LAPORAN DOKTER JAGA

RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado

Tanggal 19 Maret 2019 jam 07.00 WITA s/d 20 Maret 2019 jam 07.00 WITA
Tim Jaga : dr. Gandy, dr. Astrina, dr. Bowo, dr. Yosep, dr. Nadia,
dr. Bernardo, dr. Frans, dr. Sibi, dr. Shintya, dr,Wendy, dr. Glenn, dr. Feiby
Konsulen Jaga: dr. Linda M.Mamengko, SpOG-K

OBSTETRI : 5 orang
FISIOLOGI : 1 orang ( 1 laporan singkat )
1. G3P1A1 31 tahun hamil 38-39 minggu + inpartu kala I
Janin intrauterine tunggal hidup letak kepala
 R/ Partus pervaginam
Jam 01.00 lahir bayi ♂ , spt lbk , 3400 gr, 51 cm, AS 7-9
Jam 01.05 lahir plasenta, kesan lengkap beserta selaputnya. BPL : 600 gr
PATOLOGI : 4 orang (3 laporan singkat,1 laporan lengkap)
1. G5P2A2 36 tahun dengan blighted ovum + bekas SC 2x
 R/ Kuretase
2. G5P2A2 36 tahun hamil 40-41 minggu + belum inpartu + bekas SC + BOH
Janin intrauterine tunggal hidup letak kepala
 R/ SC Urgent tgl 20 Maret 2019
3. G3P2A0 31 tahun hamil 38-39 minggu + KPD 6 jam + riwayat hipertiroid
Janin intrauterine tunggal hidup letak kepala
 R/ Partus Pervaginam, bila 12 jam belum inpartu  Oksitosin drips
Jam 06.11 lahir bayi ♀, spt lbk, 3150 gr, 48 cm, AS 7-9
Jam 06.16 lahir plasenta,kesan lengkap beserta selaputnya. BPL : 500 gr
Cek FT3,FT4,TSH. Rencana konsul interna bila sudah ada hasil.
GINEKOLOGI :-
KB : 1 orang (1 orang Sterilisasi Pomeroy)
Laporan Kematian : 1 orang

LAPORAN OBSTETRI PATOLOGI

1. G6P5A0 32 years old 37-38 weeks of pregnancy with observation of labor + RVD on treatment +
Previous Cesarean Section  Caesarean Section + Pomeroy Sterilization (Mrs. Yunita Pongadi / MR
51.50.09)
G6P5A0 32 years old admitted on March 19th, 2019 at 06.39 am with main complain feel labor pain rarely.

Anamnesis :
 The mother feel labor pain rarely
 There was bloody show
 There was no amniotic fluid discharge
 She felt the baby’s movement
 There was history of RVD on treatment from 2017 until now
 There weren’t history of cardio, pulmonary, liver, renal, and diabetic disease
 ANC :12 times
 LMP : June 28th, 2018 EDC : March 2nd, 2019
 Marriage : Twice ,first time 2008 until 2015, second from 2015 until now
 Contraception : Injection, last one in 2017
 P1 : 2008, ♂, ? gr, vaginal delivery, home delivery, midwife, passed away in 2009
 P2 : 2010, ♂, ? gr, vaginal delivery, home delivery, midwife, alive

1
  P3 : 2013, ♂, 3000 gr, caesarean section ,hospital, doctor, alive
 P4 : 2016, ♀, 2900 gr, vaginal delivery, hospital, doctor, passed away in ?
 P5 : 2017, ♀, 2800 gr, caesarean section , hospital, doctor, alive

General examinations :
General Condition : Good, concious
Blood pressure : 120/80 mmHg Pulse rate : 88 x/minute
Respiration rate : 18 x/minute Temperature : 36,6° C
Conjunctive : anemic -/- Sclera : icteric -/-
Heart : S1-S2 regular, gallop (-), murmur (-)
Lung : normal limit
Extremities : oedema -/-
Body height : 165 cm Body weight : 66 kgs

Obstetrics examination:
Fundal height : 29 cm Fetal presentation : cephalic presentation U,back on
FHS : 140-145 bpm the left
EFW : 2635 grams (JT) Uterine contraction : rarely

Vaginal Toucher :
Soft thick portio axial position,1 finger dilatation , intact amniotic membrane, cephalic presentation hodge 1

USG : Intrauterine fetal singleton, head presentation

FM(+), FHM(+),
BPD : 8.10 cm, AC :30.89 cm, FL : 6.37 cm
EFW : 2600 – 2700 grams
Placental implantation at fundus grade II-III
AFL > 2 cm
Result : fullterm pregnancy + cephalic presentation

ECG : Sinus Rhytm , Heart Rate 80 bpm

NST :
BHR : 140-145 bpm
Variability : 5-20 bpm
Acceleration : (+)
Deceleration : (-)
Fetal Movement : > 5x/20min
Conclusion : NST category 1

Laboratorium :
Hb :10,1 gr/dl WBC : 9.900/mm3 Platelet: 363.000/mm3
SGOT: 23 U/L, SGPT: 10 U/L Ur: 9mg/dL Creatinin: 0.5 mg/dL
Blood Glucose Level : 68 mg/dL

Diagnosis :
G6P5A0 32 years old 37-38 weeks of pregnancy with observation of labor + RVD on treatment + previous
caesarean section. Intrauterine fetal singleton alive cephalic presentation

2
Management :
- Caesarean Section + Pomeroy Sterilization
- Crossmatch  blood was prepared
- Counseling, informed consent
- Counseling contraception  Pomeroy sterilization
- Observation of Vital Sign, UC, FHS
- Consulted to supervisor  Advice : Caesarean Section

Observation :
- 08.00 – 09.00 am UC : rarely FHS : 140 – 145 bpm
- 09.00 – 10.00 pm UC : rarely FHS : 135 – 140 bpm
- 10.00 – 10.30 pm UC : rarely FHS : 135 – 140 bpm

At 11.00 pm : The mother was brought to the operation theatre

At 12.08 pm : Operation was begun, mediana section was performed
At 12.19 pm : Female baby was born, BW 2900 grams, BL 46 cm, AS 6-8
At 13.18 pm : Operation finished
Up to now the mother is in good condition and the baby is in transition room.

LAPORAN KEMATIAN
1. P1A0 40 tahun dengan Ca. ovarium residif on kemoterapi 2x + anemia + melena pro. evaluasi +
cancer pain  C.O.D Multiple Organ Failure (Ny. Daloma Mayashinta MR. 34.42.99)
Pasien MRS tgl 12 Maret 2019, pasien merupakan rujukan RS Siloam dengan diagnosis Ca. ovarium +
anemia + melena + susp. Pyelo nefritis akut.

Anamnesis :
 Pasien mengeluh perut membesar
 Pasien mengeluh nyeri perut hingga ke pinggang sejak 1 hari SMRS, mual (+) muntah (+)
 Riwayat perdarahan pervaginam (-)
 Riwayat nyeri saat berhubungan (-)
 Nafsu makan menurun sejak 1 bulan SMRS, penurunan BB (+)
 Riwayat kemoterapi 2x (terakhir tgl 11 Maret 2019). Riwayat operasi angkat rahim tahun
2016.
 Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, hati disangkal
 Menarche umur 12 tahun, siklus haid lamanya 3-4 hari
 Menikah 1 kali tahun 2000 sampai sekarang
 Riwayat KB pil selama 10 tahun
 Riw. BAB warna hitam

A1: 2000, dikuret di Pancaran Kasih

P1 : 2001, ♂, spt lbk, RS PK, 4250 gram, sehat

Status Praesens :
Keadaan umum : cukup Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 20 x/menit Suhu badan : 36.6 °C
Konjungtiva : anemis (+) Sklera : ikterik (-)

3
Cor : dalam batas normal Edema : (-/-)
Pulmo : dalam batas normal

Status Ginekologi :
Inspeksi : tampak cembung
Palpasi : teraba massa setinggi 3 jari di atas umbilikus
Perkusi : WD (-)
Auskultasi : BU (+) normal

Pemeriksaan Ginekologi :
Inspeksi : fluksus (-), fluor (-), vulva t.a.k
Inspekulo : tidak dilakukan karena pasien menolak
Pemeriksaan Dalam : tidak dilakukan karena pasien menolak
Rectal Toucher : tidak dilakukan karena pasien menolak

PA (tgl 09 September 2016)

Kesimpulan: sesuai malignant brenner tumor dengan metastasis pada nodul usus

Laboratorium, 12 Maret 2019

Hb : 7,4 gr/dL Leu:6.000 /mm3 Tr: 450.000 /mm3
SGOT : 32 U/L SGPT: 24 U/L
Ur : 35 mg/dL Cr: 0,8 mg/dL GDS: 107 mg/dL

USG
Vesika urinaria terisi kurang
Uterus antefleksi ukuran 3,2 x 2,9 cm
Endometrial line (+)
Tampak gambaran hyperechoic campur hypoechoic memenuhi rongga abdomen
FF (-)
Kesan : Ca ovarium

Diagnosis :
P1A1 40 tahun dengan Ca ovarium residif + on kemoterapi seri II + Anemia + Melena + cancer pain

Sikap :
 Perbaiki KU  transfuse PRC hingga Hb >10 g/dL
 Cek DL, crossmatch
 Konseling, informed consent
 Foto Thorax
 Injeksi As. Traneksamat 3 x 500 mg
 Injeksi Raniditine 3 x 1 amp
 Paracetamol 3x500 mg
 Sulfas Ferosus 2x1 tab
 Lapor DPJP : Perbaiki KU,observasi vital sign

4
Follow up
13 Maret 2019
S: lemas, BAB cair
O: KU : cukup Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmHg N : 88 x/menit
RR : 22 x/menit S : 36,5 ºC
CA (+/+)
A: P1A1 40 tahun dengan Ca ovarium residif on kemoterapi + Anemia ( Hb 7,4 g/dL) + melena pro
evaluasi
P: Transfusi PRC sampai Hb > 10 g/dL
Observasi vital sign
Injeksi As. Traneksamat 3 x 500 mg
Injeksi Raniditine 3 x 1 amp
Paracetamol 3x500 mg
Sulfas Ferosus 2x1 tab
Konsul nyeri  Morfin Sulfate 2 x 15 mg

14 Maret – 18 Maret 2019

S: badan lemah
O: KU : cukup Kesadaran : CM
TD : 100/70 mmHg N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit S : 36,5 ºC
CA (+/+), Sklera ikterik (-/-)
A: P1A1 40 tahun dengan Ca ovarium residif on kemoterapi + Anemia + melena pro evaluasi + cancer
pain
P: Transfusi PRC sampai Hb > 10 g/dL
Observasi vital sign
Injeksi As. Traneksamat 3 x 500 mg
Injeksi Raniditine 3 x 1 amp
Paracetamol 3x500 mg
Sulfas Ferosus 2x1 tab
Terapi lain sesuai TS. Anestesi

Laboratorium tgl 15 Maret 2019

Hb : 4,7 g/dL Leu: 12.300 uL Hematokrit : 14 %

19 Maret 2019
S: badan lemah
O: KU : cukup Kesadaran : CM
TD : 80/50 mmHg N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit S : 36,5 ºC
CA (+/+), Sklera ikterik (-/-)
A: P1A1 40 tahun dengan Ca ovarium residif on kemoterapi + Anemia + melena pro evaluasi + cancer
pain
P: Transfusi PRC sampai Hb > 10 g/dL
Observasi vital sign

5
 Injeksi As. Traneksamat 3 x 500 mg
Injeksi Raniditine 3 x 1 amp
Paracetamol 3x500 mg
Sulfas Ferosus 2x1 tab
Terapi lain sesuai TS. anestesi

19 Maret 2019 (jam 10.40)

S : pasien dilaporkan tiba-tiba tidak sadar
O : KU : sakit berat Kesadaran : koma
RR : 22 x/menit S : 36,5 ºC
CA (+/+), Sklera ikterik (-/-)
A : P1A1 40 tahun dengan Ca ovarium residif on kemoterapi + anemia + melena pro evaluasi + cancer pain
+ penurunan kesadaran
P : O2 nasal kanul 4 lpm
Observasi vital sign
Injeksi As. Traneksamat 3 x 500 mg
Injeksi Raniditine 3 x 1 amp
Paracetamol 3x500 mg
Sulfas Ferosus 2x1 tab
Konseling keluarga mengenai keadaan pasien  edukasi DNR  keluarga setuju
Terapi lain sesuai TS. anestesi
T : 70/50mmHg N : tidak terukur R : 30x/mnt Sp.02 : 96%

Jam 10.40 T : 70/50mmHg N : tidak terukur R : 32x/mnt Sp.02 : 82 %

Jam 10.45 T : 70/50mmHg N : tidak terukur R : 36x/mnt Sp.02 : 90 %
Jam 10.50 T : 60/palpasi N : tidak terukur R : 30x/mnt Sp.02 : 83 %
Jam 10.55 T : 50/palpasi N : tidak terukur R : 30x/mnt Sp.02 : 80 %
Jam 11.00 T:- N:- R:- Sp.02 :-
Pasien DNR
Pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga, tenaga medis dan dokter
C.O.D : Multiple Organ Failure