdapat vocal fomitus kanan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdapat bunyi vesikuler
- Jantung :
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : tidak terdapat pembesaran jantung
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 dan S2 bunyi reguler
- Abdomen :
Inspeksi : bentuk datar
Auskultasi : bising usus 20 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
10. Genetalia : laki laki, tidak terpasang DC
11. Anus : tidak ada lesi
12. Ekstremitas : atas : akral hangat, CRT < 3 detik, terpasang infus RL 20 tpm, dan tidak ada
gangguan gerak
bawah : tidak ada gangguan gerak.
13. Kulit : kulit kebiruan, tidak ada oedema.

Jenis Hasil Nilai Normal


Pemeriksaan
Hemoglobin 10.8 gr/dl Pria : 13-18 g/dl, wanita 11.5-
16.5 g/dl. Wanita hamil: 11-
16.5 g/dl. Anak : 12-34 g/dl
Hematokrit L 31 %
Leukosit 14.5 10^3/Ul
Eritrosit 4.1 10^6 /Ul
Diffferent count 0.10/1.40/49.60/40.50/0.40 Basofil : 0-2 %, eosinofil : 1-3%,
netrofil batang : 1-6%, netrofil
segmen: 4-6 %, limfosit 20- 40
%, monosit: 1-8%
MCV 75# 24-102#
MCH 26 Pg
ANALISA
MCHC 35 g/dl 20-32 g/dl
DATA
No Hr/tgl/Jam Data focus Problem Etiologi
1. 5 AGUSTUS DS : Hipertermi Efek dari
2019 - Ibu klien mengatakan klien sirkulasi
Jam 11.00 badannya panas endotoksin pd
- Klien demam sejak 2 hari hipotalamus
sebelum masuk RS
- Klien kejang di rumah 2 kali
selama 5 menit setiap kejang
DO :
- S: 40˚C
- Kulitnya teraba panas
2. Senin,11 DS : Perfusi Reduksi aliran
november DO : jaringan darah ke otak
2015 - Klien tampak mengantuk cerebral tidak
Jam 11.00 - TD : 90/70 mmHg efektif
- Nadi : 124 x/menit
- Suhu : 40 ˚C
- RR : 30 x/menit
- Kulit tampak kebiruan

3. Senin,11 DS : Risiko cidera Aktivitas kejang


november - Saat dikaji klien mengalami
2015 kejang 1 kali
Jam 11.00 - Klien demam sejak 2 hari
sebelum masuk RS
- Klien kejang di rumah 2 kali
selama 5 menit setiap kejang
DO :
- Saat kejang otot-otot
seluruh tubuhnya tampak
kaku, lidah tergigit dan gigi
tampak terkatup tutup.

Prioritas Diagnosa Keperawatan


1. Hipertermi b.d efek dari sirkulasi endotoksin pd hipotalamus
2. Perfusi jaringan tidak efektif b.d reduksi aliran darah ke otak
3. Risiko cidera b.d aktivitas kejang

INTERVENSI KEPERAWATAN
NoDx Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. 11 November Setelah dilakukan 1. Monitor suhu
2015 tindakankeperawatan 2x24 jam minimal tiap 2 jam
diharapkanklien mampu : 2. Kompres klien
Indikator 1 2 3 4 5 dengan air hangat
- suhu 3. Monitor tanda
tubuh tanda hipertensi
dalam 4. Tingkatkan intake
rentang cairan dan nutrisi
normal 5. Monitor nadi dan
- nadi dan RR
RR normal
- tidak ada
perubahan
warna kulit
2. 11 November Setelah dilakukan tindakan
2015 keperawatan selama 2x24 jam 1 Monitor TD, Nadi,
diharapkan klien mampu: suhu, RR
Indikator 1 2 3 4 5 2 Catat adanya
- TD peningkatan TD
sistolik dan 3 Monitor jumlah
diastolik dan irama jantung
dalam batas 4 Monitor tingkat
normal kesadaran
- 5 Monitor GCS
Nadi dalam
batas
normal

3. 11 November Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi faktor


2015 keperawatan selama 2x24 jam kognitif atau psikis dari
diharapkan klien dan keluarga klien yang dapat
mampu: menjadikan potensial
Indikator 1 2 3 4 5 jatuh dalam setiap
- keadaan
Pengetahuan 2. Identifikasi
tentang resiko karakteristik dari
- Monitor lingkungan ynag dapat
lingkungan menjadikan potensial
yang menjadi jatuh
resiko 3. Monitor cara
berjalan, keseimbangan
dan tingkat kelelahan
dengan ambulasi
4. Anjurkan klien
untuk memanggil
perawat atau keluarga
kalau mau bergerak